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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS EXATAS E NATURAIS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS E MEIO AMBIENTE
LÍLIAN BATISTA NUNES
EVIDÊNCIAS DO TREINAMENTO DE TRABALHADORES DE HIGIENE E
LIMPEZA HOSPITALAR NA MELHORIA DO CONHECIMENTO E PRÁTICAS DO
GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE
REDENÇÃO – PA
2015
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS EXATAS E NATURAIS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS E MEIO AMBIENTE
LÍLIAN BATISTA NUNES
EVIDÊNCIAS DO TREINAMENTO DE TRABALHADORES DE HIGIENE E
LIMPEZA HOSPITALAR NA MELHORIA DO CONHECIMENTO E PRÁTICAS DO
GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências e
Meio Ambiente da Universidade Federal do
Pará para obtenção do título de Mestre em
Ciências e Meio Ambiente.
Orientador: Dr. Marcelo de Oliveira Lima.
Co-orientadora: Dra. Adriana Paiva Camargo
Saraiva
REDENÇÃO – PA
2015
Nunes, Lílian Batista, 1972- Evidências do treinamento de trabalhadores dehigiene e limpeza hospitalar na melhoria do conhecimentoe práticas do gerenciamento de resíduos de serviços desaúde / Lílian Batista Nunes. - 2015.
Orientador: Marcelo De Oliveira Lima; Coorientadora: Adriana Paiva CamargoSaraiva. Dissertação (Mestrado) - UniversidadeFederal do Pará, Instituto de Ciências Exatas eNaturais, Programa de Pós-Graduação em Ciênciase Meio Ambiente, Belém, 2015.
1. Resíduos sólidos-Saúde ehigiene-Administração. 2. Acidentes detrabalho-Prevenção. 3. Avaliação de riscosambientais. 4. Infecção hospitalar. 5. Higienedo trabalho-Treinamento. I. Título.
CDD 22. ed. 363.7285
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)Sistema de Bibliotecas da UFPA
Aos meus pais Martins e Cecília, mesmo
distante apoiaram e incentivaram mais um
sonho. Amo vocês!
Aos meus irmãos Newman e Evandro, minha
tia Terezinha e minha cunhada Amanda por
me incentivarem.
A Ivanir, Carlos e Leonardo pelas palavras de
estímulo e carinho.
Ao meu amado esposo Eduardo pelo
companheirismo, dedicação e compreensão
em todos os momentos. Te amo muito!
A minha filha Ana Alice, minha inspiração e a
minha vida! Mamãe te ama!
Com amor, compartilho e dedico a vocês mais
essa conquista!
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo privilégio da vida e por ter me direcionado por
caminhos de paz e ao lado de pessoas abençoadas que compartilharam
muitas experiências comigo.
Aos meus pais Martins e Cecília obrigada pelo apoio sempre
incondicional, pelo incentivo, pelas palavras de estímulo e carinho e,
sobretudo, pelos exemplos de vida e pela dedicação a nossa família.
Amo vocês! Sou e sempre serei MUITO grata a vocês!!
Ao meu esposo amado, Eduardo pelo amor, amizade, carinho e
paciência que tem demonstrado a cada dia que passamos juntos. Por
ser meu grande companheiro e confidente em todos os momentos.
Sinto-me privilegiada por ter ao meu lado um homem tão especial.
Obrigada, meu amor!
A minha filha Ana Alice, minha inspiração, meu presente de
Deus, te amo minha princesa!
Aos meus irmãos, Newman e Evandro, pelas constantes
demonstrações de amor e carinho. Vocês fazem parte dessa conquista!
Aos minha querida e amada família, tia Terezinha, Carlos Alberto,
Ivanir, Leonardo e Amanda pelas palavras de carinho e incentivo.
À minha amiga Liwcy Keller por estar comigo sempre em que eu
precisei pelos momentos de grande aprendizagem científica e pela
doação de tempo e amizade!!!
As minhas amigas Fabiana Ferreira de Oliveira e em especial a
Luciana Bernardino de Souza pelo carinho, compreensão, colaboração
e apoio para esta conquista.
À direção do Hospital Regional Público do Araguaia pelo
incentivo e compreensão, por me liberar das minhas atividades de
trabalho nos dias que precisei.
À Profa. Dra. Adriana Paiva Camargo Saraiva, minha gratidão
especial, uma querida que se tornou uma grande amiga, pela pessoa e
profissional que é. Obrigada por sua dedicação, que a fez, por muitas
vezes, deixar de sua família de lado, seus momentos de descanso para
me ajudar e me co-orientar. Obrigada, principalmente por ter
acreditado e depositado sua confiança em mim, ao longo dessa
trajetória. Sem sua co-orientação, apoio, confiança e amizade, nada
disso seria possível.
Ao prof. Dr. Marcelo de Oliveira Lima, meu orientador, em meio
a tantos compromissos, se dispôs a contribuir para melhorias e
direcionamento na construção deste trabalho.
Aos docentes componentes da banca de defesa por
disponibilizarem tempo e empenho em me ajudar, revelados por suas
preciosas contribuições para a construção dessa pesquisa. Muito
obrigada aos: Prof. Dr. Marcelo de Oliveira Lima, Profa. Dra.
Adriana Paiva Camargo Saraiva, Profa. Dra. Cláudia Marinovic de
Oliveira, Prof. Dr. Pretrus Agrippino de Alcantara Junior.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização desse sonho... Muito Obrigada!!!
“Acredite nas pessoas... Naquelas que possuem algo mais... Aquelas que, às vezes, a gente
confunde com anjos e outras divindades... Digo daquelas pessoas que existem em nossas
vidas e enchem nosso espaço com pequenas alegrias e grandes atitudes... Falo daquelas que te
olham nos olhos quando precisam ser verdadeiras, tecendo elogios, que pedem desculpas com
a simplicidade de uma criança...
Pessoas firmes... Verdadeiras, transparentes, amigas, ingênuas... Que com um sorriso, um
beijos, um abraço, uma palavra te faz feliz... Aquelas que erram... Acertam... Não tem
vergonha de dizer não sei... aquelas que sonham... Aquelas amigas... Aquelas que passam pela
vida deixando sua marca, saudades, aquelas que fazem à diferença... Aquelas que vivem
intensamente um grande amor..”
Paulo Freire
RESUMO
Os resíduos de serviços de saúde (RSS) são provenientes de todos os estabelecimentos que
prestam assistência à saúde. O conhecimento e as boas práticas em gerenciamento dos RSS
são fundamentais no controle e prevenção de acidentes, em especial com os resíduos
perfurocortantes. A inexistência ou ineficácia no gerenciamento dos RSS pode aumentar os
riscos de acidentes ocupacionais. Os trabalhadores de serviços de higiene e limpeza hospitalar
estão susceptíveis a contaminações e riscos de infecção e encontram-se em desvantagem
quando comparados a outros profissionais de saúde, uma vez que seu grau de escolaridade é
menor, além de não ser possível a identificação do paciente-fonte. Com o objetivo de analisar
os impactos do conhecimento e práticas em gerenciamento dos RSS e na redução de acidentes
ocupacionais envolvendo trabalhadores de serviços de higiene e limpeza hospitalar no
manuseio dos resíduos perfurocortantes, foi realizada uma revisão integrativa da literatura,
com a busca nas bases de dados MEDLINE, LILACS, COCHRANE e IBECS por meio do
cruzamento das palavras-chave: training, healthcare waste management e sharps injury.
Foram incluídos estudos primários de intervenção publicados nos últimos 10 anos nos
idiomas: inglês, português e espanhol. Foram localizados 153 estudos, dos quais 33 formam
selecionados pelo título, 5 pelo resumo e apenas 3 atenderam aos critérios de inclusão/
exclusão previamente estabelecidos. Os dados foram coletados, categorizados e analisados de
forma descritiva, devido à heterogeneidade dos procedimentos metodológicos e dos desfechos
medidos nos estudos primários incluídos. Foi realizada a análise da qualidade dos estudos
primários por um instrumento devidamente validado. Todos os estudos mostraram que após o
treinamento houve melhora do conhecimento e nas práticas de gerenciamento de RSS por
parte dos trabalhadores de higiene e limpeza hospitalar. Contudo, são necessários mais
estudos de intervenção com esses profissionais, com melhor qualidade metodológica para
aumentar a força das evidências disponíveis na literatura e de um protocolo de treinamento
padronizado.
PALAVRAS-CHAVE: gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. perfurocortantes.
trabalhadores de higiene e limpeza. treinamento.
ABSTRACT
Health services residues (RSS) come from all establishments providing health care. The
knowledge and best practice in management of RSS are essential in the control and
prevention of accidents, particularly with sharps waste. The absence or ineffectiveness in
managing the RSS can increase the risk of occupational accidents. Hygiene service workers
and hospital cleaning are susceptible to contamination and risk of infection and are at a
disadvantage when compared to other health professionals, since their level of education is
lower, and not be possible to identify the patient-source. In order to analyze the impacts of
knowledge and practices for managing RSS and reducing occupational accidents involving
hygiene care workers and hospital cleaning in the handling of sharps waste, a systematic
review of the literature was conducted, with the search on the basis of Data MEDLINE,
LILACS, COCHRANE and IBECS by the crossing of keywords: training, healthcare waste
management and sharps injury. Primary intervention studies included were published in the
last 10 years in the languages: English, Portuguese and Spanish. 153 studies were found, of
which 33 form selected for the title, the 5 summary and only 3 met the inclusion / exclusion
previously established. Data were collected, categorized and analyzed descriptively, because
of the different methodological procedures and outcomes measured in the primary studies
included. The analysis of the quality of primary education by a validated instrument was
performed. All studies have shown that after training there was an improvement of knowledge
and RSS management practices by care professionals and hospital cleaning. However, it
needs more intervention studies with these professionals, with better methodological quality
to increase the strength of the evidence available in the literature and a standardized training
protocol.
KEYWORDS: health services waste management. sharps. professional cleaning and hygiene.
training.
RESUMÉN
Residuos de servicios de salud (RSS) provienen de todos los establecimientos que prestan
atención médica. El conocimiento y las mejores prácticas en gestión de RSS son esenciales en
el control y prevención de accidentes, sobre todo con objetos punzantes residuos. La ausencia
o ineficacia en la gestión del flujo pueden aumentar el riesgo de accidentes de trabajo.
Trabajadores de los servicios de higiene y limpieza del hospital son susceptibles a la
contaminación y el riesgo de infección y están en desventaja en comparación con otros
profesionales de la salud, ya que su nivel de educación es más bajo, y que no sea posible
identificar al paciente -fuente. Con el fin de analizar los impactos de los conocimientos y las
prácticas de gestión de RSS y la reducción de accidentes de trabajo con los trabajadores de la
higiene y del hospital de limpieza en el manejo de los desechos cortopunzantes, se llevó a
cabo una revisión integrativa de la literatura, con la búsqueda en la base de Los datos
MEDLINE, LILACS, Cochrane y IBECS por el cruce de palabras clave: la formación, la
gestión de residuos sanitarios y lesiones cortopunzantes. Estudios de intervención primaria
incluidos se publicaron en los últimos 10 años en los idiomas: Inglés, Portugués y Español. Se
encontraron 153 estudios, de los cuales 33 forma seleccionada por el título, el resumen 5 y
sólo 3 se reunió la inclusión / exclusión previamente establecidos. Se recogieron datos,
clasificados y analizados descriptivamente, debido a los diferentes procedimientos
metodológicos y resultados medidos en los estudios primarios incluidos. Se realizó el análisis
de la calidad de la educación primaria mediante un instrumento validado. Todos los estudios
han demostrado que después del entrenamiento se produjo una mejora de conocimientos y
prácticas de gestión de RSS por profesionales de atención y limpieza hospitalaria. Sin
embargo, se necesita más estudios de intervención con estos profesionales, con una mejor
calidad metodológica para aumentar la fuerza de la evidencia disponible en la literatura y un
protocolo de entrenamiento estandarizado.
