Fra apati til handling gjennom testing og læring?epub.ekh.no/u/utviklinssenter_for_sykehjem/51998...i Molde, Nordlandet legesenter og Apotek 1. Det hadde ikke vært mulig uten tilskudd

Struktur for riktig legemiddelbruk i hjemmebasert omsorg, Kristiansund kommune

Fra apati til handling gjennom testing og læring?

2 Sluttrapport «Riktig legemiddelbruk»

Forsidefoto, prosjektgruppen: Bente Rånes, Inger-Lise Lervik, Elfrid Måløy, Marie Faksvåg og Hildegunn Flaten Frøseth. Foto: Idun Lervik

3

Forord

I Europa mister nærmere 200 000 mennesker livet hvert år på grunn av feil lege-

middelbruk. Feil legemiddelbruk er dermed en av de viktigste årsakene til alvorlige

hendelser i helsetjenestene. Foreløpig fins det lite statistikk fra primærhelse-

tjenestene, men tall fra innleggelser i sykehus viser at det er en feilmedisinering

på mellom åtte og tolv prosent, ifølge Verdens helseorganisasjon og det norske

pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender».

Riktig legemiddelbruk er et av innsatsområdene i det norske pasientsikkerhets-

programmet «I trygge hender». Hvert av innsatsområdene har en tiltakspakke for

å redusere feil og skader.

I juni 2015 utlyste Helsedirektoratet ved pasientsikkerhetsprogrammet opptak til

utdanningsprogrammet Scottish Quality and Safety Fellowship, hvor Norge årlig

er tilbudt tre plasser.

The Scottish Quality and Safety Fellowship aims to develop and strengthen

clinical leadership and improvement capability in NHS Scotland to support the

development and delivery of the Scottish Patient Safety Programme (SPSP) as well

as contribute to the development of a long-term quality improvement and patient

safety culture within NHS Scotland. NHS, Education for Scotland.

Invitasjonen gikk til helseforetak og kommuner ved landets utviklingssentre for

sykehjem og hjemmetjenester. Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal

fikk tildelt én av de tre plassene. Utviklingssenteret i Kristiansund, USH Møre og

Romsdal, har derfor i tett samarbeid med hjemmetjenesten i Kristiansund høsten

2015 og våren 2016 gjennomført prosjektsamarbeidet om riktig legemiddelbruk

for hjemmeboende i tråd med anbefalingene fra det norske pasientsikkerhets-

programmet. Prosjektet har vært gjennomført i nært samarbeid med Høgskolen

i Molde, Nordlandet legesenter og Apotek 1. Det hadde ikke vært mulig uten

tilskudd fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Helsedirektoratet.

USH Møre og Romsdal vil rette en stor takk til alle som har bidratt med kunnskap,

ressurser, tid og innsikt.

Utviklingssentrene for sykehjem og hjemme-tjenester har siden pasientsikkerhets-programmet startet som prosjekt (Pasientsikkerhetskamp-anjen 2011–2013), vært med som pådrivere i kommunehelsetjen-esten. Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal deltok som nasjonal pilot for riktig legemiddelbruk i syke-hjem i 2012, og hadde ansvar for sprednings-arbeidet i sykehjem mene i Møre og Romsdal i 2013. Utviklingssenter for hjemmetjen ester deltok likeledes i nasjonal pilot 2012 for riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene, og hadde ansvaret for å spre prosjektet i Møre og Romsdal 2013.

http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/data-and-statistics

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomr%C3%A5der/riktig-legemiddelbruk-i-hjemmetjenesten

http://www.nes.scot.nhs.uk/media/1901600/spsp_fellowship_web.pdf

http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/sluttrapport-for-pasientsikkerhetskampanjen-i-trygge-hender-24-7-2011-2013

http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/sluttrapport-for-pasientsikkerhetskampanjen-i-trygge-hender-24-7-2011-2013

https://ogbedreskalvibli.com/2012/06/13/pasientsikkerhetskampanjen/

https://ogbedreskalvibli.com/2013/10/17/siste-samling-i-laeringsnettverk-for-riktig-legemiddelbruk-i-sykehjem-i-more-og-romsdal/





Innhold

Forord 3

Bakgrunn for prosjektet 5

Organisering av arbeidet 6Evalueringsstudie 7

Metodikk og rammeverk 7

Modell for forbedring 7

Om prosessen 9Mål med arbeidet 9

Definisjoner, avklaringer og avgrensinger 9

Test av tiltakspakken 12

Læring og refleksjoner 16Utilstrekkelig dokumentasjon – et sikkerhetsproblem og en tidstyv 17

Organisering, involvering og ansvar 19

Studieturer 20

Videreføring 24

5

Bakgrunn for prosjektet

Flere sykepleiere i Kristiansund kommune har gjennomført videreutdan-

ningen «Trygg legemiddelhåndtering» ved Høgskolen i Molde, med studie-

sted Kristian sund, hvor høgskolelektor Elfrid Måløy er fagansvarlig. Studiet ble

utformet og startet opp i 2014 i samarbeid med Utviklingssenter for sykehjem

i Møre og Romsdal i forbindelse med samarbeidet om «Riktig legemiddelbruk

i sykehjem». Hovedtema for studiet er

• forbedringsarbeid

• pasientsikkerhet

• legemiddelbruk

Sykepleierne Marie Faksvåg og Hildegunn Flaten Frøseth fra hjemmebaserte

tjenester i Kristiansund kommune arbeidet med ulike problemstillinger mens

de var studenter på videreutdanningen «Trygg legemiddelhåndtering». De

jobbet blant annet med bruk og administrering av medisiner, og hadde ønske

om å videreføre det kliniske forbedringsarbeidet.

De valgte derfor prosjektet «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten i

Kristiansund» som fokusområde for Utviklingssenteret i Møre og Romsdal

da de skulle delta i utdanningen i forbedringsarbeid ved Scottish Quality and

Safety Fellowship i 2015–2016.

De avsluttet prosjektarbeidet med en presentasjon i bystyresalen, og en

posterpresentasjon i Glasgow juni 2016. Denne rapporten er en grundigere

beskrivelse av det som ble presentert på posteren, og er utformet i samarbeid

med forbedringsteamet.

Tittelen på posteren var «From apathy to action by testing and learning?» Vi

har valgt å bruke den norske oversettelsen «Fra apati til handling gjennom

testing og læring?». Tittelen setter ord på den erkjennelsen som ligger i det

arbeidet som er gjort: at implementering ikke lar seg gjøre uten at vi prøver

ut anbefalte tiltak i vår egen organisasjon. Og selv om tiltakene ble grundig

testet, og vi fikk stort læringsutbytte gjennom å se hva som skal til for å

lykkes, så starter den egentlige implementeringen først nå når prosjektet er

gjennomført. Dette beskriver vi i avsnittet Videreføring.

http://www.himolde.no/studier/Trygglegemiddelhndtering/Sider/side.aspx


Organisering av arbeidet

Prosjektet er forankret lokalt hos enhetsleder Gro Sundet, som har støttet

arbeidet gjennom å legge til rette for det i egen organisasjon.

Forbedringsteamet har vært sammensatt av:

Inger-Lise Lervik Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal

Prosjektleder og deltaker i Scottish Fellowship for patient safety

Marie Faksvåg Sykepleier, hjemmebaserte tjenester i Kristiansund

Videreutdanning i trygg legemiddel-håndtering 2014–2015

Hildegunn Flaten Frøseth Spesialsykepleier og boleder ved Ro-ligheten omsorgsbolig og deltaker i demensteamet i Kristiansund

Videreutdanning i trygg legemiddel-håndtering 2014–2015

Bente Rånes Klinisk sykepleier, hjemmebaserte tje-nester i Kristiansund kommune

Ansvarlig for hjemmebesøk, forberedelser og oppfølging etter legemiddelgjennomgang

Elfrid Måløy Høgskolelektor ved Høgskolen i Molde Fagansvarlig for studiet «Trygg legemiddelhåndtering»

Forbedringsteamet startet forberedelsene høsten 2015, og har hatt jevnlige møter i prosjektperioden, dvs. månedlig eller oftere fram til juni 2016. Arbeids-gruppen har møttes ukentlig (Marie Faksvåg, Hildegunn Flaten Frøseth og Bente Rånes). Foto: Idun Lervik

7

EvalueringsstudieI prosjektet har Trude Eines og Elfrid Måløy ved Høgskolen i Molde gjennom-

ført fokusgruppeintervju blant legene ved Nordlandet legesenter og syke-

pleiere ved hjemmebasert omsorg. Rapporten som enda ikke er publisert, tar

blant annet for seg erfaringer i forbindelse med legemiddelgjennomgangene,

det tverrfaglig samarbeidet, ansvar, roller og informasjonsutveksling.

