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Case Reports Korean Circulation J 1999;;;;29((((5))))::::523-527

경피적 관동맥 성형술 시행후 발생한 심낭압전 4예

한림대학교 의과대학 내과학교실

최종형·임종윤·홍경순·박대균·두영철·한규록

오동진·유규형·고영박·이광학·이 영

Four Cases of Pericardial Tamponade Following Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

Jong Hyung Choi, MD, Chong Yun Rhim, MD, Kyung Sun Hong, MD, Dae Gyun Park, MD, Young Cheoul Doo, MD, Kyoo Rok Han, MD, Dong Jin Oh, MD, Kyu Hyung Ryu, MD, Young Bahk Koh, MD, Kwang Hack Lee, MD and Young Lee, MD Department of Internal Medicine, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea ABSTRACT

Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) is a relatively safe and effective procedure in the treatment of coronary artery disease, but complications related to dilating catheters and guide wires such as coronary artery dissection, spasm, rupture, and perforation can be. Pericardial tamponade is a rare complication of cardiac catheterization, and prompt diagnosis and proper management are important in lifesaving. We report 4 patients who developed pericardial tamponade following PTCA, presumably from coronary artery or right ventricular perforation. All 4 patients received heparin during PTCA and temporary pacemaker was placed in the right ventricle. Pericardial tamponade was recognized in the catheterization laboratory in 1 patient, within 3 hours after leaving the laboratory in 3 patients. Emergent pericardiocentesis was performed in all patients. Three patients recovered and one patient died. ((((Korean Circulation J 1999;29((((5)))):523-527)))) KEY WORDS：Percutaneous transluminal coronary angioplasty·Pericardial tamponade·Pericardiocentesis.

서 론

경피적 관동맥 성형술과 관련된 다양한 합병증이 보

고되고 있다.1-5) 합병증의 대부분은 확장 카테터와 유

도 철선에 관련되어 관동맥 폐색, 박리, 파열, 연축, 천

공 등이 있으며, 또한 경피적 관동맥 성형술 시행중 압력

측정과 수액 공급, 심박조율기의 삽입 등을 위해 시행하

는 우심실 심도자법과 연관되어 합병증이 있다.3)5) 경피

적 관동맥 성형술 시행후 발생하는 심낭압전은 드문 합

병증으로 빠른 진단과 적절한 치료가 매우 중요하다.6)7)

본원에서 1989년 12월부터 1998년 11월까지 총

908예의 경피적 관동맥 성형술을 시행했으며 4명

(0.44%)에서 심낭압전이 발생하여, 그중 3명은 심낭

천자 시행후 호전되었고, 1명은 사망하였다. 저자 등은

본원에서 경피적 관동맥 성형술 시행후 발생한 4예의

심낭압전을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는

바이다.

논문접수일：1998년 12월 7일

심사완료일：1999년 5월 7일 교신저자：임종윤, 134-010 서울 강동구 길동 445

한림대학교 의과대학 강동성심병원 내과학교실

전화：(02) 22242-211·전송：(02) 478-6925

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증 례

증 례 1：

환 자：문○황, 70세, 여자.

주 소：흉통.

현병력：하벽 심근경색증후 협심증이 안정 상태에서

도 빈발하여 혈관 조영검사 시행하기 위해 전원됨.

과거력：1년전 뇌경색으로 입원한 경력 있음.

이학적 검사：의식은 명료했고 입원시 혈압 110/60

mmHg, 심박수 65회/분.

검사소견：저밀도 지단백-콜레스테롤＝205 mg/dL

흉부 X선 소견：정상 소견

심전도：정상 동율동, 유도 Ⅱ, Ⅲ, aVF에 Q파

치료 및 경과：92년 7월, 심근경색증 진단하에 관동맥

조영술을 시행하였다. 헤파린을 정맥주사 하였고 우심실

심도자를 시행하였다. 우관동맥 근위부에 99%의 내경

협착이 있어 경피적 관동맥 성형술을 시행했으며, 시술후

잔여 협착은 30% 미만이었고 미세 박리가 동반되었으

나 원위부의 흐름은 좋았다. 이때 쇽이 발생했으며 조영

검사에서 관동맥 파열이나 폐색은 없었다. 경피적 관동맥

성형술 시술전의 심초음파에서는 심낭삼출액이 없었으나,

쇽 발생후 시행한 심초음파에서 심낭삼출액이 보여 심낭

압전 진단하에 심낭천자를 시행하였다. 심낭삼출액을 약

80cc 흡입하고 응급 심폐소생술을 시행하였으나, 혈압

하강의 원인으로써 심낭압전을 너무 늦게 진단하였고 심

낭천자도 불충분하여 환자는 사망하였다.