PALABRAS CLAVE: servicios de salud gestión de residuos. cortopunzantes. limpieza e
higiene profesional. entrenamiento.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1. Etapas do gerenciamento de RSS ............................................................................ 36
Quadro 2. Classificação dos níveis de evidência ...................................................................... 39
Quadro 3. Descrição da estratégia PICO .................................................................................. 40
Fluxograma 1. Etapas da revisão integrativa ............................................................................ 41
Figura 1. Amostragem da revisão integrativa ........................................................................... 46
Quadro 4. Referências dos estudos incluídos na revisão integrativa ........................................ 47
Quadro 5. Publicações agrupadas quanto à base de dados, graduação dos autores, país de
origem, idioma, tipo de instituição sede do estudo e periódico ................................................ 48
Quadro 6. Quadro sinóptico do estudo 1 .................................................................................. 49
Quadro 7. Quadro sinóptico do estudo 2 .................................................................................. 50
Quadro 8. Quadro sinóptico do estudo 3 .................................................................................. 51
Quadro 9. Distribuição dos estudos segundo a qualidade metodológica dos estudos incluídos
na revisão integrativa ................................................................................................................ 56
LISTA DE SIGLAS
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
AL& C América Latina e Caribe
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDSR Cochrane Databasis of Systematic Review
CENTRAL Cochrane Central Register of Controlled Trials
CONAMA Conselho Nacional do Meio Ambiente
DeCS Descritores em Ciências da Saúde
ECRC Ensaio Clínico Randomizado Controlado
HBV Hepatitis B virus
HCV Hepatitis C virus
HIV Human Immunodeficiency virus
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
LILACS Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MB Material Biológico
MBE Medicina Baseada em Evidências
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System
MeSH Medical Subject Headings
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
OR Odds Ratio
PBE Prática Baseada em Evidências
PICO Participante; Intervenção; Comparação; Outcome
PNSB Pesquisa Nacional de Saneamento Básico
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
RR Risco Relativo
RRR Redução de Risco Relativo
RSS Resíduos de Serviços de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 24
2 OBJETIVOS ............................................................................................................... 29
2.1 Geral ............................................................................................................................. 29
2.2 Específicos .................................................................................................................... 29
3 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 30
3.1 Trabalhadores De Higiene E Limpeza Hospitalar ................................................... 30
3.2 Resíduos Sólidos ........................................................................................................... 31
3.3 Resíduos de Serviços de Saúde ................................................................................... 32
3.3.1 Classificação dos resíduos de serviços de saúde .......................................................... 33
3.3.1.1 Grupo A (Potencialmente infectantes) ..................................................................................... 33
3.3.1.2 Grupo B (Químicos) ................................................................................................................. 34
3.3.1.3 Grupo C (Rejeitos radioativos) ................................................................................................. 34
3.3.1.4 Grupo D (Resíduos comuns) .................................................................................................... 34
3.3.1.5 Grupo E (Perfurocortantes) ...................................................................................................... 34
3.4 Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde ................................................... 34
3.4.1 Etapas do Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde ...................................... 35
4 METODOLOGIA ....................................................................................................... 38
4.1 Pergunta da Revisão Integrativa ................................................................................ 42
4.2 Critérios de Inclusão/Exclusão e Estratégia de Busca ............................................. 43
4.3 Categorização dos Estudos ......................................................................................... 45
4.4 Avaliação dos Estudos Incluídos ................................................................................ 45
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................ 46
6 CONCLUSÃO ............................................................................................................. 57
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... 58
REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 59
ANEXO A .................................................................................................................... 68
ANEXO B .................................................................................................................... 71
24
1 INTRODUÇÃO
Com os avanços tecnológicos e a necessidade do homem se adequar aos mesmos,
aumenta o consumo de bens materiais e como consequência se tem o aumento na geração de
resíduos sólidos. As deficiências nos processos de segregação, coleta e disposição final de
resíduos sólidos podem acarretar impactos ambientais, comprometer a qualidade de vida dos
trabalhadores (POSSAMAI, 2007; LOPES; XIMENES, 2011) por meio dos inúmeros riscos
que estão, constantemente, expostos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS, 2002).
Esses resíduos incluem os gerados em serviços de saúde, necrotérios, funerárias,
serviços de medicina legal; drogarias e farmácias, estabelecimento de ensino e pesquisa na
área de saúde, dentre outros relacionados ao atendimento à saúde humana ou animal, inclusive
nos serviços de assistência domiciliar e de trabalhos de campo (ANVISA, 2004; CONAMA,
2005).
Apesar das informações relativas à biossegurança, os profissionais da área de saúde
(PAS) estão expostos a vários riscos, entretanto o risco biológico (RB) é o de maior
relevância para esses profissionais pela constante probabilidade de exposição a material
biológico (MB) (MARZIALE et al., 2010).
Estima-se que ocorram 385.000 casos de acidentes ao ano com material
perfurocortante em trabalhadores de saúde nos hospitais americanos pelo Center for Disease
Control and Prevention (CDC). Dentre os vários tipos de acidentes, os que ocorrem com
materiais perfurocortantes são os mais frequentes e os mais graves, por possibilitarem o
desenvolvimento de doenças letais para os trabalhadores (FELLI; SARQUIS, 2002).
Dentre as doenças infectocontagiosas associadas à exposição ocupacional em
ambientes de saúde, podemos destacar a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS,
Hepatites Virais (B,C), Herpes e Tuberculose (KOHN et al., 2003; CDC, 2001; 2005; MS,
2006). Nesse contexto, a Hepatite B é a doença que tem se apresentado com maior
prevalência (MICHELIN; HENDERSON, 2010), porém, a AIDS é a que mais preocupa os
profissionais, mesmo apresentando menor risco de transmissão ocupacional (CDC, 2001; MS,
2004, 2006).
Estudos evidenciaram que o risco de aquisição ocupacional do Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV) é cerca de um caso para cada 300 exposições percutâneas a
sangue contaminado. O risco de infecção do Vírus da Hepatite B (HBV) varia de 6,0% a
30,0%, podendo chegar a 60,0% dos casos de exposição, enquanto para o Vírus da Hepatite C
25
(HCV), a exposição percutânea a sangue contaminado está em torno de 1,8% (CARDO, 1997;
WERNER, 1982).
Na Nova Zelândia, Treasure e Treausre (1997) realizaram um inquérito nacional para
investigar os procedimentos realizados com os resíduos dos consultórios de odontologia. Foi
verificado que 56,4% dos entrevistados colocavam resíduos infectantes na lixeira destinada a
resíduos comuns, enquanto que 24,4% não segregavam os resíduos perfurocortantes dos
demais. Por outro lado, Cannata et al. (1997), na Austrália encontrou que 100% dos resíduos
infectantes odontológicos eram segregados dos comuns.
Os profissionais de apoio, higiene e limpeza, quando ocorrem acidentes com material
potencialmente contaminado ficam expostos a riscos de infecção por patógenos sanguíneos e
tem como agravante, na maioria das vezes, a falta de identificação do paciente-fonte
(OLIVEIRA; KLUTHCOVSKY, A.; KLUTHCOVSKY, F., 2008) (CANINI; GIR;
MACHADO, 2006).
Na Índia foi realizada uma pesquisa que delineou uma incidência 19,3% de acidentes
percutâneos entre trabalhadores de higiene e limpeza, ficando apenas abaixo da frequência
encontrada nas equipes de enfermagem (CHAKRAVARTHY et al., 2010). Um outro estudo,
realizado no Líbano, por Musharrafieh et al. (2008), também observou que em 10% dos
acidentes da categoria dos trabalhadores de higiene e limpeza eram expostos a patógenos de
transmissão sanguínea, taxa inferior apenas das equipes de médicos e enfermeiros.
Nos Estados Unidos da América foi realizado um levantamento em 32 hospitais, no
qual se constatou que os profissionais mais afetados pelo gerenciamento inadequado dos RSS
foram os enfermeiros, seguidos dos médicos, porém os trabalhadores da limpeza também
foram citados nesta estatística com incidência de 2,1% (INTERNATIONAL HEALTHCARE
WORKER SAFETY CENTER IHWSC, 2009).
Os trabalhadores de higiene e limpeza frequentemente estão expostos a Material
Biológico (MB) potencialmente contaminado, pois são responsáveis pela limpeza,
desinfecção e conservação das superfícies fixas e equipamentos permanentes, além da coleta
(GONZALES; CARVALHO, 2003; CHILLIDA; COCCO, 2004; MOCHUNGONG, 2010;
CRUZ et al., 2011; LAKBALA; AZAR; KAMALI, 2012; DEBERE et al., 2013).
Oliveira et al. (2009) em um estudo realizado no Serviço Hospitalar de Epidemiologia
de um hospital público de ensino, na capital do Mato Grosso do Sul, observaram que de um
total de 238 acidentes com os RSS, entre todos os profissionais avaliados, 12,4% eram
profissionais do grupo de apoio, higienização e limpeza, sendo este índice referente ao
terceiro grupo de maior frequência. A localização mais frequente dos perfurocortantes que
26
ocasionaram estes acidentes foi em sacos de lixo, seguido de material encontrado no chão e
locais inadequados para o descarte destes resíduos.
Corroborando com essa ideia Pereira et al. (2013) presenciaram, durante o
desenvolvimento dos seus estudos um acidente com material perfurocortante de trabalhador
de serviços de limpeza. Neste caso, o mesmo foi exposto a material biológico durante a coleta
de resíduo comum da copa, problema associado ao erro na segregação dos RSS.
Pereira et al. (2013) em seu estudo sobre gerenciamento de resíduos em unidades não
hospitalares de urgência e emergência observaram que 3,8% de resíduos infectantes (A) e
0,6% de perfurocortantes (E) foram segregados diariamente de forma errônea, como se
fossem resíduos comuns (D). Este fato contaminou os resíduos comuns e, dessa forma, ao
serem encaminhados para coleta pública não receberam nenhum tratamento se transformando
em potencial dano ao meio ambiente e representando riscos aos trabalhadores da limpeza
pública e aos catadores que atuam na segregação nos lixões a céu aberto.
Uma pesquisa realizada no interior de São Paulo com os trabalhadores de higiene e
limpeza, o total de acidentes foi de 6,5% e, ainda destacaram que 16,4% dos acidentes com
perfurocortantes ocorreram devido ao descarte inadequado de RSS (LIMA; OLIVEIRA;
RODRIGUES, 2011).
A taxa de acidente com MB encontrada em uma pesquisa realizada em um município
de Goiânia, entre os trabalhadores de higiene e limpeza foi de 11,6% (REAM, 2014) inferior a
alguns estudos internacionais, os quais variaram de 19,34% a 42,1% (CHAKRAVARTHY et
al., 2010; FERREIRA; TEIXEIRA, 2010; LAKBALA; AZAR; KAMALI, 2012;
SHIFERAW; ABEBE; MIHRET, 2012) e superior aos dados brasileiros de estudos recentes
de Lima, Oliveira e Rodrigues (2011) e do PSBIO (2013), respectivamente 6,5% e 7,4%.
Em um estudo realizado em municípios de Minas Gerais, de um total de 460
participantes, quase metade dos acidentes ocorreu entre os auxiliares e técnicos de
enfermagem (46,7%), seguidos por enfermeiros (8,0%) e médicos (7,0%). Quando agrupadas,
as ocupações relacionadas à higiene, limpeza, garis e catadores de materiais para reciclagem
respondem 12,4% dos acidentes (JULIO; FILARDI; MARZIALE, 2014).
Em outro estudo, na região Nordeste, observou-se que 52,0% dos setores não
realizavam a segregação dos resíduos de forma adequada, separando apenas os resíduos do
grupo E. Os demais, por sua vez, (48,0%) não realizavam nenhuma forma de segregação
(DINIZ et al, 2013).