Metodikk og rammeverkProsjektet har vært tilknyttet Inger-Lise Lervik, Utviklingssenter for sykehjem

i Møre og Romsdal, sitt samtidige utdanningsløp i The Scottish Quality and

Safety Fellowship. Metoder og verktøy som er anbefalt der, har vært Modell

for forbedring og selve rammeverket for forbedringsprosjektet.

Model for improvement er utviklet ved Institute for Healthcare Improvement

(IHI). Det norske pasientsikkerhetsprogrammet og strategidokumentet for

utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) anbefaler at denne

modellen benyttes i forbedringsarbeid.

Modell for forbedringModell for forbedring er utviklet av Associates in Process Improvement og er

et enkelt hjelpemiddel for å komme i gang med forbedringsarbeid.

Modellen bygger på tre sentrale

spørsmål:

1. Hva prøver vi å oppnå?

2. Hvordan vet vi at en endring

er en forbedring?

3. Hvilke endringer kan vi gjøre

som skaper forbedring?

PDSA brukes for å teste om endringer har den ønskede effekten. PDSA står for

Plan: planlegge, Do: utføre, Study: evaluere, Act: følge opp.

PDSA-modellen er egnet til såkalt småskalatesting.

MODEL FOR IMPROVEMENT

ACT

STUDY

PLAN

DO

What are we trying to accomplish?

How will we know that a change is an improvement?

What change can we make that will result in improvement?

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/aktuelt/nyheter/l%C3%A6r-om-forbedring-i-skottland

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/aktuelt/nyheter/l%C3%A6r-om-forbedring-i-skottland

http://www.ihi.org/resources/Pages/HowtoImprove/default.aspx

http://www.apiweb.org/


Denne modellen blir benyttet i stor utstrekning internasjonalt, som i Scot-

tish Fellowship-programmet og i det norske pasientsikkerhetsprogrammet.

Modellen har derfor vært et rammeverk for arbeidet til forbedringsteamet.

PDSA står for Plan–Do–Study–Act, og er et verktøy for å teste ut i liten skala

om en endring fører til en forbedring. Det kan gjerne være avgrenset til ett

tiltak for én pasient.

I dette prosjektet er småskalatestingen (PDSA) i hovedsak brukt i planleg-

gingen og utføringen av hjemmebesøk hos de pasientene som ble valgt til å

delta i prosjektet, og i utprøvingen av ulike verktøy og skjema (www.ihi.org).

Driverdiagram

Et annet viktig hjelpemiddel i prosessen har vært driverdiagram. Et driver-

diagram er en metode som hjelper oss til å identifisere viktige områder vi

må fokusere på – såkalte primærdrivere – for å nå det overordnede målet

med forbedringsarbeidet. Spesifikke oppgaver som må løses for hvert

fokus område, kalles gjerne for sekundærdrivere. Diagrammet er derfor en

handlingsplan som synliggjør hvilke virkemidler som skal iverksettes av hvem

– og når (IHI.org). Om de foreslåtte virkemidlene har effekt eller ikke, avgjøres

ved småskalatesting – PDSA. Forbedringsteamet har brukt driverdiagram som

prosessverktøy.

http://www.ihi.org/

http://www.ihi.org/

9

Om prosessen

Forbedringsteamet brukte flere uker på å planlegge hvordan selve utviklings-

arbeidet skulle gjennomføres. Teamet ble raskt enige om å teste tiltakspakken

for riktig legemiddelbruk i hjemmebasert omsorg på et utvalg av pasientene.

Likevel var det mye som måtte avklares. Dette planleggingsarbeidet var helt

nødvendig for at vi skulle enes om hva som skulle gjøres, hvem som skulle

involveres og hvilke avgrensinger som var nødvendig for at vi skulle treffe den

valgte målgruppen på en best mulig måte.

Mål med arbeidetI «Model for improvement» vektlegges det å være tydelig på hva man ønsker

å oppnå med forbedringsarbeidet. Like viktig er det å definere en tidsramme

for når arbeidet skal gjennomføres. Forbedringsteamet kom fram til følgende

målsetting for prosjektet:

«Å skape en struktur for sikker og riktig legemiddelbruk for hjemme

tjenestene i Kristiansund kommune ved å teste anbefalt tiltakspakke,

veileder og verktøy på 15 risikopasienter innen mai 2016.»

Men hva betyr egentlig dette i praksis? Det var helt nødvendig å skape en

felles forståelse for hva vi skulle oppnå, gjennom å definere begrep og ved å

avgrense og avklare arbeidet.

Definisjoner, avklaringer og avgrensingerSikker og riktig legemiddelbruk. Hva er det?

Også andre har tatt opp og problematisert hva som er «sikkert og riktig», som

i denne artikkelen fra Farmatid, hvor Klinisk farmasøyt Hilde Frøyland stiller

spørsmål om hvem som har definisjonsmakten:

http://www.farmatid.no/artikler/riktig-legemiddelbruk-hva


«Mange aktører har sin egen subjektive forståelse av hva ‘riktig legemiddel-

bruk’ er. Legemiddelbrukeren, helsepersonell, legemiddelindustrien, under-

visningsinstansene, pasientorganisasjoner, forskningen og myndigheter

har alle sine oppfatninger av ‘riktig legemiddelbruk’. Alle disse aktørene kan

sammen si noe om hva ‘riktig legemiddelbruk’ er. Aktørene utgjør viktige deler

i forhold til helheten og helheten kan kun forstås ved å forstå enkeltdelene.»

Artikkelforfatteren anbefaler at begrepet «forståelig legemiddelbruk» erstatter

det normative «riktig legemiddelbruk». Forbedringsteamet sin forståelse har

vært at «riktig legemiddelbruk» handler om å ta de medisinene det er behov

for, i riktige doser.

Tiltakspakkens anbefalinger for riktig legemiddelbruk er:

• samstemming av legemiddellistene

• strukturert, tverrfaglig legemiddelgjennomgang (LMG)

• etablering av struktur for legemiddelgjennomgang i pasientjournalen

• plan for å følge opp og evaluere legemiddelbruken

Risikopasienter

Hva er en «risikopasient»? I denne sammenhengen ble vi enige om å se på

polyfarmasi med eller uten kombinasjon av risikomedisiner som indikator for

hvilke pasienter som skulle inkluderes i prosjektet. I en artikkel i Tidsskrift for

norsk legeforening fra 2014 skriver spesialist i allmennmedisin Sture Rognstad

at det ikke fins noen entydig definisjon på polyfarmasi. Begrepet kan kun

forstås som en indikasjon på at pasienten bruker mange ulike medikamenter.

Det trenger i seg selv ikke å være et problem så lenge behandlingen er riktig.

Problemet oppstår når det brukes flere medikamenter – feil medikamenter?

– og større doser enn det som er nødvendig. Han skriver videre at risikoen for

feil likevel er stigende med antall medisiner (1).

Risikomedisiner

Høyrisikomedisiner beskrives ofte som medikamenter med smalt terapeut-

isk område. Med det menes at det er liten differanse mellom dosen som gir

effekt, og dosen som gir overdosering. Doseringen av slike medisiner blir

gjerne monitorert med kontroll ved blodprøver, eksempelvis warfarin, digoxin,

litium og enkelte typer antiepileptika (2). I dette prosjektet ble risikomedisiner

avgrenset til å gjelde de medikamentene som er nevnt over. Andre medika-

menter som vurderes som risikomedisiner, er ikke tatt med, som for eksempel

NSAiD, insulin og narkotiske stoffer.