증 례 2：

환 자：엄○철, 남자, 57세.

주 소：심와부 통증.

현병력：내원 4일전 심와부 통증 있어 시행한 심전

도와 심초음파에서 하벽 심근경색 소견을 보여 관동맥

조영술 시행 위해 전원됨.

과거력：1년전 당뇨병 진단받음.

사회력：20년 동안 하루 1갑 흡연함.

이학적 소견：내원시 의식 명료하였고 혈압 120/80

mmHg, 맥박수 76회/분, 호흡수 20회/분이었다. 그 외

특이 소견 없었다.

검사 소견：PT＝11.3초, aPTT＝24초. 검사에서 이

상소견 없었다.

흉부 X선 소견：정상 소견.

심전도：유도 Ⅱ, Ⅲ, aVF에 Q파.

치료 및 경과：95년 6월, 하벽 심근경색증 진단하에

관동맥 조영술을 실시하였다. 근위부 우관동맥에 완전

폐색 병변이 있어 헤파린 10,000단위 정맥 주사와 우

심실에 임시형 심박조율기를 삽입한 후 경피적 관동맥

성형술을 시행하였다. 시술후 잔여 협착 40%와 관동

맥 부위에 작은 박리가 생겼다. 경피적 관동맥 성형술

시행후 헤파린을 시간당 1000단위의 속도로 지속적

정맥 주입하였으며, 2시간 30분후 혈압이 140/80

mmHg에서 70/40 mmHg까지 떨어지며 오심, 구토를

동반한 흉통이 나타나서 다시 관동맥 조영술을 시행하

였다. 우관동맥의 혈류 흐름은 좋았다. 대동맥압은 83/64

mmHg였고, 심초음파에서 심낭삼출액이 발견되어 심

낭압전 진단하에 심낭천자를 시행하였다. 천자 시행전

혈압이 40/? mmHg까지 감소하였으며 심낭천자 시행

후 대동맥압은 180/94 mmHg으로 상승하였다. 쇽 발

생 당시에 심낭천자는 적절하였으나, 기도삽관이 늦어

져 생긴 뇌 손상으로 인하여 환자는 정상 생활이 불가

능하였고 3년 후에 거의 정상으로 회복하였다.

증 례 3：

환 자：강○성, 남자, 38세.

주 소：흉통.

현병력：내원 전일 층계 오를 때 가슴이 답답했으며,

당일 새벽 자던 중에 3시간 동안 흉통있어 내원함.

가족력 및 사회력：12년 동안 하루 1갑 흡연, 일주

일에 2∼3회 소주 1병 정도 마심.

이학적 소견：의식은 명료했으며 입원시 혈압 110/70

mmHg, 맥박수 70회/분, 호흡수 20회/분이었다. 그 외

특이 사항 없었다.

검사소견：말초혈액과 전해질 정상이었으며, PT＝

12.4초, aPTT＝31.7초 였다.

흉부 X선 소견：정상 소견.

심전도：Ⅱ, Ⅲ, aVF 유도에서 4mm ST절 상승.

치료 및 경과：95년 7월, 하벽 심근경색증 진단하에

입원 11일째 관동맥 조영술을 시행하였다. 헤파린

10,000단위 정맥 주사 했으며 임시형 심박조율기를 삽

입하였다. 조영검사에서 좌회선지 중간부 동맥에 75%

의 협착이 있어 경피적 관동맥 성형술을 시행하였고,

시술후 잔여 협착 20∼30%와 미세 박리가 동반되었

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다. 경피적 관동맥 성형술 시술 2시간후 혈압이 140/90

mmHg에서 84/40 mmHg으로 감소하며 흉통이 발생

하여 심도자를 다시 시행하였다. 재시도한 관상동맥 조

영술에서 좌회선지 동맥의 흐름은 좋았고 관동맥 파열

은 없었다. 잔여 협착은 30%였으며 C형 박리가 있었

다. 측정된 대동맥압은 73/55 mmHg였고 기이맥을 관

Fig. 1. A：Before pericardiocentesis, aortic pressure was 73/55 mmHg with a phenomenon of paradoxical pulse.Ten mm represents 20 mmHg of pressure. B：After pericardiocentesis, aortic pressure was 124/89 mmHg. Ten mmrepresents 20 mmHg of pressure.