Saker et al (2014) evidenciaram que as más práticas e o conhecimento inadequado a
respeito do gerenciamento dos RSS foram mais prevalentes entre técnicos e trabalhadores do
27
serviço de higiene e limpeza. Este conhecimento inadequado poderia ser devido à falta de
treinamento sobre gestão de resíduos no trabalho. Outra hipótese apontada para o
conhecimento inadequado poderia ser devido ao baixo nível de escolaridade, em particular a
deficiente compreensão sobre o programa de gerenciamento dos RSS associadas à negligência
por parte da equipe de serviço de higiene e limpeza.
Segundo Hakim, Mohsen e Bakr (2013) em seu estudo sobre conhecimentos, atitudes e
práticas de cuidados do profissional de saúde sobre eliminação de resíduos, realizado em uma
Universidade e em um Hospital do Cairo, comparou o grau de conhecimento em relação a
essa prática e, verificou que os médicos apresentaram um grau de conhecimento melhor
(68,3%) do que os enfermeiros (60,9%), que por sua vez, melhor do que os trabalhadores de
higiene e limpeza (40,4%) e concluiu que quanto maior o conhecimento específico sobre risco
biologico, maior a compreensão sobre o gerenciamento dos RSS.
De acordo com Erdem, Talas (2004) a baixa instrução e o treinamento insuficiente
tornam esse grupo, trabalhadores de higiene e limpeza vulnerável ao risco de adoecimento
associado à exposição ocupacional. Morais et al. (2009) evidenciaram em seu estudo que o
fortalecimento de práticas integradas é capaz de proporcionar segurança e ambiente saudável,
para isso, devem ser fortalecidos o sistema de informação para subsidiar a política
institucional, além da formação continuada dos profissionais que geram resíduos
perfurocortantes ocasionando acidente nos trabalhadores de higiene e limpeza.
Em outro estudo evidenciou-se uma ausência, no programa de gerenciamento de RSS
de educação permanente dos trabalhadores de higiene e limpeza, bem como a falta de
capacitação sobre a ativação dos dispositivos de segurança adotados pelos estabelecimentos
de saúde, além disso, observou-se que a escolaridade e a especificidade do trabalho devem ser
consideradas para o planejamento de estratégias educativas para a capacitação desses
trabalhadores (REAM, 2014).
Neste contexto, é de suma importância o estudo voltado a esses trabalhadores de
higiene e limpeza, que no ambiente hospitalar são considerados profissionais de saúde, pois
são responsáveis pela limpeza, desinfecção e conservação de locais potencialmente
contaminantes, fato que os coloca frequentemente expostos ao risco de acidentes com
Material Biológico (MB). A impossibilidade da identificação do paciente fonte, o baixo nível
de escolaridade, a ausência de treinamento, a dificuldade de compreensão da linguagem
técnica utilizada quando ocorre um treinamento, os torna mais vulneráveis a contaminação
quando comparados a outros profissionais de saúde (OLIVEIRA; KLUTHCOVSKY, A.;
KLUTHCOVSKY, F., 2008) (CANINI; GIR; MACHADO, 2006).
28
Diante do exposto, a proposta deste estudo foi analisar as evidências do gerenciamento
dos RSS na melhoria do conhecimento, práticas e atitudes em prol da redução de acidentes
com resíduos perfurocortantes envolvendo trabalhadores de serviços de higiene e limpeza
hospitalar, sob a hipótese de que treinamento e educação continuada em gerenciamento dos
RSS podem reduzir acidentes com materiais perfurocortantes nos trabalhadores de serviços de
higiene e limpeza hospitalar e reduzir riscos de contaminação.
29
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Analisar as evidências do gerenciamento dos RSS na melhoria do conhecimento,
práticas e atitudes em prol da redução de acidentes com resíduos perfurocortantes envolvendo
trabalhadores de serviços de higiene e limpeza hospitalar.
2.2 Específicos
Analisar o impacto do treinamento de trabalhadores de higiene e limpeza hospitalar
sobre o conhecimento, atitudes e práticas no gerenciamento de RSS;
Verificar a influência do treinamento de trabalhadores de higiene e limpeza hospitalar
na redução de acidentes com materiais perfurocortantes;
Avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos na revisão integrativa;
Identificar limitações e/ou vieses nos estudos incluídos na revisão integrativa.
Classificar os estudos incluídos na revisão integrativa quanto aos níveis de evidência.
30
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Trabalhadores de Higiene e Limpeza Hospitalar
Há uma grande diversidade de terminologia para se referir aos trabalhadores de
higiene e limpeza, seja nas empresas contratantes, como pelos nomes a que são chamados no
cotidiano por profissionais da saúde e pela população em geral. No manual “Segurança do
paciente em serviços de saúde: limpeza e desinfecção de superfícies” o termo utilizado é
Profissionais de Limpeza e Desinfecção de Superfícies em Serviços de Saúde (ANVISA,
2010).
Segundo, a Norma Regulamentadora (NR) número 32, utiliza-se a terminologia
Trabalhadores da Limpeza e Conservação de Serviços de Saúde (TLCSS) (MTE, 2005). A
profissão mais próxima a essa atividade laboral, citada na Classificação Brasileira de
Ocupações, é “coletor de resíduos sólidos de serviços de saúde”, porém a atividade dos
TLCSS não se restringe, apenas, à coleta e ao transporte dos RSS (MTE, 2010).
Essa diversidade para referir-se aos TLCSS reproduz em artigos científicos nacionais e
internacionais. Em pesquisas brasileiras que abordam o tema, aparecem várias denominações:
trabalhadores da higiene e limpeza (ANDRADE; MONTEIRO, 2007), trabalhadores da
limpeza (FERNANDES et al., 1999), auxiliar de higienização (LIMA; OLIVEIRA;
RODRIGUES, 2011), operacionais de limpeza (MARTINS et al., 2013), coletor de lixo
(SPAGNUOLO; BALDO; GUERRINI, 2008), auxiliares de serviços gerais ou somente
serviços gerais (SPAGNUOLO; BALDO; GUERRINI, 2008; CHIODI et al., 2010;
ASSUNÇÃO et al., 2012) – esses dois últimos termos, geralmente, incluem os serviços de
lavanderia e copa.
Na língua inglesa, também são verificadas divergências nessa denominação como
observado por Mochungong (2010): waste collectors/ waste handlers/ waste pickers
(MOCHUNGONG, 2010; CHOWDHURY et al., 2011), cleaners (KHAN et al., 2009;
MOCHUNGONG, 2010), housekeeping staff/ housekeeping workers/ housekeepers
(MUSHARRAFIEH et al., 2008; CHAKRAVARTHY et al., 2010; MOCHUNGONG, 2010;
LAKBALA; AZAR; KAMALI, 2012), janitorial staff/ janitors(LAVOIE et al., 2010;
MOCHUNGONG, 2010), sanitary staff (MATHUR et al., 2011), sweeping staff
(AGGARWAL et al., 2012).
Essa diversidade acontece em ambos os idiomas, a despeito da existência de palavras-
chave oficiais do Medical Subject Headings (MeSH) “hospital housekeeper” e dos
31
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) “Housekeeping, hospital/ Servicio de Limpieza en
Hospital/ Serviço Hospitalar de Limpeza”.
3.2 Resíduos Sólidos
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2006), os
resíduos sólidos são definidos como todos os materiais nos estados sólidos e semi-sólidos que
resultam de atividade industrial, doméstica, hospitalar, comercial, agrícola e de serviços de
varrição. Nessa definição incluem-se os lodos provenientes de sistema de tratamento de água,
aqueles gerados em sistema ou tratamento de controle de poluição, dentre outros.
Segundo Ferreira (1995) os efeitos dos resíduos, no meio ambiente podem ter impactos
importantes. Quando lançados em água, podem comprometer o equilíbrio de oxigênio e
assim, interferir a cadeia biológica. Quando dispostos no solo, de forma inadequada, os
componentes perigosos podem ser arrastados e comprometer a qualidade das águas dos
lençóis subterrâneos.
Um dos caminhos para a manutenção da qualidade do meio ambiente da terra e,
principalmente, para alcançar um desenvolvimento sustentável e ambientalmente saudável em
todos os países é a aplicação da política dos “3R”, que consiste em: reduzir, reutilizar e
reciclar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
A Associação Brasileira de Normas Técnicas, por meio da Norma Brasileira NBR
10.004/2004, classifica os resíduos quanto aos riscos potenciais ao meio ambiente e à saúde
pública em: classe I - perigosos e classe II – não perigosos (ABNT, 2004).
Os resíduos da classe I ou perigosos são aqueles que podem apresentar riscos à saúde
ou ao meio ambiente, em função de suas propriedades físicas, químicas e/ ou biológicas. São
caracterizados por possuir, no mínimo, uma das seguintes propriedades: inflamabilidade,
corrosividade, reatividade, toxicidade e patogenicidade (ABNT, 2004).
Os resíduos da classe II ou não perigosos são subdivididos em dois grupos: classe II-A,
aqueles não inertes, que podem ter as propriedades de biodegrabilidade, combustibilidade ou
solubilidade em água e classe II-B aqueles inertes, que não apresentam nenhum de seus
constituintes solubilizados a concentrações superiores, aos padrões de potabilidade de água,
com exceção dos aspectos de cor, turbidez, dureza e sabor (ABNT, 2004).
Os resíduos sólidos, também, podem ser classificados com relação à origem ou
natureza, que são: domiciliar, comercial, varrição e feiras livres, serviços de saúde, portos,
aeroportos e terminais rodoviários e ferroviários, industriais, agrícolas e resíduos da
construção civil (ANVISA, 2006).
32
Em relação à responsabilidade pelo gerenciamento dos resíduos sólidos, esses podem
ser agrupados em dois grupos: 1 – Resíduos sólidos urbanos que se caracterizam por: resíduos
domésticos ou residenciais, comerciais e públicos. 2 – Resíduos de fontes especiais: resíduos
industriais, da construção civil, rejeitos radioativos, resíduos de portos, aeroportos e terminais
rodoferroviários, agrícolas e resíduos de serviços de saúde (RSS) (ANVISA, 2006).
Os RSS são definidos como aqueles gerados em todos os serviços relacionados ao
atendimento à saúde humana ou animal, inclusive nos serviços de assistência domiciliar e de
trabalhos de campo, sendo classificados em cinco grupos: A) infectantes, B) químicos, C)
radioativos, D) comuns e E) perfurocortantes (ANVISA, 2004; CONSELHO NACIONAL
DO MEIO AMBIENTE – CONAMA, 2005).
Para Bidone e Povinelli (1999), os RSS são fontes potenciais de disseminação de
doenças, podendo oferecer perigo tanto para os trabalhadores dos estabelecimentos de saúde
em todos os níveis hierárquicos, quanto para os pacientes internados ou de frequência
eventual. O manuseio dos RSS oferecem riscos biológicos e químicos por meio de ferimentos
com materiais perfurocortantes através do contato com resíduos de sangue contaminados ou
resíduos de produtos químicos.
Corroborando com essa ideia, Schneider e Rego (2001) descreveram que os RSS
representam riscos potenciais associados ao manuseio, à propagação de infecção hospitalar e
ao meio ambiente. A incidência de acidentes com perfurocortantes e a possível contaminação
com agentes infectantes, de acordo com a ANVISA (2004), está relacionada com o
gerenciamento inadequado dos RSS em todas suas etapas, seja intra-estabelecimento
(segregação, acondicionamento, transporte, armazenamento, tratamento), ou nas etapas
posteriores de transporte, tratamento e disposição final.