Baseline

I det innledende arbeidet ble det gjort en stor innsats med å avdekke nå-

situasjonen blant hjemmeboende pasienter. Dette arbeidet ble i all hoved-

sak utført av Marie Faksvåg, som er journalansvarlig for hjemmetjenestene i

Kristiansund. Av de ca. 600 pasientene som har vedtak om hjemmebaserte

tjenester i Kristiansund kommune, får over halvparten hjelp til å administrere

medisinene.

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomr%C3%A5der/samstemming-av-legemiddellister

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomr%C3%A5der/_attachment/2463?_download=true&_ts=144e466b57b

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomr%C3%A5der/_attachment/2504?_download=true&_ts=14fd13edaab

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomr%C3%A5der/_attachment/2504?_download=true&_ts=14fd13edaab

http://tidsskriftet.no/2014/05/leder/mange-legemidler-til-eldre-det-er-fali-det

http://tidsskriftet.no/2014/05/leder/mange-legemidler-til-eldre-det-er-fali-det

11

Oversikten over medisinbruken hos alle de

350 pasientene som ble undersøkt, viser

at 80 prosent tar fem eller flere medisiner

(polyfarmasi), og at 60 prosent bruker ti

eller flere medikamenter.

Det manglet indikasjon i pasientjournalen

for 70 prosent av pasientene. Indikasjon-

ene skal fortelle helsepersonell hvorfor

pasienten skal ha medikamentet, og er en

av anbefalingene i tiltakspakken i pasient-

sikkerhetsprogrammet.

En av tre pasienter bruker høyrisikomedi-

siner, som i dette prosjektet ble avgrenset

til å gjelde warfarin, dogoxin og enkelte

typer antiepileptika.

Utvalg

28 fastleger er fordelt på syv ulike lege-

senter i Kristiansund kommune. Forbe-

dringsteamet bestemte at det var mest

hensiktsmessig å forholde seg til ett

legesenter i testperioden. Nordlandet

legesenter ble forespurt og takket ja.

Utvalget av pasienter ble avgrenset til én

rode (avdeling) med totalt 100 pasienter.

Ved å matche pasienter med polyfarm-

asi/risikomedisiner opp mot Nordlandet

legesenter, ble 15 pasienter valgt ut i

samarbeid med fastlegene.

Alle pasientene som ble forespurt,

samtykket i å være med på teste ut

tiltakspakken.

– Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene

Fra apati til handling ved testing og læring?

Resultater Viktig lærdom; good, bad and ugly

Teamet og partnere Viktigste kilder

Neste stegKonklusjon

HvaI Europa mister nærmere 200 000 mennesker livet på grunn av feil legemiddelbruk. Dette er dermed en av de viktigste årsakene til uheldige hendelser i helsetjenestene. Riktig legemiddelbruk er et av innsatsområdene i det norske pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender». Men hva skal til for å lykkes med implementering av tiltakspakken?

Hvem600 personer mottar hjemmebaserte tjenester i Kristiansund kommune, 350 av disse har vedtak om hjelp til medisinering. Hjemmetjenesten samarbeider med til sammen 28 fastleger fordelt på 7 legesentre. I dette prosjektet har vi valgt å samarbeide med Nordlandet legesenter.

I samarbeid med fastlegene ble det valgt ut 15 pasienter fra en geografi sk enhet som testgruppe. Alle samtykket i å delta. Vi kjøpte farmasitjenester fra Apotek 1 i dette prosjektet.

HvordanTiltakspakken for riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten inneholder blant annet dette: • Samstemming av legemidler• Strukturert tverrfaglig legemiddelgjennomgang• Etablere struktur for legemiddelgjennomgang i pasientjournal• Lage plan for oppfølging og evaluering av legemiddelbruk

Kontaktinformasjon, IngerLise Lervik (USH): inger[email protected]

FORFATTEREInger-Lise Lervik — Utviklingssenter for Sykehjem i Møre og RomsdalMarie Faksvåg, Bente Rånes og Hildegunn Flaten Frøseth – Kristiansund kommuneElfrid Måløy, Trude Eines og Linda Nygård – Høgskolen i Molde

MålÅ skape en struktur for sikker og riktig legemiddelbruk for hjemmetjenestene i Kristian-sund kommune ved å teste anbefalte tiltakspakke, veileder og verktøy på risikopasienter innen mai 2016.

TESTGRUPPEN

(15) Pasienter som ble valgt ut i samarbeid med fastlegene.

(600) Pasienter som mottar hjemmebaserte tjenester i Kristiansund kommune.

ALLE PASIENTER

BASELINE

(350) Pasienter som mottar hjelp til medisinering.

BASELINE, RESULTATEROVERSIKT TESTGRUPPE, RESULTATER

tar 5 eller fl ere medisiner

• «Hva er viktig for deg?»- samtale ved hjemmebesøk ble verdsatt både av pasient og sykepleier• Samarbeid mellom fagprofesjonene ble fremhevet av alle involverte• Modell for kvalitetsforbedring engasjerte teamet, og forbedringsarbeidet involverte ansatte• Å erfare resultater fra målinger virket som drivstoff for engasjement

• Veileder for riktig legemiddelbruk bør revideres• Virkelig forankring både hos ansatte og ledelse krever mer enn samtykke og velvilje• Implementering uten testing er ikke gjennomførbart• Behovet for organisatoriske tilpasninger og endringer er undervurdert

• Mangelfull tilgang på personalressurser • Uhensiktsmessig organisering av tjenestene• Mangelfull og utilstrekkelig dokumentasjon

80%

tar 10 eller fl ere medisiner

60%

av medisinene er ikke påført indikasjon i pasientjournal

70%

av medisinene i bruk ble endret i forbindelse med LMG

45%

av polyfarmasipasientene tar i tillegg høyrisikomedisiner*

*høyrisikomedisiner er medikamen-ter som kan føre til alvorlig skade når de brukes på en feil måte

33%

Prosessen

Involvere systemansvarlig – og utvikler i problematikken. Be om løsning. Styrke forankring hos ansatte.

Uhensiktsmessig struktur for dokumentasjon fører til at oppgaver ikke blir fulgt opp. Viktige opplysninger blir ikke synliggjort.

Dokumentasjon. Liste over medisiner i bruk til farmasøyt. Avtale legemiddelgjennomgang.

STEG 3OPPFØLGING

Utarbeide strategi for å øke oppmerksomheten og styrke kulturen for pasientsikkerhet

Klinisk sykepleier har ikke alle nødvendige opplysninger på grunn av at oppgaver ikke er fulgt opp. For eksempel at blodtrykk ikke er kontrollert.

Fastlege, farmasøyt og klinisk sykepleier

STEG 4:TVERRFAGLIG LEGEMIDDELGJENNOMGANG

Involvere systemansvarlig – og utvikler i problematikken. Be om løsning.

Har ikke vært mulig å etablere god struktur for oppfølging i pasientjournal. Systemet er ikke tilrettelagt for dagens behov.

Klinisk sykepleier følger opp ny medisinfor-skriving med nye observasjoner og målinger.

STEG 5OPPFØLGING

Utforme standard for god dokumentasjon, teste og implementere.

Utilstrekkelig dokumentasjon, vanskelig å innhente nødvendig dokumentasjon om pasienten.

Få kunnskap om veileder, og få innsikt i pasienten.

STEG 1FORBEREDELSE

Ny organisering, økt involvering av ressurspersoner.

(STEG 0) PLANLEGGING

Ressurser og forankring. Testing utsatt grunnet mangel på fagpersoner. Umulig å få gjennomført arbeidet uten frikjøp med prosjektmidler.

Hvem, hvordan, når

Flaskehalser/utfordringer

Mulige løsninger

Defi nere hva som virkelig er nødvendig. Slå sammen sjekklister. Teste og implementere.

Tidkrevende. Noen pasienter blir slitne fordi det er for mye som skal gjennomføres. Behov for fl ere hjemmebesøk.

