:

FORMULIR PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN PREMI/KONTRIBUSI

I. Bagian untuk diisi Pemegang Polis.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis :

Nomor Polis : Nomor Telepon Rumah : -

Nomor Telepon Selular (HP) : Nomor Telepon Kantor : -

setuju untuk mengajukan perubahan metode pembayaran atas Polis saya di atas sebagai berikut:

Metode Pembayaran Lama : Tunai Autodebit Kartu Kredit Autodebit Rekening Bank

Menjadi:

Metode Pembayaran Baru : Tunai Autodebit Kartu Kredit Autodebit Rekening Bank

Jika metode pembayaran baru yang diajukan adalah Autodebit Kartu Kredit atau Autodebit Rekening Bank, mohon lengkapi pertanyaan di bawah ini: Pemilik Kartu Kredit atau Rekening adalah:

Pemegang Polis Suami/Istri Pemegang Polis Orang tua Pemegang Polis Anak Pemegang Polis

II. Bagian untuk diisi pemilik Kartu Kredit atau Rekening Bank (selanjutnya disebut Anda) yang merupakan Suami/Istri, Orang tua atau Anak

Pemegang Polis. 1. Apakah Anda adalah Pemegang Polis Prudential?

Ya*

Sebutkan nomor polisnya : , , * untuk jawaban YA, Anda tidak perlu melengkapi bagian pertanyaan selanjutnya dan kami akan mengacu pada nomor-nomor Polis yang sudah Anda sebutkan di atas.

Tidak

2. Mohon mengisi data Anda:

Nama Lengkap (sesuai kartu ID) :

Tempat Lahir : Tanggal Lahir : - -

Nomor KTP/SIM/Paspor : Berlaku s/d : - -

Alamat Tempat Tinggal :

Kota : Propinsi :

Kode Pos : No. Telepon :

Bidang Pekerjaan : Pegawai Swasta TNI/POLRI Lembaga Non Keuangan/Pabrikasi

Pegawai Negeri Sipil Wiraswasta Pensiunan

Pejabat Pemerintahan/DPR/DPRD Profesional Jasa;sebutkan

Pegawai BUMN Lembaga Keuangan

Nama Perusahaan/Instansi :

Jabatan/Pangkat/Golongan : Kewarganegaraan: Indonesia Asing

Nomor Pokok Wajib Pajak :

3. Apakah Anda memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama Anda:

Ya, sebutkan apa saja:

Tidak

Diisi oleh kantor pusat

Diproses oleh : ________________________

Tanggal : _______/_______/_________

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 Tel: (62 21) 2995 8888 Toll Free: 0 800 15 25 25 25 Customer Line: (62 21) 2995 8999 Email: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

LA/BL/0111/03

- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. - Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Anda di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (ID) yang masih berlaku atau

spesimen tanda tangan jika melampirkan KTP magnetik. - Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong, dan pastikan semua informasi telah terisi lengkap sebelum menandatanganinya. - Untuk mempercepat proses permohonan Perubahan Metode Pembayaran Premi/Kontribusi Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang terdapat di balik formulir ini.

*13010510* 1 3 0 1 0 5 1 0 Tanda tangan Pemegang Polis sesuai kartu Identitas Diri yang dilampirkan

4. Berapakah sumber pendapatan Anda? Apabila penghasilan yang diperoleh dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada saat pengisian formulir ini.

a.1) Sumber pendapatan rutin per bulan: (pilihan dapat lebih dari satu) Gaji Bisnis Pribadi Lainnya:

Hasil Investasi Laba Perusahaan

2) Total besar pendapatan rutin per bulan: (pilih salah satu) Kurang dari Rp 5 Juta Rp 10 Juta s/d < Rp 25 Juta Rp 50 Juta s/d < Rp 100 Juta

Rp 5 Juta s/d < Rp 10 Juta Rp 25 Juta s/d < Rp 50 Juta Rp 100 Juta atau lebih

b.1) Sumber pendapatan non rutin per tahun: (pilihan dapat lebih dari satu) Bonus Penjualan Aset Hadiah/Warisan

Komisi Hasil investasi Lainnya:

2) Total besar pendapatan non rutin per tahun: (pilih salah satu) Kurang dari Rp 5 Juta Rp 10 Juta s/d < Rp 25 Juta Rp 50 Juta s/d < Rp 100 Juta

Rp 5 Juta s/d < Rp 10 Juta Rp 25 Juta s/d < Rp 50 Juta Rp 100 Juta atau lebih

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Metode Pembayaran ini, maka saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah membaca, memahami dan menyetujui segala Persyaratan Perubahan Metode Pembayaran yang terdapat pada Formulir ini.

Tanggal Pengajuan : - - (tgl-bln-thn)

Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: 1. Formulir Perubahan Metode Pembayaran asli diserahkan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sebelum Tanggal Jatuh Tempo. Pengajuan yang

dilakukan setelah waktu yang ditentukan akan diproses Jatuh Tempo berikutnya. 2. Fotokopi kartu identitas Pembayar Premi/Kontributor jika berbeda dengan Pemegang Polis. Jika menggunakan KTP magnetik, maka wajib

menandatangani kedua kolom spesimen tanda tangan. 3. Surat Kuasa Pendebitan Kartu Kredit apabila metode pembayaran yang baru adalah Autodebit Kartu Kredit. 4. Surat Kuasa Pendebitan Rekening Bank apabila metode pembayaran yang baru adalah Autodebit Rekening Bank.

Tanda Tangan Tenaga Pemasaran

(________________________________________)

Nama Jelas

Kode Tenaga Pemasaran:

Tanda Tangan Pemegang Polis (sesuai kartu Identitas Diri/spesimen tanda tangan)

)

Nama Jelas: _____________________________

Tanda Tangan Pembayar Premi/Kontributor (jika berbeda dengan Pemegang Polis)

Nama Jelas: _____________________________

Spesimen 1 Spesimen 2

Spesimen 1 Spesimen 2

Form Perubahan Metode Pembayaran Premi_Kontribusi (page1)Form Perubahan Metode Pembayaran Premi_Kontribusi (page2)