3.3 Resíduos de Serviços de Saúde
As resoluções que regulamentam o manejo de RSS no Brasil são a RDC 306/2004
(ANVISA, 2004) que dispõe sobre o gerenciamento interno desse resíduo e a 358/2005
(CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE - CONAMA, 2005) que aborda o
gerenciamento externo dos RSS.
Merece destaque, neste estudo, o RSS que expõem os trabalhadores aos
perfurocortantes e está inserido no Grupo E. Esse grupo de resíduo deve ser armazenado em
recipiente especial adequado, que seja rígido, resistente à punctura, ruptura e vazamento,
devendo possuir tampa, sendo mandatório o tratamento do mesmo, antecedendo a disposição
final (ANVISA, 2004).
33
A RDC número 306 (ANVISA, 2004) aborda a necessidade da criação de um Plano de
Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) para todas as unidades geradoras
de RSS. Esse documento deve conter informações de todas as etapas relacionadas desde a
produção até a disposição final dos RSS, contando com medidas de proteção da saúde pública
e do meio ambiente.
3.3.1 Classificação dos resíduos de serviços de saúde
Os RSS são classificados em função de suas características e consequentes riscos que
podem acarretar ao meio ambiente e à saúde. De acordo com a RDC ANVISA no 306/04 e
Resolução CONAMA no 358/05, os RSS são classificados em cinco grupos: A, B, C, D e E.
3.3.1.1 Grupo A (Potencialmente infectantes)
Compreende os resíduos com possível presença de agentes biológicos que, por suas
características de maior virulência ou concentração, podem apresentar risco de infecção. De
acordo com a periculosidade e a necessidade de tratamentos diferenciados os resíduos do
grupo A são classificados em cinco subgrupos: A1, A2, A3, A4 e A5.
O subgrupo A1 – inclui as culturas e estoques de microrganismos; resíduos de
fabricação de produtos biológicos, exceto os hemoderivados; descarte de vacinas de
microrganismos vivos ou atenuados; meios de cultura e instrumentais utilizados para
transferência, inoculação ou mistura de culturas; resíduos de laboratório de manipulação
genética.
No subgrupo A2 estão: Carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos
provenientes de animais submetidos a processo de experimentação com inoculação de
microrganismos, bem como suas forrações e os cadáveres de animais suspeitos de serem
portadores de microrganismos de relevância epidemiológica e com risco de disseminação, que
foram submetidos ou não a estudo anátomo-patológico ou confirmação diagnóstica.
Compõem o subgrupo A3 - as peças anatômicas (membros) do ser humano e, também,
os produtos de fecundação sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura
menor que 25 centímetros ou idade gestacional menor que 20 semanas, que não tenham valor
científico ou legal e não tenham sido requisitados pelo paciente ou familiar.
O subgrupo A4 contempla os Kits de linha arteriais, endovenosas e dialisadores,
quando descartados. Filtros de ar e gases aspirados de área contaminada; membrana filtrante
de equipamento médico-hospitalar e de pesquisa entre outros similares.
34
3.3.1.2 Grupo B (Químicos)
Resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública
ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade,
reatividade e toxicidade. Ex: medicamentos apreendidos, reagentes de laboratório, resíduos
contendo metais pesados, dentre outros.
3.3.1.3 Grupo C (Rejeitos radioativos)
Correspondem a materiais resultantes de atividades humanas que contenham
radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de eliminação especificados nas normas
da Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN, como, por exemplo, serviços de medicina
nuclear e radioterapia.
3.3.1.4 Grupo D (Resíduos comuns)
São resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou
ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares. Ex: sobras de
alimentos e do preparo de alimentos, resíduos das áreas administrativas.
3.3.1.5 Grupo E (Perfurocortantes)
Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como lâminas de barbear, agulhas,
ampolas de vidro, pontas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas, espátulas e outros
similares. A partir dessa classificação dos resíduos por grupos, proposta pela RDC 306/2004,
os resíduos gerados pelos profissionais são identificados, segregados e descartados
adequadamente para garantir um efetivo gerenciamento dos resíduos dos serviços de saúde
(ANVISA, 2004).
3.4 Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde
O Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) constitui-se
em um conjunto de procedimentos de gestão planejados com o objetivo de minimizar a
produção de resíduos e proporcionar seu encaminhamento de forma eficiente, visando à
proteção dos trabalhadores e à preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio
ambiente (ANVISA, 2004).
Conforme Takada (2003), o PGRSS tem por objetivo promover o bem-estar do
profissional de saúde no seu ambiente de trabalho, bem como da comunidade em geral. O
35
gerenciamento dos RSS implica cuidados, devido à contaminação biológica, química e
radioativa de parte desses resíduos, fazendo-se necessários a segregação e o
acondicionamento na fonte e no momento de sua geração. A adoção de um PGRSS deve
considerar três aspectos fundamentais: a) a organização do sistema de manuseio dos RSS; b)
aspectos técnicos-operacionais; c) recursos humanos devidamente capacitados para o
funcionamento do sistema.
Neste contexto, deve haver o gerenciamento adequado dos RSS com o intuito de
minimizar a geração de resíduos e proporcionar um manuseio seguro e eficiente dos mesmos,
visando à proteção e preservação da saúde dos trabalhadores, dos recursos naturais e do meio
ambiente (CONAMA, 2005). Dessa forma, é importante que a segregação dos RSS ocorra em
locais apropriados desde o momento em que for gerado (ANVISA, 2006).
3.4.1 Etapas do gerenciamento de resíduos de serviços de saúde
As etapas do gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde, segundo a resolução
número 306/04 da ANVISA (ANVISA, 2004) consistem em: coleta, segregação,
acondicionamento, identificação, transporte interno, armazenamento
intermediário/temporário, tratamento, coleta e transporte externos e, por último, disposição
final, demonstrada no quadro abaixo.
36
Quadro 1. Etapas do gerenciamento de RSS
ETAPAS DO GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Coleta Entende-se como sendo a retirada do RSS do
local onde foi gerado.
Segregação
Separação dos resíduos no momento e local
de sua geração, de acordo com as
características físicas, químicas e biológicas,
o seu estado físico e os riscos envolvidos. A
segregação inadequada de resíduos
compromete todas as outras etapas do
gerenciamento de resíduos.
Acondicionamento
É a ação de embalar os RSS previamente
segregados, em sacos ou recipientes
apropriados compatíveis com o que foi
gerado continuamente, sendo que os sacos ou
recipientes não podem ocorrer vazamentos e
devem ser resistentes à punctura e/ou
ruptura.
Identificação
Reconhecimento dos resíduos sólidos
contidos nos sacos e/ou recipientes,
fornecendo informações ao correto manejo
dos RSS.
Transporte Interno Deslocamento dos resíduos dos locais de
geração até o local para o armazenamento
intermediário.
Armazenamento Intermediário
Local destinado para a guarda temporária dos
recipientes contendo os resíduos já
acondicionados e visa agilizar a coleta de
resíduos dentro dos estabelecimentos de
saúde, além de facilitar o deslocamento desse
material para a sua disposição final ao reunir
o resíduo gerado na unidade em um só local.
Coleta e Transporte Externos
retirada dos resíduos da área de
armazenamento intermediário para
disposição final e o encaminhamento dos
resíduos das áreas de armazenamento
intermediário até o local de sua disposição
final.
Disposição Final
Retirada dos resíduos da área de
armazenamento intermediário para
disposição final e o encaminhamento dos
resíduos das áreas de armazenamento
intermediário até o local de sua disposição
final.
Fonte: ANVISA, 2004
37
De acordo com Silva (1999), aproximadamente um terço dos acidentes em unidades
hospitalares decorreram por materiais perfurocortantes, principalmente devido a acidentes
com as agulhas no recapeamento indevido das mesmas, após a utilização pelos profissionais
de saúde, ou acidentes ocorridos com trabalhadores das empresas de serviços gerais, limpeza
ou coleta de RSS, principalmente no decorrer das atividades de recolhimento do lixo
hospitalar se o mesmo foi descartado de forma inadequada usando caixas erroneamente
adaptadas ou despejado em local inapropriado juntamente com o lixo comum, quando
ocorrem acidentes com material potencialmente contaminado.
Diante dessa problemática, no Brasil desde 1954, foram criadas leis que apresentassem
as diretrizes para a coleta, o transporte e o destino final dos resíduos sólidos. Recentemente,
em dois de agosto de 2010, houve um grande avanço na gestão dos resíduos sólidos com a
instituição da Política Nacional de Resíduos Sólidos no Brasil, por meio da lei federal Nº
12.305 (PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2010).
Quanto aos RSS, desde 1993 o adequado manejo, tratamento e disposição final desses
resíduos são abordados pela legislação nacional, tendo como publicações mais recentes a
Resolução CONAMA Nº 358 e a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) Nº 306, 2004.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2010)
diariamente no Brasil são gerados 259.547 toneladas de resíduos, sendo que 891 toneladas são
de RSS, e desses, 10 a 25,% diariamente necessitam de cuidados especiais.
Dados recentes publicados por uma Pesquisa Nacional de Saneamento Básico (PNSB)
de 2008 (IBGE, 2010), mostram que dos 5.564 municípios brasileiros, 80,3% realizam os
serviços de coleta e/ou recebimento de resíduos sólidos de serviços de saúde, sendo que entre
esses apenas 52,8% dispõem de locais destinados para a disposição final no solo, sendo a
maioria caracterizada como vazadouros e lixões.
Morosino (2000) afirma que o desconhecimento e falta de informações sobre o assunto
faz com que, em muitos casos os resíduos sejam ignorados ou recebam um tratamento com
excesso de zelo, onerando ainda mais os já escassos recursos das instituições hospitalares.
38
4 METODOLOGIA
A prática baseada em evidências (PBE), movimento estruturado como facilitador da
tomada de decisão, pode ser definida como um processo de busca, avaliação e aplicação de
evidências científicas para o tratamento e gerenciamento de saúde (HAMER, 1999).
As evidências científicas são construídas de maneira sistemática, destacando-se a
preocupação com a qualidade da informação durante este processo. A partir de 1970, o
epidemiologista britânico Archie Cochrane se destacou em publicações pioneiras neste
contexto, e suas idéias de prática baseada em evidência ganharam crescente aceitação. Em sua
homenagem, seu nome posterga na Colaboração Cochrane, que consiste em uma organização
que integra centros colaboradores de diversos países, com a finalidade de produzir e manter
pesquisas, principalmente de revisões sistemáticas das mais importantes intervenções médicas
e de áreas afins (URSI, 2005; FABER, 2008; SARAIVA, 2010).
A revisão integrativa é um recurso importante da PBE, que tem a finalidade de
sintetizar as pesquisas disponíveis do tema investigado para direcionar a prática fundamentada
no conhecimento científico (GALVÃO; SAWADA; MENDES, 2003; MENDES; SILVEIRA;
GALVÃO, 2008).
Tal abordagem tem auxiliado a construção de protocolos clínicos e de diretrizes
clínicas em diversas áreas da saúde, além de nortear o desenvolvimento de futuras pesquisas.
A construção de protocolos ou o estabelecimento de práticas recomendadas por especialistas e
publicadas em revistas especializadas, baseadas em evidências científicas, são recursos que
podem possibilitar a melhoria da prática dos profissionais de saúde no cuidado de seus
clientes (HORLIANA et al., 2007).
No movimento da PBE, existem classificações hierárquicas que retratam a força das
evidências encontradas nas pesquisas. As classificações consideram uma evidência de
natureza forte ou fraca de acordo com o delineamento metodológico empregado na pesquisa.
Assim, uma evidência é tão mais forte quanto maior for o rigor metodológico da pesquisa
(URSI, 2005).
De acordo com Melnyk e Fineout-Overholt (2005), em sua publicação, a qualidade das
evidências foi classificada em sete níveis conforme a Quadro 2.
39
Quadro 2. Classificação dos níveis de evidência
Nível de
evidência
Fontes de evidência
I Revisão sistemática ou metanálise de todos os relevantes ECRC ou oriundos
de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ECRC
II Pelo menos um ECRC bem delineado.