Samtale, observasjon, sjekklister og tester

STEG 2HJEMMEBESØK

En tverrfaglig legemiddel-gjennomgang er et viktig steg for å oppnå riktig legemiddel-bruk. Det er mye arbeid som må gjøres både i forkant og etter dette steget i prosessen. (Lappen i sirkelen viser steget for legemiddelgjennomgangen.)

(27%) nye medisiner

(40%) doseendringer

(33%) seponerte medisiner

169 endringer(alle pasientene i testgruppen)

Manglende indikasjoner før og etter LMG

54%Før

Etter16%

Gjennomsnittlig antall medikamenter før og etter LMG

Benchmarking: For-bedringsteamet vil be-søke primærhelsetjenester andre steder i Norge for å lære av de som har lyktes der vi har feilet.

Er vi klar til å gå fra apati til handling? Nei, ikke enda – men vi vet mye mer om hva som skal til for å lykkes.

Støtte og involvering: Dialog med ledelsen om hvordan vi kan gå videre med funnene.

Burning platform: Behov for snarlig forbedring av dokumentasjon, både kva-litet og struktur. Oppstart så snart nødvendig støtte er etablert.

• Litteratur og forelesninger fra Scottish fellowship cohort 8

• Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» (www.pasientsikkerhetsprogrammet.no)

• Institute for health care improvement (www.ihi.org)

• Helsetilsynet (www.helstilsynet.no)

Prosjektet er fi nansiert med støtte fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal

En spesiell takk til våre samarbeidspartnere; Apotek 1 Kristiansund og Nordlandet Legesenter Kristiansund

Rapportering og forskning: Forbedringsteamet vil publisere en rapport. Innlede samarbeid med Høgskolen i Molde om å implementere funnene i et forskningsprosjekt.

12Før Etter

12

Involvering av pasient ved hjem-mebesøk. Samt-lige pasienter har verdsatt å bli tatt med i prosessen.

Forbedringsteamet fra venstre: Bente Rånes, Inger- Lise Lervik, Elfrid Måløy, Marie Faksvåg og Hildegunn F. Frøseth.

Farmasøyt Merete Sjåvik fra Apotek 1 i bystyresalen og presenterer sine funn.

Fastleger og le-gesekretærer ved Nordlandet me-disinske senter. Fastlegene sier de setter pris på det tverrprofesjon-elle samarbeidet i prosjektperioden.

Endringer per pasient

(Endring i medisiner) Seponert Nye

(Doseendring) LavereHøyere Tidsp.

Total antall endringer

Total ant. endringer hos alle 15 pas.

1

1

2

1

1

2

1

1

4

1

1

1

0

0

1

1

2

1

1

1

1

1

1

3

1

4

2 4

1 2

2 4

1

1

1 1

1

4 2

1

1

1

4 1

4

2

7

8

5

6

3

5

4

2

10

3

1

3

6

169

(69)

(67)

(79)

(81)

(90)

(84)

(93)

(93)

(94)

(85)

(80)

(91)

(83)

(85)

Alder & kjønn

Lunsjmøtene ved Nordlandet legesenter. Møtene med mellom prosjektgruppen og legesenteret har bidratt til økt forståelse om hva som kan forbedres, og hva skal til for å lykkes med riktigere legemiddelbruk i hjemmet. Foto: USH Møre og Romsdal


Bente Rånes på hjemme-besøk hos en av pasientene i testgruppen. Møte med pasienten har vært selve grunnpilaren i arbeidet med riktig legemiddelbruk. Når det har vært ønsket og hensiktsmessig har også pårørende deltatt på møt-ene. Hjemmebesøket skal utvikles videre som tiltak for økt pasientsikkerhet og medvirkning. Foto: Bente Rånes

Test av tiltakspakkenI dette avsnittet beskriver vi den trinnvise prosessen med å prøve ut tiltaks-

pakken. Testingen foregikk på stort sett samme måten for alle de 15 utvalgte

pasientene, men med enkelte nødvendige justeringer underveis.

Hensikten var som tidligere nevnt å lære hva som skal til for å lykkes i over-

gangen fra test til implementering.

Forberedelse

Før hvert hjemmebesøk ble de nødvendige forberedelsene gjort, som å inn-

hente samtykke til å delta og dermed også til å gjøre de undersøkelsene og

observasjonene som kartleggingen omfattet.

Med unntak av én pasient ved Roligheten bofellesskap hørte alle pasien-

tene hjemme i rode 4. Boleder Hildegunn Flaten Frøseth tok ansvaret for å

gjennomføre den aller første testen av tiltakspakken på en av beboerne ved

bo fellesskapet. De øvrige 14 testene ble koordinert av sykepleier Bente Rånes,

som også gjorde alle hjemmebesøkene.

Før oppstart ble det gjort avtale med pasient og pårørende, og før hjemme-

besøkene fikk vi oversikt over alle relevante og tilgjengelige opplysninger.

Sykepleieren kontaktet fastlegen for å vite om han eller hun ønsket å rekvir-

ere flere prøver og undersøkelser enn de som er anbefalt i sjekklisten. Dette

kunne være ekstra blodprøver, blodtrykkskontroller og lignende.

Hjemmebesøk

Det ble avsatt cirka én time til hvert hjemmebesøk. Selve hjemmebesøket har

vist seg å være av svært stor verdi for å få informasjon og innsikt i pasientens

situasjon og tilstand.

13

Under hjemmebesøket benyttet sykepleieren en sjekkliste for legemiddel-

gjennomgang og andre verktøy for kartlegging.

Ett av sjekkpunktene i tiltakspakken er å jamføre og samstemme pasientens

legemiddelliste med listen til hjemmesykepleien. I tillegg ble pasienten spurt

om han eller hun faktisk tar de medisinene som er forskrevet, og om pasi-

enten brukte andre medikamenter som ikke var oppført. Disse opplysningene

sammenfattes gjerne som legemidler i bruk.

I tillegg til å samtale med pasienten om legemidler tok sykepleieren også

prøver som fastlegen rekvirerte og som var anbefalt i sjekklisten.

Oppfølging

Etter hjemmebesøket har sykepleieren oppdatert pasientjournalen med funn,

ført opp i arbeidslister hvordan pasienten videre skal følges opp, sendt liste

over legemidler i bruk (LIB) til farmasøyt, og avtalt tid for tverrfaglig, strukt-

urert legemiddelgjennomgang (LMG).

Farmasøyt Merete Sjåvik ved Apotek 1 i Kristiansund har deretter gått gjennom

de aktuelle legemidlene for å avdekke om det er risiko for legemiddelrelaterte

problemer (LRP).

Med et legemiddelrelatert problem menes «en hendelse eller et forhold som

skjer i forbindelse med legemiddelbehandling og som reelt eller potensielt

interfererer med ønsket helseeffekt». Med potensielt problem menes forhold

som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller død dersom man unn-

later å følge opp, mens et reelt problem allerede manifesterer seg med tegn

og symptomer.

Legemiddelboka, 2016

Merete Sjåvik, farmasøyt ved Apotek 1. Foto: Privat

http://legemiddelhandboka.no/Generelle/311096


Tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang

Både sykepleier og farmasøyt har deltatt på legemiddelgjennomgangen.

En legemiddelgjennomgang er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitets-

sikre den enkelte pasients legemiddelbruk, for å ivareta effekt og sikkerhet.

Selve legemiddelgjennomgangen kan gjøres av behandlende lege alene,

eller i tverrfaglige team der behandlende lege er en del av teamet. Legen er

ansvarlig for den endelige beslutning om videre legemiddelbehandling for

pasienten. Legemiddelgjennomganger skal baseres på en samstemt lege-

middelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger,

Pasientsikkerhetsprogrammet.no

I prosjektperioden har legemiddelbruken vært gått gjennom ved at ansvarlig

sykepleier Bente Rånes og farmasøyt Merete Sjåvik har møtt fastlegen til avtalt

tid ved Nordlandet legesenter. To eller flere LMG har blitt utført på samme

møte. Pasientene har ikke deltatt, men blir innkalt til legetime i etterkant

dersom fastlegen mener det er behov.