AAAA

BBBB

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찰하여(Fig. 1A) 심낭압전 의심하에 심초음파를 시행

하였다. 경피적 관동맥 성형술 시술 전의 심초음파 소

견은 경도의 좌심실 수축기성 기능장애가 있었고 심낭

삼출액은 없었으나, 혈압 하강후 시행한 심초음파에서

는 소량의 심낭삼출액이 있었다. 심낭천자 시행후 혈압

은 124/89 mmHg으로 증가하였고(Fig. 1B) 흉통 또

한 소실되었다. 환자는 입원 18일째 퇴원하였다.

증 례 4：

환 자：신○호, 남자, 66세.

주 소：노작성 흉통.

현병력：2년전부터 걸을 때마다 흉통을 느꼈고, 최근

흉통이 더욱 심해져 내원함. 불안정성 협심증 진단하에

관동맥 조영술 시행위해 본원에 전원되었다.

가족력 및 사회력：40년 동안 하루 한 갑을 흡연함.

이학적 소견：입원시 의식은 명료했으며 혈압 140/80

mmHg, 맥박수 90회/분 체온은 36.4℃였다. 그 외 특

이 소견 없었다.

검사 소견：말초혈액과 일반 생화학검사 모두 정상

이었으며, PT＝11.8초, aPTT＝27.4초 였다.

흉부 X선 촬영：정상 소견.

심전도：동성빈맥.

치료 및 경과：98년 4월, 불안정성 협심증 진단하에

관동맥 조영술을 시행하였다. 헤파린 10,000단위 정맥

주사 하였고 우심실에 임시형 심박조율기를 삽입하였

다. 원위부 우관동맥에 90% 협착이 있어 경피적 관동

맥 성형술과 스텐트를 삽입하였다. 경피적 관동맥 성형

술 시행 2시간후 혈압이 150/70 mmHg에서 100/60

mmHg으로 감소하였고, 흡기시 흉통과 오심이 있어 심

낭압전 의심하에 심초음파를 시행하였다. 심초음파에서

11.5 mm 두께의 심낭삼출액이 있었고(Fig. 2), 심낭천

자를 시행하였다. 심낭천자시 응고되지 않는 혈액이 흡

입되었으며 시간당 150∼250 cc 혈액이 배출되어 대

퇴 정맥으로 지속적인 유입을 하였다. aPTT>300초

검사 소견 보여 protamine sulfate 50 mg 주입후

aPTT＝27.4초였다. 심낭천자 시행후 환자의 흉통과

오심은 소실되었으며 혈압은 130/70 mmHg으로 상승

하였다. 2시간 경과후 시행한 심초음파에서 1∼2 mm

심낭삼출액은 있었으나 더이상 증가는 없었고 혈압

140/40 mmHg, 맥박수 76회/분으로 안정화되었다. 환

자는 입원 4일째 퇴원하였다.

고 안

경피적 관동맥 성형술은 1977년에 시도된 이후15)

관동맥 질환의 효과적인 치료방법으로 풍선 확장술에

서 출발하여 스텐트 시술, 죽상반 절제술, 레이저 시술

등 급속히 발전하였지만, 이러한 시술에 따르는 합병증

은 여전히 남아있다.8) 경피적 관동맥 성형술 시행후 합

병증으로는 관동맥 박리 및 급성폐쇄, 무재관류, 원위

부 관동맥 색전증, 관동맥 파열, 관동맥 연축, 스텐트의

아급성 폐쇄, 스텐트 색전증, 조영제에 의한 합병증, 신

부전증, 부정맥, 저혈압, 말초혈관 합병증, 대동맥 박리

등이 있다.1-4)9) 심낭압전은 드문 합병증으로 즉각적인

인지와 적절한 치료로 생명을 구할 수 있다.6)7)