III Ensaios clínicos bem delineados sem randomização
IV Estudos de coorte e de caso-controle bem delineados.
V Revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos.
VI Um único estudo descritivo ou qualitativo.
VII Opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas
Fonte: Melnyk e Fineout-Overholt (2005).
Definir a pergunta a ser pesquisada, identificar, reunir e selecionar os estudos
pertinentes ao tema da pergunta, bem como avaliar a qualidade dos estudos e realizar a coleta
e síntese dos dados obtidos são os passos que garantem a eficácia de uma revisão integrativa
(MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
A PBE propõe que os problemas clínicos que surgem na prática assistencial, de ensino
ou pesquisa, sejam decompostos e a seguir organizados utilizando-se a estratégia PICO
(AKOBENG, 2005; FLEMMING, 1999; BERNARDO, 2004) representa um acrônimo para
Paciente, Intervenção, Comparação e “Outcomes” (desfecho). Dentro da PBE esses quatro
componentes são os elementos fundamentais da questão de pesquisa e da construção da
pergunta para a busca bibliográfica de evidências. (AKOBENG, 2005; ANTES, 1999;
SACKETT, 1997; NOBRE, 2003; STONE, 2002)
40
Quadro 3 - Descrição da estratégia PICO
Acrônimo Definição Descrição
P Paciente ou problema Pode ser um único paciente, um grupo de pacientes
com uma condição particular ou um problema de saúde
I Intervenção Representa a intervenção de interesse, que pode ser
terapêutica, preventiva diagnóstica, prognóstica,
administrativa ou relacionada a assuntos econômicos.
C Controle ou
comparação
Definida como uma intervenção padrão, a intervenção
mais utilizada ou nenhuma intervenção.
O Desfecho(“outcomes”) Resultado esperado
Fonte: Bernardo; Nobre; Jatene (2004).
A seleção dos termos de busca: identificação dos termos (descritores) relacionados a
cada um dos componentes da estratégia PICO. Os descritores são classificados como
controlados e não controlados. Os controlados conhecidos como “títulos de assuntos médicos”
ou “descritores de assunto” são utilizados para indexação de artigos nas bases de dados. Os
vocabulários de descritores controlados mais conhecidos são o MeSH (MEDLINE/PubMed),
o DeCS (BIREME) e o EMTREE (EMBASE). Os Não-controlados representam as palavras
textuais e seus sinônimos, variações de grafia, siglas e correlatos. A utilização dos termos
booleanos (delimitadores) AND, OR e NOT permitem realizar combinações dos descritores
que serão utilizados na busca, sendo AND uma combinação restritiva, OR uma combinação
aditiva e NOT uma combinação excludente. (KOBENG, 2005; STEVENS, 2001;
BERNARDO, 2004; NOBRE, 2003; WYATT, 2002; STONE, 2002).
As etapas a seguir apresentam a estrutura metodológica desse estudo, que também
podem ser resumidas no fluxograma apresentado na Figura 1.
41
Fluxograma 1. Etapas da revisão integrativa.
Fonte: Mendes; Silveira; Galvão (2008).
A formulação da pergunta da revisão integrativa norteia as demais etapas deste método
de pesquisa. É fundamental que seja clara e objetiva, pois a partir dela serão definidos os
descritores controlados e palavras-chave utilizados na estratégia de localização dos estudos, e
também quais os dados coletados em cada estudo selecionado.
Formulada a questão norteadora da revisão, o próximo passo consiste em localizar as
publicações nas bases de dados selecionadas para a identificação dos estudos que serão
analisados. Esta etapa é fundamental para a validade interna da revisão, na qual são
estabelecidos os critérios de inclusão e exclusão dos estudos, claramente expostos e
discutidos.
Durante o procedimento de busca, face aos estudos encontrados, é plausível a
reorganização dos critérios de inclusão/exclusão e até mesmo do problema (URSI, 2005).
Estabelecida à amostragem, os dados a serem extraídos de cada estudo são padronizados
através de um instrumento elaborado e validado para esse fim, e devem incluir: tamanho da
amostra, definição dos sujeitos, delineamento metodológico, mensuração das variáveis,
métodos de análise e embasamento teórico e conceitual utilizado. Esta é considerada uma fase
análoga à coleta de dados de qualquer pesquisa (GANONG, 1987).
A análise crítica dos dados extraídos requer uma abordagem organizada que inclui a
categorização, ordenação e sumarização dos resultados obtidos nos estudos selecionados. Esta
etapa é similar à análise dos dados de uma pesquisa primária e pode ser realizada de maneira
descritiva.
1ª Formulação da
questão de pesquisa
2ª Critérios inclusão/
exclusão, estratégia de busca e amostragem
3ª Categorização dos
estudos
4ª Avaliação dos estudos
incluídos
5ª Interpretação dos
resultados
6ª Apresentação da
revisão (Conclusão)
42
No caso de contar com estudos homogêneos pode ser realizada a metanálise, que
utiliza testes estatísticos cuja escolha depende da natureza dos dados que serão analisados. Os
parâmetros mais utilizados são: Intervalo de Confiança a 95% (95% IC), Odds Ratio (OR) ou
Risco Relativo (RR) e Redução de Risco Relativo (RRR). Atualmente outros métodos
estatísticos como análise multivariada e meta-regressões estão sendo introduzidos (VAN-
HOUWELINGEN et al., 2002; CLARK et al. 2007).
Os dados extraídos serão apresentados em quadros sinópticos, que contém as
informações detalhadas de cada estudo, tais como: referência bibliográfica, tipo de estudo,
variáveis que caracterizem os participantes, dados que indicam exposição ou intervenção e os
efeitos associados que confirmem evidência dos resultados (BERALDO, 2008).
Subsequentemente serão discutidos e sintetizados à semelhança da discussão dos resultados
de pesquisas primárias.
Para concluir a revisão, o conhecimento evidenciado nos estudos analisados é
sintetizado devendo conter informações detalhadas e pertinentes que busquem responder à
questão norteadora. Quanto melhor o delineamento dos estudos incluídos mais confiáveis e
fidedignas serão as evidências (GANONG, 1987).
Para o alcance dos objetivos propostos foi realizado uma revisão integrativa, por ser
considerado importante recurso da PBE. Os dados foram obtidos a partir dos resultados das
pesquisas disponíveis na literatura com textos completos, on-line, nas bases de dados
LILACS, MEDLINE, IBECS e COCHRANE LIBRARY, publicados em português, Inglês ou
Espanhol até abril de 2015, que avaliaram a eficácia do treinamento em gerenciamento dos
resíduos de serviços de saúde envolvendo trabalhadores de serviços de higiene e limpeza
hospitalar.
4.1 Pergunta da Revisão Integrativa
A formulação da pergunta da revisão integrativa tem fundamental importância, pois
ela conduz o método da pesquisa. A partir da pergunta definem-se os descritores controlados e
não-controlados (palavras-chave), a estratégia de busca para a localização dos estudos, os
estudos a serem incluídos e os dados que necessitam ser coletados em cada estudo
selecionado.
Desta forma, definiu-se como questão norteadora da pesquisa a seguinte pergunta,
formulada com o intuito de atingir o objetivo proposto nesta revisão integrativa: Quais são as
evidências científicas do treinamento, na melhoria do conhecimento e das práticas em
43
gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde envolvendo trabalhadores de serviços
de higiene e limpeza hospitalar?
4.2 Critérios de Inclusão/Exclusão e Estratégia de Busca
A busca de estudos foi realizada de forma sistematizada utilizando os recursos
disponíveis nas principais bases de dados eletrônicas da literatura médica disponível, a saber:
LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE
(Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), em duas bases de dados da
COCHRANE LIBRARY, denominadas Registro Cochrane de Ensaios Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL) e Base de dados Cochrane de
Revisões Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews – CDSR) e na IBECS
(Indice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde).
LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) criada em
1985, inicialmente como extensão e evolução do IMLA (Index Medicus Latino-Americano),
criado em 1978, constitui atualmente o principal índice e repositório da produção científica e
técnica em saúde nos países da América Latina e Caribe (AL&C). Coordenada em âmbito
regional pela BIREME/OPAS/OMS, é resultado de um esforço cooperativo de centenas de
Centros Cooperantes de 37 países da América Latina e Caribe (AL&C). Complementa índices
internacionais, como MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e
Web of Science, e está disponível em três idiomas: português, espanhol e inglês. É produzida
de forma cooperativa pelas instituições que integram o Sistema Latino-Americano e do Caribe
de Informação em Ciências da Saúde e registra a literatura científico-técnica em saúde
produzida por autores latino-americanos e do Caribe publicada a partir de 1982.
Seu acesso é gratuito através da Biblioteca Virtual em Saúde, da BIREME, no
endereço eletrônico http://www.bireme.br, que é um Centro Especializado da Organização
Panamericana de Saúde estabelecido no Brasil desde 1967, contando com a colaboração do
Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e
Universidade Federal de São Paulo.
A MEDLINE é a principal base de dados na área médica e da saúde produzida pela
National Library of Medicine. Esta base indexa referências bibliográficas e resumos das
principais revistas biomédicas publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 países. Reúne
registros da literatura, desde o ano de 1966 e engloba as áreas de medicina, enfermagem e
ciências afins. O acesso às citações bibliográficas e aos resumos é gratuito por meio da pré-
44
MEDLINE, conhecido como PubMed, e está disponível no endereço eletrônico
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/.
A Biblioteca Cochrane inclui diferentes bases de dados, dentre as quais se destaca a
Cochrane de Revisões Sistemáticas (CDSR) e Registro Cochrane de Ensaios Controlados
(CENTRAL), de principal interesse no presente estudo. Seu acesso é gratuito através da
Biblioteca Virtual em Saúde, da BIREME, no endereço eletrônico http://www.bireme.br.
IBECS - Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde é produzido pela
Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de
Sanidad y Consumo de España - contém referências bibliográficas de artigos científicos
publicados em revistas de Ciências da Saúde editadas na Espanha, abrangendo áreas como
Medicina (incluindo Saúde Pública, Epidemiologia e Administração Sanitária), Farmácia,
Veterinária, Psicologia, Odontologia e Enfermagem.
As bases de dados eletrônicas propiciam a busca através dos descritores que são
indexados por assunto. O descritor controlado é parte do vocabulário estruturado e organizado
para facilitar o acesso à informação. Esses vocabulários são utilizados como uma espécie de
filtro entre a linguagem descrita pelo autor e a terminologia da área, autorizada e reconhecida
mundialmente. Diante do exposto, o primeiro passo foi localizar esta terminologia
(PELLIZZON, 2004).
A MEDLINE foi a precursora no estabelecimento dos descritores controlados, em
1963, através do recurso MeSH (Medical Subject Headings). A utilização deste recurso tem
auxiliado a padronização da terminologia em saúde para a indexação nas principais bases de
dados eletrônicas. Em 1986, a BIREME criou o DeCs (Descritores em Ciências da Saúde)
adaptado do MeSH e apresentado em vocabulário trilingue (português, espanhol e inglês).
Os critérios de inclusão e exclusão dos estudos incluídos nesta revisão integrativa
foram definidos previamente e são explicitados a seguir:
Textos completos disponíveis online nas bases de dados LILACS, MEDLINE, IBECS
e COCHRANE LIBRARY, publicados nos idiomas em Português, Inglês e Espanhol
nos últimos 10 anos. Artigos que analisaram o nível de conhecimento associado à
redução de acidentes com perfurocortantes antes e após treinamento sobre o
gerenciamento de RSS, envolvendo trabalhadores de serviços de higiene e limpeza
hospitalar.