Sykepleieren har tatt med oppdatert informasjon om pasientens situasjon

og resultater av undersøkelser som ikke har gått direkte til fastlegen ved

elektron isk meldingsutveksling.

Farmasøyten har tatt med oversikt over potensielle legemiddelrelaterte problemer.

I dette tverrfaglige møtet har alle legemidlene blitt vurdert med utgangspunkt

i all tilgjengelig informasjon.

Fastlegen har i dette møtet stort sett avgjort hvilke endringer som er hen-

siktsmessige for at pasienten skal få en mer riktig legemiddelbruk, og hvordan

hjemmetjenestene skal følge opp og observere pasienten videre.

Oppfølging etter legemiddelgjennomgang

Sykepleieren følger opp legemiddelgjennomgangen ved å informere pasient-

ene og de pårørende om medisinendringer og hvilke virkninger og bivirknin-

ger de skal være oppmerksomme på. Pasientene får dessuten en oppdatert

liste over de forordnede legemidlene. Videre dokumenterer sykepleieren

dette i pasientjournalen, og rekvirerer oppfølgende prøver og undersøkelser

som hjemmetjenestene skal utføre.

Resultater etter legemiddelgjennomgang

350 av totalt 600 pasienter i hjemmebaserte tjenester får legemiddelrelatert

bistand. 80 prosent av disse pasientene tar fem eller flere medisiner, og 60

prosent tar ti eller flere medisiner.

70 prosent av medisinene i bruk var ikke påført indikasjoner. 33 prosent av

pasientene brukte én eller flere typer risikomedisiner.

Farmasøyten avdekket legemiddelrelaterte problemer på omtrent halvparten

av medisinene hos samtlige pasienter, og legemiddelgjennomgangene førte

til store endringer på medisinlistene.

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/465/Veileder-legemiddelgjennomgang-IS-1998.pdf

15

Testgruppen brukte i gjennomsnitt 12 ulike medika-

menter før legemiddelgjennomgang. Prosjektgruppen

er noe overrasket over at antall legemidler i bruk var

like høyt etter LMG. Hele 45 % av legemidlene for hver

enkelt pasient ble endret. Endringene omfatter sepon-

eringer, nye forordninger og endring av doser.

Resultatet er dermed ikke redusert- men riktigere lege-

middelbruk.

Indikasjoner ble stort sett påført alle medisinene i for-

bindelse med legemiddelgjennomgangen, men disse

endringene er ikke med i statistikken. Tiltakspakken

anbefaler at indikasjoner bak forordning påføres for å få

bedre muligheter for oppfølging av effekt.

– Appropriate medicine use in home care service

From apathy to action by testing and learning?

What

How

Who

Results Key learning points; good, bad and ugly

The team and partners Main sources

Next stepsConclusion

Nearly 200,000 people die each year in Europe because of inadequate drug use. Medication errors are one of the most common causes for adverse events in health care, and appropriate medication in home care is a target area in the Norwegian pati-ent safety program “In safe hands”. But what does it take to successfully implement the bundle og interventions?

600 patients receive public health care ser-vices in their homes in the municipality of Kristiansund. 350 of them get help with their medication. Home health care services (HHCS) cooperate with 28 GPs in 7 diff erent medical centers. In this project we chose to partner with the GPs at Nordlandet medical center.

In cooperation with the GPs we selected 15 patients from one geographical unit as a test group. All of them consented to participate.

We decided to use a pharmacist to run computer check lists of medication in use (MIU) and to participate in the interdisci-plinary drug reviews. We purchased pharma-cist services from Apotek 1 during the project.

The bundle of interventions for appropriate medicine use in home care is (short version):• Medication reconciliation (patient, GP and home care services.)• Structured interdisciplinary drug review.• Defi ne requirements for healthcare documentation.• Follow up and evaluate the medication management care plan

Contact information, IngerLise Lervik (USH): inger[email protected]

AUTHORSInger-Lise Lervik — Centre for developement of primary care (USH) in Møre og Romsdal County

AimTo design a pathway for safe and appropriate medicine use in home care service in Kristian sund municipality by testing recommended guide-lines and tools on high risk pa-tients by May 2016

PATIENT GROUP

(15) patients that were picked in coop erations with their GPs to be the test group.

(600) Patients that recieve public health care services in the home in the municipality of Kristiansund

ALL PATIENTS

BASELINE

(350) Patients that receive help with their medicines

BASELINE RESULTSOVERVIEW PATIENT GROUP RESULTS

takes 5 or more medicines

• “What matters to you” - conversation in home visits. Both patients and staff have treasured this new approach to cooperation

• Cooperation with GPs and pharmacist. Highly appreciated by all professionals, and a wish to continue.

• QI-work make work more meaningful to team members and involved staff .

• To see results on measurements creates fuel for engagement.

• The guideline and bundle for interventions must be revised.

• Management support can make or break a QI-project.

• Implementation of guidelines before testing is unmanageable.

• Need for organizational adaptations and changes are underestimated.

• It’s impossible to eat an elephant in one bite. We have to dice it up or we get choked up.

• Lacking support and resources

• Unsuitable organization

• Inadequate documentation

80%


60%

of MIU lack indications

70%

Average change in MIU after DR

45%

patients take high alert medication*

*High alert medication is a medi-cation that bears a heightened risk of causing signifi cant patient harm when used in error.

33%

Discovery process

Involve system provider and system manager in the problem. Request for solutions.

Inadequate structure for documentation leads to remaining tasks not followed up.Task to be done not visible.

Documentation. List of medication in use to pharmacist. Schedule time for drug review.

STEP 3FOLLOW UP

Patient safety culture and competence. Need strategy to raise awareness.

Clinical nurse haven’t got all necessary information due to insuffi cient follow up by staff , such as BP not tested.

GP, clinical nurse and pharmacist. Patient called in later if needed.

STEP 4:INTERDISCIPLINARY DRUG REVIEW


Haven’t been able to establish an eff ective structure. System not adaptable.

Clinical nurse follows up new prescription: observations and measurements.

STEP 5FOLLOW UP

Design and agree on standard for good documentation practice. Test and implement.

Inadequate documetation. Hard to get suffi cient information about the patient.

Get to know the patient. Go through guidelines.

STEP 1PREPARATION

Gain support from management by increased involvement.

(STEP 0) PLANNING

Resources and support. Testing delayed due to low staffi ng. Nurses in the QI-team partly paid by project fundings to get the work done.

Who, how and when?

Bottlenecks/challenges

Suggestions for changes

Defi ne what’s needed. Merge forms. Run new tests and implement.

Time consuming.Patients exhausted, too much to go through. Need for further home visits.

Conversation, observation, checks lists and tests.

STEP 2HOME VISIT

An interdisciplinary drug review is important for appropriate medication use. It’s a lot of work to be done both before and after this step in the process. (The circeled note on the photo is the interdisciplinary drug review-step in the process.)

(27%) new drugs

(40%) change in dosage

(33%) discontinued

Total 169changes

(all 15 patients in group

Lack of indi-cations of MIU prior and after DR

54%Prior

After16%

Average number of MIU prior and after DR

Benchmarking: The QI-team members will visit pri-mary care services in other parts of Norway that have succeeded to do what we aim for.

Are we ready to move from apathy to action? Not yet, but at least we know where to go.

Support and involvement: Dialogue with management on how to proceed .

QI-work “burning plat-form”: Planning to start improvement work on doc umentation as soon as possible when suffi cient support is given

• Study guidelines and lectures from SPSP cohort 8

• Patient safety program “In safe hands”, Norway www.pasientsikkerhetsprogrammet.no

• Institute for health care improvement www.ihi.org

• The Norwegian board of health supervision

The project is funded by Møre og Romsdal County

Report and research: QI-team will publish a re-port. Molde University Col-lege will implement the fi n-dings in a research project.

12Prior After

12

Patient involve-ment home visit. The patients have appreciated being involved in the process.

The QI-team, from left: Bente Rånes, Inger- Lise Lervik, Elfrid Måløy, Marie Faksvåg and Hildegunn F. Frøseth.