Gorlin등10)은 12,367 심도자법 중에서 심장 천공

100예를 보고했으며 심낭압전이 발생한 경우는 27명

이었다. 천공이 발생한 부위는 우심방 33예, 우심실

21예, 좌심실 12예, 좌심방 10예, 대동맥근 17예, 주

요 혈관 7예 였다. 우심방 천공의 경우는 대부분이 좌

심장의 경중격 심도자법과 연관되었고 우심실 천공의

경우는 심박조율기 삽입과 조영제 주입에 따른 심낭막

박리에 기인하였다. Gehl등6)은 심도자법을 시행 받은

6,675명중 3명에서 발생한 심낭압전(0.04%)을 보고

하였고 NIH 도자같은 경직된 도자가 천공을 더욱 유발

시킨다고 언급하였다. Wyman등8)은 심도자법을 시행

한 2,883예 중, 판막형성술과 진단적 심도자법을 시행

받은 7명에서 심장 천공(0.2%)을 보고하였고 5명에서

는 응급 수술이 필요하였다. 심장 천공은 유도 철선, 풍

선 도자, 경중격 심도자법과 연관이 있었다. Friedrich

Fig. 2. Two dimensional echocardiogram showed apericardial effusion. PE：pericardial effusion, RV：rightventricle, LV：left ventricle

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등7)은 11,845 심도자법 중에서 발생한 14예(0.12%)

의 심장 천공을 보고했으며 발생 빈도는 승모판 판막형

성술 7예(4.7%), 대동맥 판막형성술 4예(1.5%), 심낭

천자 1예(1.1%), 일시적 심박조율기 1예(0.06%),

진단적 심도자 1예(0.01%)였다. 4,196명의 경피적

관동맥 성형술 시행중 심장 천공은 발생하지 않았다.

Goldbaum등3)은 경피적 관동맥 성형술 시행후 발생한

심낭압전은 임시형 심박조율기에 의한 우심실 천공으

로 인해 발생한다고 제안하였다. 임시형 심박조율기에

의해 발생하는 합병증으로 심실성 빈맥, 심실 세동, 폐

색전증, 심장 천공, 그리고 삽입 부위의 농양 또는 혈종

이 발생했다는 보고가 있다.12) Bredlau등14)은 3,500

명에서 시행한 경피적 관동맥 성형술중 6F 심박조율

도자를 사용한 3예(0.1%)에서 심낭압전이 발생하였고

유연한 5F 심박조율 도자로 바꾼 후 심낭압전은 발생

하지 않았다.

본원에서는 908예의 경피적 관동맥 성형술 시술후

4예(0.44%)에서 심낭압전이 발생하였다. 4명 환자 모

두에서 적어도 10,000단위 이상의 헤파린을 정맥 주사

하였으며, 경피적 관동맥 성형술 시행후 지속적인 헤파

린 정맥 주사를 하였다. 또한 4예 모두에서 시술중 우

심실에 임시형 심박조율기를 삽입하였다.11) 심낭압전이

발생한 시간은 1명에서 시술중 진단한 것을 제외하고

나머지 3명은 시술후 각각 2시간, 2시간, 2시간 30분

후 발생하였다. 심낭압전이 발생한 정확한 원인은 알

수 없었으나, 가능한 원인으로 경피적 관동맥 성형술

시행중 사용하는 헤파린으로 인하여 지혈작용의 변화

와 우심실에 임시형 심박조율기를 삽입함으로써 미세

한 우심실 천공이 발생한 것으로 추정된다.3)7) 작은 우

심실 천공이지만 지속적인 출혈로 심낭압전이 발생한

듯하다. 실제로 임시형 심박조율기 사용후 천공을 시사

하는 우심실 혈종이 수술시 확인된 보고도 있다.3) 심낭

압전의 다른 원인으로 관동맥 천공과 파열의 가능성도

있으나 경피적 관동맥 성형술 시행후 다시 시행한 관동

맥 촬영에서 관동맥의 이상은 발견할 수 없었다.

본 예 모든 환자들에서 심낭압전은 임상 증상으로 알

수 있었고, 심초음파로써 확인되었다. 임상적 특징으로

갑작스런 혈압 저하와 흉통, 오심, 구토가 있었고 4명

에서 모두 응급 심낭천자를 시행하였다. 심낭압전이 발

생한 4명의 환자중 1명은 사망하였고, 나머지 3명은

회복하여 퇴원하였다.

경피적 관동맥 성형술과 연관되어 발생하는 합병증

들 중 심낭압전은 드물지만 빨리 인지하면 생명을 구할

수 있는 합병증으로 즉각적인 진단과 적절한 치료가 중

요하다. 경피적 관동맥 성형술 시행중이나 시행후 설명

되지 않는 혈압 저하나 갑작스런 흉통이 발생시, 심낭

압전을 의심해봐야 할 것이다.

중심 단어：경피적 관동맥 성형술·심낭압전·심낭천자.

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