P (Quanto à população dos estudos): trabalhadores de serviços de higiene e limpeza
hospitalar
I (Quanto ao tipo de intervenção dos estudos): treinamento para conhecimento e
45
práticas em gerenciamento dos RSS
C (Quanto ao tipo de intervenção de comparação): não treinamento em gerenciamento
dos RSS;
O (Quanto às variáveis estudadas): acidentes com materiais perfurocortantes; mudança
de comportamento, melhorias das práticas; melhoria nos conhecimentos, estudos
primários de intervenção;
As estratégias de localização nas bases de dados LILACS, MEDLINE, IBECS e na
BIBLIOTECA COCHRANE foram realizadas utilizando os operadores booleanos, (OR, AND
ou NOT) através da combinação dos descritores não-controlados e palavras-chave, a seguir:
sharps injury OR healthcare waste management AND training.
4.3 Categorização dos Estudos
Após a leitura criteriosa dos estudos selecionados, a coleta dos dados foi realizada de
maneira sistematizada através de um instrumento (Anexo A) idealizado e validado por Ursi
(2005), composto por cinco itens, a seguir:
1) Identificação (título do artigo, título do periódico, autores, país, idioma e ano de
publicação);
2) Instituição sede do estudo;
3) Tipo de revista científica;
4) Características metodológicas do estudo (tipo de publicação, objetivo ou questão
da investigação, amostra, tratamento dos dados, intervenções realizadas,
resultados, análise, implicações e nível de evidência);
5) Avaliação do rigor metodológico (clareza na trajetória metodológica no texto),
bem como identificação de limitações ou vieses.
4.4 Avaliação dos Estudos Incluídos
Após categorização, os estudos primários selecionados foram submetidos ao instrumento
de Jadad (1996), (Anexo B) que avalia a qualidade do delineamento experimental dos estudos.
46
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A aplicação da estratégia de busca utilizada neste estudo, bem como a seleção dos
estudos primários de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, resultou na amostragem
apresentada na figura a seguir:
Figura 1 Amostragem da revisão integrativa. Redenção, 2015.
Fonte: Nunes, L.B. (2015).
Na busca combinada a partir dos descritores controlados e palavras-chave foram
encontrados 217 artigos, sendo que na base de dados LILACS e IBECS a busca resultou em 0,
na COCHRANE LIBRARY foram localizados 54 artigos, dos quais nenhum atendeu aos
critérios de inclusão, na base de dados MEDLINE foram localizados 153 estudos primários,
dos quais 33 foram selecionados pelo título, 5 pelo resumo e apenas 3 atenderam aos critérios
de inclusão previamente estabelecidos, sendo assim, 100% dos artigos que atendiam aos
critérios foram utilizados na amostragem, conforme quadro 4, abaixo.
Busca combinada
n= 207
MEDLINE
n= 153
COCHRANE LIBRARY
n= 54
Elegíveis
n= 33
Elegíveis
n= 0
Elegíveis
n= 5
IBECS
n= 0
Elegíveis
n= 0
LILACS
n = 0
Elegíveis
n= 0
Total
n=3
47
Quadro 4 Referências dos estudos incluídos na revisão integrativa
Nº do
estudo
Referência
1 KUMAR, R.; SOMRONGTHONG, R.; SHAIKH, B. T. Effectiveness of intensive
healthcare waste management training model among health professionals at teaching
hospitals of Pakistan: a quasi-experimental study. BMC Health Services Research.;
v.15, n. 81, 2015. doi:10.1186/s12913-015-0758-7.
2 BRUSAFERRO, S.; CALLIGARIS, L.; FARMETI, F.; GUBIAN, F.; LONDERO,
C.; BALDO, V. Educational programmes and sharps injuries in health care workers.
Occupational Medicine, v. 59, p. 512–514, 2009.
3 OGUAMANAM, O. E.; KEVIN, C. D. Knowledge, perception and practice of
injection safety and healthcare waste management among teaching hospital staff in
south east Nigeria: an intervention study. Pan African Medical Journal, v. 17, p.
218, 2014. doi:10.11604/pamj.2014.17.218.3084
Fonte: Nunes, L.B. (2015).
Não há um consenso na literatura científica sobre a terminologia que define os
trabalhadores de higiene e limpeza hospitalar, fato que dificultou a localização dos estudos
primários. A mesma dificuldade foi abordada por Ream (2014) que sugeriu a criação de uma
denominação específica para os trabalhadores de higiene e limpeza hospitalar ou a adequação
da descrição da profissão para dar uma identidade única a esses trabalhadores, no intuito de
facilitar a localização de estudos com essa população.
Os dados coletados foram reunidos quanto às categorias específicas do instrumento
utilizado (Anexo A) e então analisados. O método da revisão integrativa permite analisar
sistematicamente as evidências disponíveis de modo descritivo ou, caso os estudos primários
permitam, de modo estatístico. A metanálise é a revisão sistemática analisada através da
aplicação de testes estatísticos em determinadas categorias de resultados dos estudos
primários com o objetivo de integrá-los.
Nesta revisão, embora praticamente as mesmas variáveis tenham sido estudadas, cada
estudo foi conduzido de maneira diferente e com os resultados publicados em formatos
diferentes. Dada a heterogeneidade dos procedimentos metodológicos e dos desfechos
medidos nos estudos primários, a análise deste estudo será de forma descritiva.
A partir da análise da amostragem, verificou-se uma escassez de artigos científicos
disponibilizados na íntegra e na forma online, sem restrições de acessibilidade, com poder de
impacto a respeito dos trabalhadores de higiene e limpeza hospitalar. Nesse sentido, a difusão
48
do conhecimento deveria ser expandida, com intuito de socialização da informação em prol da
redução do índice de acidentes com materiais perfurocortantes.
O quadro a seguir apresenta as publicações agrupadas quanto à base de dados,
graduação dos autores, país de origem, idioma, tipo de instituição sede do estudo e periódico
(Quadro 5).
Quadro 5. Publicações agrupadas quanto à base de dados, graduação dos autores, país de
origem, idioma, tipo de instituição sede do estudo e periódico.
Nº Base de
Dados
Graduação
dos autores
País de
origem
Idioma Instituição sede Periódico
1 MEDLINE Biomédicos Tailândia Inglês Colégio Público e
Universidade BMC Health Services Research
2 MEDLINE Médicos Estados
Unidos Inglês Universidade Occupational Medicine
3 MEDLINE Médicos Nigéria Inglês Hospital Pan African Medical Journal
Fonte: Nunes, L.B. (2015).
A revisão integrativa teve como amostra para o estudo 3 publicações, todas
selecionadas, a partir dos critérios estabelecidos, na MEDLINE.
Quanto à autoria observa-se que os estudos foram escritos por Biomédicos e Médicos,
dois por médicos e um por Biomédico.
Quanto à nacionalidade dos estudos, um foi realizado na Tailândia, outro nos Estados
Unidos e outro na Nigéria. Contudo, todos foram publicados no idioma inglês. Estes dados
sinalizam que o tema tem sido estudado e discutido entre pesquisadores de diferentes
continentes, levando a crer que seja relevante. Outra observação chama a atenção para a
importância de divulgar os resultados dos estudos em um idioma que possa permitir uma
divulgação mais ampla, no caso o inglês, bem como sua indexação em bases de dados online
para facilitar o acesso a um maior número de pessoas da comunidade científica.
Observa-se que os estudos foram desenvolvidos em colégios, universidades e
hospitais. Um estudo foi publicado em revista de Biomedicina, outro em revista medicina
Ocupacional e outro em revista de medicina.
Ponderando sobre as características metodológicas os dados coletados dos artigos
incluídos nessa revisão serão apresentados a seguir em quadros sinópticos.
49
Quadro 6 - Quadro sinóptico do estudo 1
Número do estudo 01
Autores: RAMESH K.; RATANA S.; BABAR T. S.
Título: Effectiveness of intensive healthcare waste management training model among health
professionals at teaching hospitals of Pakistan: a quasi-experimental study.
Periódico: BMC Health Services Research
Ano: 2015
Tipo de Estudo: Quase-experimental
Objetivo: Avaliar os efeitos de um novo modelo de formação sobre conhecimentos, atitudes e
práticas de profissionais de saúde gestão de resíduos infecciosos nos hospitais
terciários no Paquistão.
Amostra: N=275 profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, paramédicos e trabalhadores
sanitários, selecionados para esse estudo) foram convidados para participar
voluntariamente e selecionados aleatoriamente em dois grupos:
N=138 profissionais de saúde foram incluidos no grupo de intervenção.
N=137 no grupo controle.
Detalhamento
Metodológico:
Os dados foram obtidos por meio de um questionário de forma compreensível para que
os profissioanis de higiene e limpeza pudessem responder. Foram coletados antes e
após três meses e analisados estatisticamente através de análise bivariada e
multivariada, independente, teste t pareado e não pareado, qui-quadrado com valores
de p, e a média das respostas foram calculadas. Em geral, a taxa de resposta foi de 92%
no final da intervenção
Intervenção: Três sessões de treinamento, cada um com 6 horas de duração, sendo o intervalo entre
2 treinamento de 4 semanas
Resultados: - (47%) dos participantes no grupo de intervenção e (42%) no grupo de controle possui
idade <25 anos.
- Sobre a distribuição dos sexos, a proporção M: F foi 47:53 no grupo de intervenção,
66:34 no grupo de controle.
- Mais de 1/3 do grupo controle, bem como do grupo de intervenção tinha graduação.
- (49%) dos sujeitos do grupo intervenção estavam trabalhando no departamento de
medicina; enquanto (37%) estavam trabalhando em situações de emergência e serviço
operacional no grupo controle.
- (54%) dos profissionais no grupo controle e 47% no grupo de intervenção tinha
tempo de experiência menor do que 5 anos;
- Os profissionais de saúde foram distribuídos em dois grupos: 81% no grupo
intervenção e 80% no grupo controle (que inclui médicos, enfermeiros e paramédicos);
enquanto o outro grupo composto por trabalhadores sanitários com 19% no grupo
intervenção e de 20% no grupo controle.
- Conhecimento aumentou no grupo de intervenção após a bem-sucedida intervenção
modelo de formação 20-25%; enquanto no grupo de controle apenas 1-3%
conhecimento melhorou.
- Houve uma diferença significativa no conhecimento, atitude e práticas (p <0,05) no
grupo de intervenção.
- Não foi estatisticamente significativa diferença no grupo controle antes e depois.
- No grupo de intervenção, houve uma diferença significativa P <0,05;
- No grupo controle não houve diferença significativa;
Conclusão: Os resultados do estudo sugerem que o treinamento sobre o gerenciamento de resíduos
de serviço de saúde poderia ser uma intervenção eficaz para melhorar os
conhecimentos, atitudes e práticas entre os profissionais de saúde em matéria de gestão
de resíduos infecciosos. Essa formação deve tornar-se uma característica regular de
todos os hospitais para reduzir os riscos ligados com resíduos infecciosos.
Comentários: Nesse os trabalhadores de higiene e limpeza foram tratados como trabalhadores
sanitários.
50
Treinamentos individuais com demonstração são abordagem mais eficiente para
instruir e visualizaras técnicas apropriadas para usar Equipamento de Proteção Pessoal
(PPE).
Os trabalhadores faltam proficiência na boa prática com caixote do lixo, código de
cores e o uso de EPI no seu local de trabalho.
Nível de evidência: IV
Fonte: Nunes, L.B. (2015).
Quadro 7. Quadro sinóptico do estudo 2.
Número do estudo 02
Autores: BRUSAFERRO S.; CALLIGARIS L.; FARMETI F.; GUBIAN F.; LONDERO C.;
BALDO V.
Título: Educational programmes and sharps injuries in health care workers
Periódico: Occupational Medicine
Ano: 2.009
Tipo de Estudo Estudo descritivo ou qualitativo
Objetivo: Analisar a influência do Programa de Treinamento sobre os riscos biológicos dos
materiais pefurocortantes.