Pharmacist Merete Sjåvik from Apotek 1 in the City hall pre-senting fi ndings.

GPs and staff at Nordlandet medical center.The GPs are pleased by the strengthened cooperation during the project.

Changes per person

(Medication change) Discontinued Added

(Dosage) HigherLower Time

Total of changes

Total changes all 15 patients

1

1

2

1

1

2

1

1

4

1

1

1

0

0

1

1

2

1

1

1

1

1

1

3

1

4

2 4

1 2

2 4

1

1

1 1

1

4 2

1

1

1

4 1

4

2

7

8

5

6

3

5

4

2

10

3

1

3

6

169

(69)

(67)

(79)

(81)

(90)

(84)

(93)

(93)

(94)

(85)

(80)

(91)

(83)

(85)

Age & gender



What

How

Who












PATIENT GROUP



ALL PATIENTS

BASELINE
















80%


60%


70%


45%



33%

Discovery process




STEP 3FOLLOW UP








STEP 5FOLLOW UP




STEP 1PREPARATION


(STEP 0) PLANNING


Who, how and when?






STEP 2HOME VISIT


(27%) new drugs


(33%) discontinued

Total 69changes



54%Prior

After16%












12Prior After

12





Changes per person



Total of changes


1

1

2

1

1

2

1

1

4

1

1

1

0

0

1

1

2

1

1

1

1

1

1

3

1

4

2 4

1 2

2 4

1

1

1 1

1

4 2

1

1

1

4 1

4

2

7

8

5

6

3

5

4

2

10

3

1

3

6

69

(69)

(67)

(79)

(81)

(90)

(84)

(93)

(93)

(94)

(85)

(80)

(91)

(83)

(85)

Age & gender

Over: Utdrag fra poster, engelsk versjon.


http://www.ihi.org/


Læring og refleksjoner

Konklusjonen etter å ha gjennomført 15 tester av tiltakspakken er at det

ikke ville ha vært mulig å implementere tiltakspakken uten denne grundige

testingen i prosjektet. I tillegg er det behov for å gjøre flere justeringer og

tilrettelegginger i implementeringsfasen 2016–2017 med bakgrunn i disse

erfaringene.

Arbeidsmøte, fra venstre: Hildegunn Flaten Frøseth, Marie Faksvåg, Elfrid Måløy og Bente Rånes. Foto: Idun Lervik

17

Prosesskartet var til stor hjelp for oss for å forstå hendelsesforløp, ansvar,

muligheter og ikke minst hindringer. Mulighetene ligger nettopp i å forbedre

de faktorene som ble visualisert på de rosa lappene i prosessen – flaske-

halsene.

Utilstrekkelig dokumentasjon – et sikkerhetsproblem og en tidstyvMangelfull eller uegnet struktur for dokumentasjon i pasientjournalene har

vært en av de største hindringene for å skaffe til veie tilstrekkelig og god

pasientinformasjon.

Kristiansund kommune dokumenterer i Profil, og fagstrukturen i den elektron-

iske pasientjournalen er bygget opp med IPLOS-registeret* som mal.

*IPLOS-registeret inneholder data fra kommunene om personer som har

søkt, mottar eller har mottatt helse- og omsorgstjenester. Formålet er å gi

grunnlag for forskning, kvalitetssikring, planlegging og styring av helse- og

omsorgstjenesten. Helsedirektoratet, 2016.

Forbedringsteamet mener at strukturen for pasientjournalene i Kristiansund

kommune ikke er egnet som et profesjonelt fagsystem. Dokumentasjonen

oppleves uoversiktlig, ulogisk og usystematisk. Noe av dette kan kanskje til-

skrives kompetanse om dokumentasjon, og til dels tilrettelegging på arbeids-

plassen – for eksempel at det ikke er avsatt nok tid. Hovedkonklusjonen er

likevel at det må legges om til en struktur som alle som bruker systemet til

daglig, intuitivt forstår.

I tillegg har prosjektgruppen erfart at det har vært vanskelig, om ikke umulig, å

få lagt til nødvendige tilpasninger, endringer og skjema i Profil.

Dette prosesskartet ble ut-arbeidet på et evaluerings-møte etter at tiltakspakken for trygg legemiddelbruk i hjemmet var testet på alle de femten pasientene. I kol-onne nummer 6, rad 2 står det LMG på en post-it-lapp. Denne lappen representerer altså selve legemiddelgjen-nomgangen. Foto: USH Møre og Romsdal.

https://helsedirektoratet.no/iplos-registeret


Denne posteren ble brukt til å presentere erfaringene fra prosessen for

Scottish Quality and Safety Fellowship. Erfaringene ble satt opp i tekstbokser

rundt bildet av sykepleier Bente Rånes, som var på et av sine hjemmebesøk.

Flaske halsene er visualisert med utropstegn på rødt felt, og de mulige løs-

ning ene med spørsmålstegn på blått felt. Gjennom alle fasene har de involv-

erte opplevd problemene knyttet til strukturen for dokumentasjon som en

betydelig hindring i arbeidet.

Forslag til løsning

Ny struktur av dokumentasjon i Profil. Overgang fra IPLOS til VIPS-modellen.

VIPS-modellen, dokumentasjonsmodell som ble utviklet av tre svenske

sykepleierforskere i 1991. Modellen er basert på fire nøkkelbegreper som er

sentrale områder for all kontakt mellom mellom pasientene og helsevesenet.

VIPS står for: V = Velbefinnende, I = Integritet, P = Profylakse, S = Sikkerhet.

Dette er begreper som er faglig forankret i sykepleiefaget, både nasjonalt og

internasjonalt. VIPS-modellen følger trinnene i sykepleieprosessen og er bygd

opp av flere på forhånd definerte hovedsøkeord som muliggjør en rask og

log isk datasøkning og dokumentasjon. Ved hjelp av søkeordene kan syke-

pleiere raskt strukturere datasamlingen for å avdekke pasientens behov og

deretter dokumentere dem. (Fra Store medisinske leksikon, 2009)



What

How

Who












PATIENT GROUP



ALL PATIENTS

BASELINE
















80%


60%


70%


45%



33%

Discovery process




STEP 3FOLLOW UP








STEP 5FOLLOW UP




STEP 1PREPARATION


(STEP 0) PLANNING


Who, how and when?






STEP 2HOME VISIT


(27%) new drugs


(33%) discontinued

Total 169changes



54%Prior

After16%












12Prior After

12





Changes per person



Total of changes


1

1

2

1

1

2

1

1

4

1

1

1

0

0

1

1

2

1

1

1

1

1

1

3

1

4

2 4

1 2

2 4

1

1

1 1

1

4 2

1

1

1

4 1

4

2

7

8

5

6

3

5

4

2

10

3

1

3

6

169

(69)

(67)

(79)

(81)

(90)

(84)

(93)

(93)

(94)

(85)

(80)

(91)

(83)

(85)

Age & gender

Over: Utdrag fra poster, engelsk versjon. Foto av sykepleier Bente Rånes på hjemmebesøk hos en av pasientene i testgruppen. Posteren er en videreutvik-ling av det tidligere omtalte prosesskartet.

https://sml.snl.no/VIPS-modellen

mailto:[email protected]


19

Det tar tid å gjøre en slik endring – ikke minst tar det tid å få nødvendig støtte

og forankring for den nye modellen. Deretter tar det tid både å avlære det

gamle og lære seg det nye.

Teamet foreslår derfor at det allerede nå gjennomføres sykepleiesammen-

fatninger for alle pasienter i pasientjournalene etter en gitt mal. Malen er

utformet, og arbeidet er startet opp.

Organisering, involvering og ansvarHjemmebesøkene har vært en av de viktigste arenaene for å få innsikt i

pasientens situasjon, og den viktigste for å lykkes med brukerinvolvering og

informasjonsutveksling mellom pasient og hjemmetjeneste.

