PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN 2012/2013

SMK NU 1 KARANGGENENG

STATUS : TERAKREDITASI ”A” Program Keahlian : � Pemasaran � Akuntansi � Perbankan � Teknik Komputer & Jaringan � Multimedia

Jl. Raya Simo Sungelebak Karanggeneng Lmg. Telp.0322-390825 | www.smknu1-lmg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa Lengkap : …………………………………………………………………

2. Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………

3. Agama : …………………………………………………………………

4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………

5. NISN : …………………………………………………………………

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat

a. Desa : …………………………………………………………………

b. Kecamatan : …………………………………………………………………

c. Kabupaten : …………………………………………………………………

2. No.Telp Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………

C. KETERANGAN PENDIDIKAN

1. Lulusan dari SMP/MTs : …………………………………………………………………

2. Tgl. Dan No. Ijazah : …………………………………………………………………

3. Nilai NUM : 1. B. Indo. :............ 2. B. Inggris........... 3. MTK .............

4. IPA : ............ Jumlah Nilai NUM : .......................

4. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………

D. KETERANGAN ORANG TUA

1. Nama

a. Ayah : …………………………………………………………………

b. Ibu : …………………………………………………………………

2. Alamat : …………………………………………………………………

3. Pekerjaan : …………………………………………………………………

E. PILIHAN PROGRAM KEAHLIAN

1. Kompetensi Keahlian : Pemasaran Perbankan (Syari’ah) Multimedia

Akuntansi Teknik Komputer & Jaringan

Persyaratan yang belum :

1. ................................................

2. ................................................

3. ................................................

……………,………………..2012

Pendaftar,

...............................................

No Pendaftaran