Amostra: Cerca de 700 profissionais da saúde por ano ao longo de 9 anos.
Detalhamento
Metodológico:
Todos os incidentes com materiais perfurocortantes foram registrados de 01 de janeiro
de 1.998 à 31 de dezembro de 2.006, pelos departamentos: Centro de Educação e
Formação e Centro de Notificações de Lesões.
A incidência foi calculada ano a ano.
A análise Dados foi conduzida usando Epi Info 2000 para calcular o valor do qui-
quadrado e o risco relativo com Intervalo de confiança de 95%, assumindo um nível de
significância de p < 0,05.
Intervenção Treinamento de 8 horas, com turmas de 30 funcionários em média.
Resultados: Depois de 9 anos de treinamento a incidência de acidentes com perfurocortantes foram
reduzida de 77acidentes/1.000.000 de horas trabalhadas, para 32 acidentes/1.000.000
de horas trabalhadas.
Os índices de lesões nos funcionários treinados foram significativamente menores dos
que não foram treinados.
Em 1998 foram 85 incidentes e 19 (22,35% do total de lesões) com funcionários
treinados e em 2.006 foram 32 incidentes e apenas 4 (12,50% do total de lesões) com
funcionários treinados.
Aumento do índice de funcionários treinados de 26% (201 funcionários) em 1.998 para
69% (491 funcionários) em 2.006.
Ao longo do período de treinamento foi observado um aumento do numero de
profissionais da saúde treinados de acordo com os cargos: auxiliar de limpeza (de 39%
para 74%), médicos (de 6% para 39%), enfermeiros (de 39% para 87%) e finalmente
pessoal técnico (de 13% para 70%).
Conclusão: Uma educação contínuada para os profissionais de saúde leva uma redução com
materiais perfurocortantes.
Comentários: A eficiência dos treinamentos foi comprovada, considerando que o índice de
funcionários que fizeram treinamento e tiveram acidentes caiu drasticamente do
primeiro ano de treinamento para o último ano do mesmo.
51
Com relação ao treinamento como prevenção e informação são muito importantes para
o hospital no sentido da diminuição de faltas ao trabalho por incidentes com
perfurocortantes.
Observou nesse estudo uma limitação pelo fato de não referir o numero de acidentes
por categoria profissional.
Nesse os trabalhadores de higiene e limpeza foram tratados como auxiliar de limpeza.
Nível de evidência: IV
Fonte: Nunes, L.B. (2015).
Quadro 8. Quadro sinóptico do estudo 3.
Número do estudo 03
Autores: OGUAMANAM O. E; KEVIN C. D.
Título: Knowledge, perception and practice of injection safety and healthcare waste
management among teaching hospital staff in south east Nigeria: an intervention study
Fonte: Pan African Medical Journal.
Ano: 2014
Tipo de Estudo Estudo descritivo ou qualitativo
Objetivo: Avaliar o conhecimento, percepção e prática de segurança com perfurocortantes e dos
resíduos hospitalares no pré e pós-treinamento com os profissionais de saúde.
Amostra: A população estudada: Médicos, pessoal de laboratório, enfermeiros, serventes e
manipuladores de resíduos de diversas alas e enfermeiros;
N=156 pessoas participaram do teste pré-treinamento;
N=139 participaram do teste pós-treinamento (perda amostral de 10,9%);
Idade média dos participantes foi de 35 anos (intervalo 20-54 anos).
A média de idade para o sexo feminino foi de 36,3 anos (± 7,2) em comparação com os
homens 35,8 anos (± 6,9) (p = 0,75).
O tempo médio de trabalho dos participantes de 9,6 anos (± 8,2), mediana de 5 anos
(faixa 6 meses -34 anos).
Detalhamento
Metodológico:
O local de estudo: Hospital Universitário, Orlu, Estado de Imo. Orlu com 200 leitos.
O instrumento de pesquisa foi um questionário de 37 itens, que avaliou o conhecimento
e prática dos trabalhadores de saúde em relação à segurança das injecções.
O instrumento foi inicialmente administrado antes do treinamento em segurança da
injeção começou no dia 1.
O mesmo instrumento foi aplicado novamente após o programa de treinamento e
uma comparação com a avaliação inicial feita para identificar o impacto da formação.
Intervenção O treinamento foi realizado em um período de 3 dias com os profissionais de saúde
sobre os métodos modernos de segurança universais, bem como os materiais
disponíveis para atingir a máxima segurança dos profissionais de saúde ao manusear
pacientes e seus produtos como o sangue, fluidos corporais e fezes.
Duração do treinamento cerca de 15 min.
O questionário foi auto-administrado para a equipe alfabetizados e entrevistador-
administrado para os semi-alfabetizados, com os manipuladores de resíduos e
auxiliares de enfermagem após a tradução para o idioma local
Resultados: - AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DE SEGURANÇA DE INJEÇÃO:
- 125 (81,7%) tinham ouvido falar de segurança de injecção;
- 67,2% (84/125) tinham tido algum treinamento sobre segurança de injeção, mas
apenas 72 (46,2%) teve treinamento formal sobre esse tema;
- 88,7% (134/151) sabe que segurança das injecções traz benefício para o trabalhador
de saúde;
- 86,6% (123/142) sabe que uma injeção segura não expõe um profissional de saúde a
52
riscos evitáveis;
- 68% (104/153) sabiam de profilaxia pós-exposição;
- 54% (81/150) conheciam ou tinham visto codificados por cores os escaninhos;
- 81,2% (121/149) sabiam de caixas de segurança.
PRÁTICA DE SEGURANÇA DE INJEÇÃO:
43,9% (54/123) acham que a seringa e agulha padrão deve ser abandonada.
66,7% (92/138) acreditam resíduos devem ser eliminados de uma maneira especial.
A maior proporção de pessoas com lesão por picada de agulha (NPI) anterior eram
médicos (66,7%); enfermeiros (52,6%), manipuladores de resíduos (50%), serventes
(42,1%), cientistas de laboratório (25%).
Apenas 30,7% (42/137) sabia que havia um protocolo hospitalar de acidentes com
feridos (NPIAM) e cadastro para a profilaxia pós-exposição.
Todos os médicos e profissionais de laboratório sempre utilizaram luvas em
comparação com 94,8% (91/96) enfermeiros, 88,9% (16/18), Manipuladores de
resíduos e 73,7% (14/19) serventes.
Todos os manipuladores de resíduos não usaram luvas ao manusear resíduos
industriais, apenas 16,7% (3/18) usaram botas durante o trabalho.
(58,2% = 89/153) dos entrevistados usam rotineiramente um avental / total ao trabalhar
com pacientes que necessitam de um procedimento. (significativamente maior entre os
médicos, enfermeiros e cientistas de laboratório em comparação com os serventes e
manipuladores de resíduos).
56,2% (86/153) dos entrevistados usam rotineiramente máscaras durante o manuseio de
resíduos. Enquanto 66,7% e 64,6% dos médicos e enfermeiros usam máscaras, 50%,
36,8% e nenhum dos manipuladores de resíduos, serventes e cientistas de laboratório,
respectivamente usar máscaras.
Pós-treino: Dezessete entrevistados composto por 16 enfermeiras e um assistente de enfermaria
não participou na avaliação pós-treinamento, devido à sua agenda de trabalho.
No pós-teste, apesar de uma maior proporção dos entrevistados acreditarem que a
segurança injeções é benéfica para os trabalhadores da saúde não foi significativo.
Um número significativamente maior estavam cientes da profilaxia pós-exposição
(82,4% para 68%, ou 0,5 CI 0,3-0,8) e proporções maiores foram semelhante agora
ciente de bandejas com código de cores e revestimentos (80,1% a 54%, ou seja, 0,29,
CI 0,2-0,5) e caixas de segurança (93,4% para 81,2%, ou 0,3, IC 0,1-0,7).
Também uma proporção maior acreditam que a seringa padrão deve ser interrompida
(59,7% a 43,9%, ou 0,5, IC 0,3-0,9).
Conclusão: O nível de conhecimento foi alto, mas pobre em Profilaxia Pós-Exposição e gestão por
picada de agulha.
Prática das normas de segurança de injeção foi baixa, exceto para o uso rotineiro de
luvas.
Avaliação pós-intervenção mostraram uma melhoria significativa em PEP / NPIAM e
codificados por cores caixas de consciência.
Há também a necessidade de formação de atualização regular da equipe sobre a
evolução das normas de segurança em sua prática.
Comentários: - Limitações do estudo:
1) Perda amostral foi de 10,1% (17/156) em grande parte devido aos enfermeiros que
não realizaram o teste pós-treinamento;
2) O viés de memória; uma vez que os entrevistados foram obrigados a se lembrar do
que tinha sido transmitido a eles no treinamento;
3) Avaliou uma seção do hospital e compreendendo cerca de um terço do pessoal
clínico.
Nesse os trabalhadores de higiene e limpeza foram tratados como serventes e
manipuladores de resíduos.
Nível de evidência: VI
Fonte: Nunes, L.B. (2015).
53
Na medicina baseada em evidência o estudo clínico controlado randomizado é o
delineamento de pesquisa mais adequado para avaliar a eficácia das intervenções em saúde,
constituindo o “padrão-ouro” deste movimento (CLOSS; CHEATER, 1999). Contudo, dentro
dos limites pesquisados, nenhum ECRC foi localizado e os estudos disponíveis na literatura
que avaliaram o impacto do treinamento em gerenciamento de RSS nos trabalhadores de
higiene e limpeza hospitalar permitiram realizar uma revisão integrativa, na qual podem ser
incluídos estudos com diferentes delineamentos (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
Quanto ao delineamento de pesquisa e os níveis de evidência, um estudo foi
categorizado como Estudo Quase-experimental, este delineamento fornece um nível de
evidência IV, classificado como um estudo de coorte e de caso-controle bem delineados, os
outros dois nível de evidência VI, um estudo descritivo ou qualitativo, de acordo com Melnyk
e Fineout-Overholt (2005)
Em relação à população amostral dos estudos primários, todos os estudos abordaram
os profissionais de saúde, dentre eles o profissional de higiene e limpeza hospitalar também
foi descrito, o que possibilitou as comparações entre os resultados obtidos nos estudos
primários.
Todos os participantes dos estudos selecionados (amostra) apontaram que o
conhecimento e as práticas são instrumentos imprescindíveis para contribuir na redução dos
acidentes com materiais perfurocortantes. Corroborando com essa idéia Toraman et al. (2011)
observaram que as intervenções promoveram conscientização sobre os riscos de lesões por
materiais perfurocortantes e com isso, redução no número de acidentes (RAMESH, 2015;
JOSEPH et al, 2015).
Quanto à intervenção, observou-se falta da descrição detalhada do treinamento e
variabilidade do tempo de duração do mesmo, sendo de 3 dias, com 15 minutos por dia,
totalizando 45 minutos, no estudo de Oguamanam e Kevin (2014), de 8 horas no estudo de
Brusaferro et al. (2009) e de 3 sessões de 6 horas cada, totalizando 18 horas, no estudo de
Ramesh, Ratana e Babar (2015). Apesar da variação da carga-horária de treinamento, não é
possível comparar os resultados sem um protocolo a ser seguido, eficiente e reprodutível que
permita extrapolar achados de estudos independentes e avaliar a consistência dos resultados.
(MULROW, 1994)
Quanto aos resultados, todos os estudos mostraram que uma educação continuada para
os profissionais de saúde pode promover melhoria no conhecimento, atitudes e práticas na
gestão de resíduos de serviços de saúde, uma vez que esteja adequada.
54
Na literatura, existem poucas pesquisas que mostram a realidade em que os
trabalhadores de higiene e limpeza hospitalar atuam e que objetivam investigar meios de
melhorar a segurança ocupacional dos mesmos. Muitas vezes são comparadas erroneamente
às práticas domésticas, no entanto isso é inadequado em razão do alto risco a que esses
profissionais estão expostos em serviços de saúde (GONZALES; CARVALHO, 2003;
DANCER, 2009; MOCHUNGONG, 2010).