I prosjektperioden har sykepleieren vært frikjøpt for å gjennomføre hjemme-

besøk. Hvert besøk har tatt ca. en time, men hvis vi legger til planlegging,

legemiddelgjennomgang og oppfølging, vil det være naturlig å beregne minst

én arbeidsdag per pasient. Et viktig tema har vært å finne forslag til smartere

organisering og bedre ressursutnyttelse.

I forbindelse med hjemmebesøkene eller ved oppdatering av pasientjournal-

ene er det avdekket flere områder som er til fare for pasientenes velbefin-

nende og sikkerhet. Det kan handle om manglende oppfølging av kontroller

og avtaler, behov for ernæringsscreening og andre tiltak.

Ansvarsforholdene er til dels uklare, og systemet for primærsykepleie/

primærkontakt fungerer ikke optimalt.

Forslag til løsning

Teamet foreslår at det etableres et forbedringsteam som gjør en risiko-

vurdering av pasientene i hjemmebasert omsorg og prioriterer oppfølgingen

i samarbeid med fastlegene. For at dette skal skape bedre pasientsikkerhet

og ressursmessig gevinst er det nødvendig å ha en mer helhetlig tilnærming

i kartleggingsfasen. Det er også nødvendig å tydeliggjøre hvem som har

ansvaret for følge opp den enkelte pasienten og hans eller hennes pårørende,

slik at tiltakene faktisk blir iverksatt.

I prosjektperioden har de ansatte ikke vært involvert i tilstrekkelig grad.

Arbeidet har blitt presentert for de ansatte i møter og på rapporter, og i tillegg

har Marie Faksvåg gjennomført internundervisning – legemiddelkvarteret –

med tema som har vært relevante for riktig legemiddelbruk.

I den videre fasen fra implementering til drift vil involvering og ansvarlig-

gjøring av de ansatte være en forutsetning for å lykkes.

Teamet forslår at tavlemøter tas i bruk som verktøy for å visualisere, engasjere

og involvere.


Risikotavler er et anerkjent verktøy for å vurdere pasienters risiko for skade.

Regelmessige tavlemøter stimulerer til teamarbeid ved at et tverrfaglig team

sammen vurderer pasienten og blir enige om nødvendige tiltak. Møtene gjør

også at de ansatte blir ekstra oppmerksomme på rutiner, tiltak og utsatte

pasienter. Pasientsikkerhetsprogrammet.no

StudieturerMarie Faksvåg, Hildegunn Flaten Frøseth og Bente Rånes i arbeidsgruppen var

på en studietur 30. mai og 1. juni. Tjenestestedene de besøkte, var forespurt

nettopp på grunn av de flaskehalsene og utfordringene som ble avdekket i

prosjektet:

• strukturen for dokumentasjon i pasientjournal

• involveringen av ansatte

• organiseringen av forbedringsarbeidet

Lørenskog sykehjem 30.05

Besøket var lagt til en korttidsavdeling med 15 sengeplasser, hvor pasientene

normalt hadde opphold på én til to uker. Hovedmålet med besøket var å få

mer kunnskap om strukturen for dokumentasjon, kulturen for pasientsikker-

het og erfaringene med tavlemøter.

Korttidsavdelingen hadde som pilotprosjekt tatt i bruk elektronisk tavle av

typen Imatis, og de gjennomførte tverrfaglige tavlemøter to ganger i uka. På

disse møtene deltok lege, fysioterapeut og sykepleier. De målte og kontrollerte

• ernæring

• trykksår

• fall

• UVI

• legemidler

• hjemmesituasjonen

• sjekkliste for inn- og utskrivning

• sammenfatning

• IPLOS

• samtykkekompetanse

Erfaringene viste at tavla må kunne kobles til PC, og at tavla fortløpende må

holdes ajour. Det er også viktig at fagpersonell selv har kunnet bestemme

innholdet.

Ved Lørenskog sykehjem benyttes det samme fagsystemet som i Kristiansund

kommune, men strukturen for dokumentasjon bygger på VIPS-modellen.

Praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten, PPS, var lenket direkte inn i pasien-

tjournalen.

Etter at tavlen ble tatt i bruk, har også dokumentasjonen blitt bedre, spesielt

tiltaksplanene. Ansatte opplyste at de opplevde tavlemøtene som skjerp ende

for egeninnsatsen, og at de skaper grunnlag for gode faglige diskusjoner.

Møtene har dessuten ført til en mer effektiv tidsbruk.

http://pasientsikkerhetsprogrammet.no/

21

Viktige suksesskriterier for tavlemøtene er at lederen er til stede, og at lederen

er opptatt av åpenhetskultur, pasientsikkerhet og fagutvikling.

Ved korttidsavdelingen var det egen fagsykepleier i 20 prosent stilling som

blant annet hadde ansvaret for å gjennomføre tavlemøtene.

Andre områder det rettes oppmerksomhet mot ved Lørenskog sykehjem,

er arbeidsnærvær, arbeidsmiljø og medarbeidersamtaler. Individuelle lønns-

forhandlinger som gikk på innsats, opplevde de ansatte som motiverende.

Oppsalhjemmet 30.05

Sykehjemmet er privatdrevet av Nordlandia. Oppsalhjemmet er omtalt på

pasientsikkerhetsprogrammets hjemmesider for sitt arbeid med tavlemøter og

«Hva er viktig for deg». Målet med besøket på Oppsalhjemmet var å få innsikt

i erfaringer med manuelle tavler.

Tavlene hadde bilder av pasientene og en egen rubrikk for «Hva er viktig for

deg». Andre tema for oppfølging var legemiddelendringer, smittefare, fallfare

og forflytning, eliminasjon, sår, dokumentasjon og om det var tatt stilling til

hjerte-lungeredning. I tillegg var det oppført hvem som hadde ansvaret for å

følge opp den enkelte pasienten.

En overordnet «forbedringstavle» var ved besøket under utarbeidelse, men ikke

iverksatt. Pårørende og pasienter ble involvert i forbedringsarbeidet, og tavlene

skal bidra til at alle forstår logistikken og sikkerhetsarbeidet ved sykehjemmet.

Også ved Oppsalhjemmet ser man at det er en tydelig sammenheng mellom

et godt kvalitetssystem og ledelse. Det utføres derfor kontinuerlig evaluering

av ledelsen, og av hva de ansatte har lært den siste måneden.

De har også endret begrepsbruken, slik at i stedet for å registrere avvik, regist-

rerer de, lærer av og forstår årsaken til hendelser.

Hjemmetjenesten i Tønsberg 31.05

Tønsberg startet i 2014 et pilotprosjekt for å bli Norges første pasient- og

brukersikre kommune.

Hjemmetjenesten var inndelt i én enhet med fire store soner à ca. 300 pasi-

enter. Praktisk bistand til renhold var ikke organisert under hjemmetjenestene,

som har 38 prosent sykepleiere, 44 prosent helsefagarbeidere og 15 prosent

ufaglærte. Hver primærgruppe hadde ca. 70–75 pasienter.

Læringsmålet til teamet var derfor å få mer kunnskap om hva som må legges

til grunn for å kunne lykkes med et så ambisiøst prosjekt.

Visjonen til Tønsberg kommune er å få ned antallet pasientskader. Prosjektet

er forankret politisk og i hele organisasjonen. Alle ledere på alle nivå har blitt

kurset i pasientsikkerhet gjennom læringsnettverk. Det har blitt lagt særlig

vekt på å skape en felles forståelse og en varig struktur.

http://norlandia.no/eldreomsorg/oppsalhjemmet


Hensikten med å øke kunnskapen er at den enkelte lederen skal bli i stand til å

legge til rette for pasientsikkerhetsarbeid og til å etterspørre resultater.

Kommunen har etablert et eget kvalitetsutvalg, og virksomhetslederen har

invitert seg selv regelmessig inn til allmennlegeutvalget.

Det er god elektronisk samhandling med fastlegene, og legene er opptatt av

at e-meldingene skal være punktvise med klare og konsise spørsmål.

