Upload
doanngoc
View
267
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
YAYASAN TARAKANITAKANTOR WILAYAH YOGYAKARTAJl. Dr.Sutomo 56, YogyaklartaTelp: 0274 - 564014, Fax: 0274 - 553518webmail: [email protected]
No. Formulir
02 - 1 SD Tarakanita Bumijo
02 - 2 SD Tarakanita Tritis
02 - 3 SD Tarakanita Bumijo
04 - 1 SMA Stella Duce 1
04 - 2 SMA Stella Duce 2
04 - 3 SMA Stella Duce Bantul
03 - 1 SMP Stella Duce 1
03 - 2 SMP Stella Duce 201 - 1 TK Tarakanita Bumijo
01 - 1 KB Tarakanita Bumijo
Nomor Pendaftaran
pasfoto3 x 4
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TH. 20... / 20...
Petunjuk:1. Nomor Pendaftaran diisi oleh panitia Pendaftaran yang berada di Sekolah.2. Dimohon mengisi formulir dengan tinta hitam dan huruf cetak yang jelas dan mudah dibaca3. Dimohon memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan yang disediakan
A. DATA CALON PESERTA DIDIK (Sesuai dengan Akte Kelahiran)
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat, tanggal Lahir :
5. Alamat :
6. No. Telepon/HP :
7. Agama :
9. Jumlah Saudara :
a
a
a
a
a
Laki-laki Perempuan
, - -
Islam Kristen Katolik
Lain-lainBudhaHindu
WNI
WNA
8. Kewarganegaraan:
B. ASAL SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :a
C. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (AYAH):
Islam Kristen Katolik
Lain-lainBudhaHindu
Diploma
S 3
SMA
S 2
SMP
S 1
SD
Sarjana Muda
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Nama Instansi :
4. Alamat Instansi :
5 Nomor Telepon / HP :
6. Jabatan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Agama :
9. Alamat Rumah :
10.Penghasilan per bulan :
a
a
a
a
a
a
a
D. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (I B U):
Islam Kristen Katolik
Lain-lainBudhaHindu
Diploma
S 3
SMA
S 2
SMP
S 1
SD
Sarjana Muda
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Nama Instansi :
4. Alamat Instansi :
5 Nomor Telepon / HP :
6. Jabatan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Agama :
9. Alamat Rumah :
10.Penghasilan per bulan :
a
a
a
a
a
a
a
E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (WALI):
Islam Kristen Katolik
Lain-lainBudhaHindu
Diploma
S 3
SMA
S 2
SMP
S 1
SD
Sarjana Muda
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Nama Instansi :
4. Alamat Instansi :
5 Nomor Telepon / HP :
6. Jabatan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Agama :
9. Alamat Rumah :
10.Penghasilan per bulan :
a
a
a
a
a
a
a
3. Nomor Pendaftaran
4. Nomor Pendaftaran
F. DATA CALON PESERTA DIDIK LAIN (khusus bagi yang mendaftarkan lebih dari satu calon siswa):
Nama : 1. Nomor Pendaftaran
2. Nomor Pendaftaran
1. Apakah pada tahun ini Bapak/Ibu/Saudara mendaftarkan lebih dari satu anak di sekolah-sekolah di bawah Yayasan Tarakanita? Jawab: Ya Jumlah orang Tidak
2. Sekolah yang dituju:
3. Nama calon siswa
SD Tarakanita Bumijo
SD Tarakanita Tritis
SD Tarakanita Ngembesan
SMA Stella Duce 1
SMA Stella Duce 2
SMA Stella Duce Bantul
SMP Stella Duce 1
SMP Stella Duce 2TK Tarakanita Bumijo
KB Tarakanita Bumijo
H. INFORMASI SEKOLAH TARAKANITA:
G. DATA SAUDARA KANDUNG CALON PESERTA DIDIK YANG SEKOLAH DI TARAKANITA:
1. Apakah putra-putri Bapak/Ibu/Saudara saat ini ada yang masih sekolah di Tarakanita?
Jawab: Ya Jumlah: orang Tidak
Nama :
Nama :
NIS :
Kelas
NIS :
Kelas
NIS :
Kelas
Nama :
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.
Dibuat di :
Tanggal :
Telah diperiksa oleh, Orang Tua / Wali Peserta Didik Panitia
(nama terang) (nama terang)
a
Brosur GerejaTeman
Spanduk Web TarakanitaAlumni
Surat Kabar/Majalah Lain-lainSaudara
Radio Sekolah
Dari manakah Bapak/Ibu/Saudara mengenal sekolah ini?
2. Jika ada, putra-putri Bapak/Ibu/Saudara saat ini sekolah di:
SD Tarakanita Bumijo
SD Tarakanita Tritis
SD Tarakanita Ngembesan
SMA Stella Duce 1
SMA Stella Duce 2
SMA Stella Duce Bantul
SMP Stella Duce 1
SMP Stella Duce 2TK Tarakanita Bumijo
KB Tarakanita Bumijo
Nomor Pendaftaran
Nama Sekolah:
TK Tarakanita Bumijo (Terakreditasi A)Jl. Sindunegaran Bumijo Yogyakarta, Telp. 0274 - 5844917
SD Tarakanita Bumijo (Terakreditasi A)Jl. Sindunegaran Bumijo Yogyakarta, Telp. 0274 - 512713
SD Tarakanita Tritis (Terakreditasi B)Kel. Purwobinangun, Pakem, Sleman Telp. 0274 - 7119910
SD Tarakanita Ngembesan (Terakreditasi A)Kel. Wonokerto, Turi, Sleman, Telp. 0274 - 7119911
SMP Stella Duce 1 Dagen (Terakreditasi A)Jl. Dagen No. 32 Yogyakarta Telp. 0274 - 587374
SMP Stella Duce 2 Suryodiningratan (Terakreditasi A)Jl. Suryodiningratan No. 33 Yogyakarta, Telp. 0274 - 37240
SMA Stella Duce 1 Sabirin (Terakreditasi A)Jl. Sabirin No. 1 - 3 Yogyakarta, Telp. 0274 - 513478
SMA Stella Duce 2 Trenggono (Terakreditasi A)
Nama Calon Siswa
Asal Sekolah
Alamat Tempat Tinggal
:
:
:
Jl. Dr. Sutomo No. 56, Yogyakarta - 55225 Telp. 0274 - 564014, 553518
YAYASAN TARAKANITAKANTOR WILAYAH YOGYAKARTA
ART AN KA AS NA ITY AAY
FO
RM
UL
IR P
EN
ER
IMA
AN
P
ES
ER
TA
DID
IK B
AR
U
TARAKANITA YOGYAKARTADIV.Ped/YTW/XI/2012
http://www.tarakanita.or.id
dedy-graficdesign