Segundo Barros (2012) essa classe encontra-se sujeita a acidentes com
perfurocortantes por exposição a material biológico, pela negligência de profissionais da área
da saúde, como o manuseio e o descarte inadequados de perfurocortantes. Associado ao
desconhecimento do paciente-fonte torna-se um dificultador para a tomada de decisão quanto
às condutas clínicas profiláticas pós-exposição (SECCO et al., 2008; MORAIS et al., 2009).
No estudo de Brusafferro et al (2009), estes profissionais ocuparam o 3º lugar em
número de acidentes com perfurocortantes durante a realização do estudo, em acordo com
Pinho, Rodrigues e Gomes (2007) e Silva et al (2009) verificou-se que a maioria dos
acidentes ocorreu entre profissionais da área de enfermagem, que envolve a categoria de
auxiliares e técnicos (54,8%), atrás encontra-se os de limpeza (13,0%) e médicos (6,2%).
Corroborando com essa ideia, Julio, Filardi e Marziale (2014) evidenciaram em seu
estudo que quase metade dos acidentes ocorreu entre os auxiliares e técnicos de enfermagem
(n=215/46,7%), seguida por enfermeiros (n=37/8,0%), médicos (n=32/7,0%) e trabalhadores
de higiene e limpeza, garis e catadores de materiais para reciclagem, quando agrupadas,
respondem por 12,4% (n=57) dos acidentes. De acordo com este estudo, muitos acidentes
ocorreram em função do descarte inadequado de materiais perfurocortantes, o que expõe os
diversos profissionais, inclusive do serviço de limpeza, ao risco de acidentes e a exposição a
materiais biológicos contaminados.
Contrapondo com os achados anteriormente, Canini; Gir e Machado, 2006 em seu
estudo, observaram que a categoria profissional que sofreu o maior número de acidentes foi a
dos trabalhadores de higiene e limpeza (80,2%). Outras pesquisas citam como o segundo
(LIMA; OLIVEIRA; RODRIGUES, 2011) e terceiro (MORAIS et al., 2009) grupos com
maior número de acidentes por perfurocortantes em hospitais.
Corroborando com essa ideia, outro estudo realizado no hospital Sema em Istambul,
na Turquia, avaliou a prevenção de acidentes com perfurocortantes nos profissionais de saúde
e observou uma incidência de acidentes com perfurocortantes de 64% (9 casos) nos
trabalhadores de higiene e limpeza, quando coletava os RSS e 36% (5 incidentes) em
enfermeiros Toraman et al (2011).
55
De acordo com o estudo de Brusafferro et al (2009) o treinamento com os
profissionais de saúde, incluindo os de higiene e limpeza teve a maior duração quando
comparados com demais estudos incluídos. Foram 6 horas de duração, com atividades
teóricas e práticas proposta por um modelo de treinamento em gerenciamento intensivo, assim
como outros avaliados nesse estudo, todos observaram uma eficiência dos treinamentos, uma
vez que os índices de lesões nesses profissionais foram menores.
Segundo Toraman et al (2011) os trabalhadores de higiene e limpeza, em seu estudo,
receberam um programa de treinamento de 90 min de formação sobre fatores que causam
lesões por perfurocortantes e medidas preventivas para todos os trabalhadores de saúde. E
pôde verificar uma redução de acidentes com agulhas.
Karout e Altuwaijri (2012) puderam observar, em sua pesquisa que atividades de
educação para a saúde possibilitam, significativamente, o conhecimento sobre o manejo de
resíduos sólidos com melhores práticas em termos de gerenciamento e reciclagem, o que
implica em redução nos acidentes com perfurocortantes.
Contudo, Monteiro, Chillida e Bargas (2004) ao realizarem as atividades de educação
continuada junto aos trabalhadores de higiene e limpeza, evidenciou-se que é importante
utilizar uma linguagem e os termos presentes no cotidiano deles, possibilitando a aproximação
entre ambos. Nesse estudo, pode observar que a educação continuada era colocada em prática
no cotidiano dos funcionários, observando o trabalho desenvolvido e corrigindo, na hora,
possíveis erros que eles poderiam estar cometendo.
Segundo ANVISA (2010) os líderes das empresas devem estar engajados nesse
processo e devem se empenhar para conscientizá- los quanto aos riscos a que estão expostos
diariamente, oferecendo treinamentos teóricos e práticos de fácil compreensão. Recursos
como cartilhas, cartazes, dinâmicas de grupo, peças teatrais e outros podem auxiliar na
retenção do aprendizado, mais do que explanações teóricas monótonas. A teoria ministrada de
forma ilustrada, combinada com muitos exemplos práticos e filmes de impacto emocional,
costuma trazer bons resultados. É importante lembrar que a abordagem sobre riscos e formas
de prevenção deve ser feita por profissionais familiarizados com os riscos inerentes aos
agentes biológicos, e, portanto, habilitados para realização desse tipo de treinamento, como
enfermeiros do trabalho e de controle de infecção.
Sendo assim, torna-se imprescindível a existência de profissionais qualificados e com
grande bagagem de experiências nesse segmento, já que o ensino fundamental completo com
continuidade dos estudos vem sendo cada vez mais exigido, visto que a ausência de
alfabetização dificulta e retarda os treinamentos, além de inviabilizar determinadas práticas
56
que podem expor o trabalhador a riscos desnecessários, como, por exemplo, a leitura de
rótulos de produtos saneantes antes de sua utilização. Cabe às instituições oferecerem
condições que possibilitem essa categoria dar continuidade aos estudos por meio de horários
especiais de trabalho (ANVISA, 2010; BRUSAFERRO, 2009; OGUAMANAN, 2014).
Quanto a avaliação do rigor metodológico, o instrumento de Jadad, 1996 (Anexo B)
foi aplicado para análise de questões pertinentes à randomização e ao mascaramento
(cegamento), conforme o quadro a seguir:
Quadro 9. Distribuição dos estudos segundo a qualidade metodológica dos estudos incluídos
na revisão integrativa, Redenção, 2015.
Nº Estudo
(autor, ano)
Descrito como
randomizado
Duplo
mascaramento
Perdas
amostrais
descritas
Escore
Jadad
inicial
Randomização
descrita e
adequada
Mascaramento
descrito e
adequado
Escore
Jadad
final
1 Ramesh et al.,
2015 Sim Não Sim +2 -1 -1 0
2 Brusaferro et
al., 2009 Não Não Não 0 -1 -1 0
3 Oguamanam
et al., 2014 Não Não Sim +1 -1 -1 0
Fonte: Nunes, L.B. (2015).
O quadro numero 9 apresenta os resultados sobre a qualidade metodológica dos
estudos incluídos, sendo que todos receberam escore considerado baixo (escores 0 - 2), dessa
forma nenhum dos estudos chegaram escore moderado (escore 3) ou alto (escore 5).
Há de se considerar que erros provenientes dos procedimentos utilizados para
selecionar indivíduos, e de fatores que influenciam a participação destes em um estudo,
podem levar à distorção das estimativas de associação e, assim afetar a validade dos estudos.
O delineamento metodológico apenas um randomizado, quanto ao duplo mascaramento, em
nenhum dos três foi realizado o mascaramento, em relação a perdas amostrais, em dois deles
foram descritas.
57
6 CONCLUSÃO
As evidências científicas, oriundas de estudos primários de intervenção encontradas e
analisadas neste estudo, sugerem que o treinamento em gerenciamento de RSS pode melhorar
o conhecimento e as práticas, além de contribuir para a redução no número de acidentes com
resíduos perfurocortantes entre os trabalhadores de higiene e limpeza hospitalar.
Contudo, o número reduzido de estudos primários encontrados, bem como a baixa
qualidade metodológica dos mesmos, indica que são necessários mais estudos voltados a estes
profissionais sejam desenvolvidos com qualidade metodológica superior para que aumente a
força das evidências disponíveis na literatura científica.
58
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A escolaridade e a especificidade do trabalho dos trabalhadores de higiene e limpeza
hospitalar devem ser consideradas para o planejamento de estratégias educativas para a
capacitação desses trabalhadores.
59
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67
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68
ANEXO A
Instrumento para coleta de dados
1. IDENTIFICAÇÃO
TÍTULO DO ARTIGO
TÍTULO DO PERIÓDICO
AUTORES NOME:
__________________________________________
LOCAL DE TRABALHO:
_____________________________
PAÍS
IDIOMA
ANO DE PUBLICAÇÃO
2. INSTITUIÇÃO SEDE DO ESTUDO
HOSPITAL
UNIVERSIDADE
CENTRO DE PESQUISA
INSTITUIÇÃO ÚNICA
PESQUISA
MULTICÊNTRICA
OUTRAS INSTITUIÇÕES
NÃO IDENTIFICA O LOCAL
69
3. TIPO DE REVISTA CIENTÍFICA
PUBLICAÇÃO MÉDICA
PUBLICAÇÃO DE
ENFERMAGEM
PUBLICAÇÃO DE
BIOMEDICINA
PUBLICAÇÃO DE SAÚDE
OCUPACIONAL
PUBLICAÇÃO EM OUTRAS
ÁREAS DA SAÚDE
4. CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS DO ESTUDO
1. TIPO DE PUBLICAÇÃO 1.1. PESQUISA
( ) Abordagem quantitativa
( ) Delineamento experimental
( ) Delineamento quase-experimental
( ) Delineamento não-experimental
( ) Estudo transversal
( ) Abordagem qualitativa
2. OBJETIVO OU QUESTÃO
DE INVESTIGAÇÃO
3. AMOSTRA
4. DADOS COLETADOS
5. FORMA DE ANÁLISE DOS
DADOS
70
6. RESULTADOS
7. ANÁLISE DOS
RESULTADOS
8. CONCLUSÕES
9. NÍVEL DE EVIDÊNCIA
5. AVALIAÇÃO DO RIGOR METODOLÓGICO
CLAREZA NA IDENTIFICAÇÃO DA
TRAJETÓRIA METODOLÓGICA NO
TEXTO (MÉTODO EMPREGADO,
SUJEITOS PARTICIPANTES,
CRITÉRIOS DE
INCLUSÃO/EXCLUSÃO,
INTERVENÇÃO, RESULTADOS)
IDENTIFICAÇÃO DE LIMITAÇÕES
OU VIÉSES
71
ANEXO B
Instrumento de Jadad et al. (1996) para avaliação da qualidade metodológica de ensaios
clínicos randomizados controlados
Primeira etapa:
Questionamento Sim Não
1 No estudo, o ensaio clínico é descrito como randomizado?
2 No estudo, o ensaio clínico é descrito como mascaramento duplo?
3 No estudo há descrição de perdas e saídas dos sujeitos participantes do ensaio
clínico?
Para cada resposta afirmativa atribui-se 1 ponto.
Para cada resposta negativa atribui-se o valor 0 (zero).
A somatória fornece o escore inicial de Jadad
O estudo pode receber no máximo 3 pontos até esse momento da avaliação.
Segunda etapa:
Questionamento Sim (+1) Não (-1)
O método de randomização foi
descrito e é apropriado?
Vinculado à questão 1 da
primeira etapa
Vinculado à questão 1 da
primeira etapa
O método de mascaramento é
descrito e é apropriado?
Vinculado à questão 2 da
primeira etapa
Vinculado à questão 2 da
primeira etapa
Para cada resposta afirmativa soma-se 1 ponto.
Para cada resposta negativa subtrai-se 1 ponto.
A somatória fornece o escore final de Jadad.
O estudo pode receber no máximo 5 pontos.
Leitura:
Escore 0-2: considerado baixo
Escore 3: considerado moderado
Escore 4-5: considerado alto