Ved hjemmebasert omsorg i Tønsberg blir det brukt manuelle risikotavler som

fokuserer på:

• samstemming av legemiddellister

• dokumentasjon i PROFIL

• e-melding sendt til fastlege

• dokumentasjon når ferdig samstemt

Det er bestemt at samstemming av legemidler skal skje innen tre virkedager

etter hjemkomsten. Da blir det tatt bilder og utført målinger. De tilsatte ved

hjemmebasert omsorg samstemmer legemiddellisten både mot pasientens

og fastlegens liste, og de fokuserer på de pasientene som er utskrevet fra

sykehus og sykehjem, samt nye pasienter.

Tavlemøtene blir gjennomført daglig kl. 12.30, og de varer i maksimalt 20

minutter. En gruppesykepleier har hovedansvaret for tavlemøtene.

Før pilotprosjektet startet opp, ble det utarbeidet et flytskjema i legemiddel-

samstemming. Legemiddelbruken ble gjennomgått for risikopasienter,

multi dose i bruk ble sjekket hos alle pasienter, og om det var rask respons-

tid på endring. Det er nulltoleranse for sidesystemer innenfor legemiddel-

håndteringen.

Tønsberg kommune bruker HPH-helhetlig pasientjournal i hjemmet. I

hjemme journalen som brukes, skal det kvitteres for at legemidler er gitt.

Tønsberg bruker Profil som journalsystem, og strukturen er som i Kristiansund

kommune oppbygd etter IPLOS, men det er stor misnøye med dette

systemet.

Det er videre stor oppmerksomhet om arbeidsantrekk og hygiene, at

uniform fargen er lik for alle, og at ingen bruker smykker, ringer og lignende.

Hjemmetjenesten har et eget fagnettverk for lindrende behandling og pallia-

sjon.

Alle i hjemmebaserte tjenester har egne arbeidsvesker med:

• navn og innhold etter profesjon

• sjekkliste som er festet på utsiden av vesken, og inneholder MEWS (modified

early warning score), ABCD (observasjon av pasienter), ISBAR (strukturert

kommunikasjon)

23

Erfaringen er at tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet ikke er tilstrek-

kelig tilpasset pasienter som bor hjemme.

Andre studieturer, fagdager og konferanser

Utdanningsløpet I Scottish quality safety fellowship (SQSF) har bestått av

4 læringssamlinger i Glasgow og 2 samlinger for prosjektgjennomgang i

Edinburgh. Alle i prosjektgruppen har deltatt i Edinburgh.

I tillegg har deltaker i SQSF-programmet gjennomført Pasientsikkerhets-

programmets sitt opplæringsprogram for veiledere I pasientsikkerhet (3 sam-

linger I Oslo), vært med på internasjonalt forum i pasientsikkerhet i Gøteborg

i april 2016, studieturer til Inverness og Aberdeen i September 2016 og til

Cardiff og London desember 2016.

Prosjektgruppen deltok på den norske pasientsikkerhetskonferansen i Oslo

i februar 2016, og på Fylkesmannen I Møre og Romsdal sin årlige omsorgs-

konferanse I September 2016 men presentasjon og stand.

Konklusjon

Konklusjonen etter studieturen er at de tjenestestedene som ble valgt, var

gode rollemodeller for å videreutvikle tjenestene i hjemmebasert omsorg i

Kristiansund kommune.

Den kunnskapen og de erfaringene som arbeidsgruppen fikk ta del i, har i

stor grad bekreftet at det er et behov for endring i vår egen organisasjon, og

arbeidsgruppen har gjennom studieturen fått viktige bidrag til hva som kan

føres videre.

Leger og helsesekretærer ved Nordlandet legesenter. Samtlige la ned en betydelig innsats for å legge til rette for tverrfaglige strukturerte legemiddelgjennomganger i testperioden, og de har videre bidratt med gode forslag til enda bedre sam-arbeid og smarte løsninger.

Erfaringer fra det gode sam-arbeidet med Nordlandet legesenter har vært svært nyttig, både med tanke på hva som kan forbedres, og hvordan prosjektet for legemiddelgjennomganger kan spres.

http://internationalforum.bmj.com/


Videreføring

Allerede under testperioden ble det klart at det var behov for organisatoriske

endringer for å kunne gå fra test til implementering, og fra implementering til

drift.

Utviklingssenter for sykehjem søkte derfor våren 2016 Fylkesmannen i

Møre og Romsdal om tilskudd til å gjennomføre et innovasjonsprosjekt

med fokus på en ny organisasjonsmodell: Forbedringsteam i hjemmebasert

omsorg.

Det ble gitt et tilsagn på 600 000 kroner via tilskudd til «kompetanse og inno-

vasjon innen helse og omsorg».

Høsten 2016 har prosjektgruppen sammen med administrativ og faglig led-

else planlagt detaljene for hvordan prosjektet om riktig legemiddelbruk skal

videreføres, i tillegg til den nye satsingen. Hovedtrekkene i videreføringen blir

som følger:

Det etableres et eget forbedringsteam for hjemmebasert omsorg som består

av Marie Faksvåg, Bente Rånes, avdelingssykepleier(e) og klinisk farmasøyt.

Andre fagpersoner vil bli invitert inn ut fra hvilke pasientkasuser som skal

diskuteres.

Klinisk farmasøyt vil være en fast deltaker i teamet, og det gjøres nå avtale

med sykehusapoteket i Kristiansund om utleie av klinisk farmasøyt til Kristian-

sund kommune i 2017.

Det er avsatt til sammen 300 000 til honorering av klinisk farmasøyt, hvorav

200 000 er bevilgninger vedtatt i bystyret.

Forbedringsteamet skal møtes ukentlig for risikovurdering og oppfølging av

hjemmeboende pasienter. Dette arbeidet skal gjennomføres i samarbeid med

fastlegene.

25

I tillegg til de ukentlige møtene skal det holdes et utvidet månedlig møte for

informasjonsutveksling og gjennomgang av status hvor følgende deltar:

• Gro Sundet, enhetsleder hjemmetjenestene

• Reidun Nogva, fagleder hjemmetjenestene

• Elfrid Måløy, Høgskolen i Molde

• fagleder USHT avdeling Kristiansund (tilsetting pågår)

Forbedringsteamet skal ha et helhetlig blikk på pasientsikkerheten, og ikke

bare på risiko forbundet med legemiddelbruk. En viktig byggestein i det videre

arbeidet blir derfor å videreutvikle hjemmebesøket med et mer helhetlig per-

spektiv på sikkerhet og trygghet i hjemmet. Behovsdrevne tiltak for å bedre

situasjonen kan derfor være med på å påvirke hvordan tjenesten utvikles.

Risikovurdering, kartlegging og hjemmebesøk kan resultere i at flere tiltak blir

iverksatt, som for eksempel:- legemiddelgjennomgang

• ernæringsscreening

• demensutredning/oppfølging

• frivillighet, aktivitetsvenn

• velferdsteknologiske hjelpemidler

Forbedringsteamet skal bruke tavlemøter som verktøy. Arbeidet starter på

rode 4 og 5, og vil bli utvidet i løpet av implementeringsfasen i 2017.

Fra venstre klinisk farmasøyt Irja Kjærvik fra sykehusapo-teket i Kristiansund sammen med Bente Rånes, Marie Faksvåg og Elfrid Måløy. Bil-det er tatt utenfor rådhuset i Kristiansund november 2016. Da hadde vi nettopp hatt et møte for å diskutere ansvar og oppgaver for det kommende forbedringste-amet, og på hvilken måte farmasøytens kompetanse skal komme best mulig til nytte for å bedre kvaliteten i tjenestene.


Målet er at forbedringsteamet sammen med fagleder og avdelingssykepleier

skal ha ansvaret for alle rodene i 2018, og at det samtidig ansettes en klinisk

farmasøyt i fast stilling.

Boleder Hildegunn Flaten Frøseth starter med å bruke tavlemøter i Rolig heten

omsorgsboliger, demensteamet har allerede startet. Erfaringene fra disse om-

rådene vil derfor være referansepunkter for hverandre.

27

Documents

Fra apati til handling gjennom testing og læring?epub.ekh.no/u/utviklinssenter_for_sykehjem/51998...i Molde, Nordlandet legesenter og Apotek 1. Det hadde ikke vært mulig uten tilskudd