Upload
romario
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Formulir 2.1.a
FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur /Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP/SIM /Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Menolak untuk dilakukan pengobatan terhadap :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP/ SIM /Pasport :
No .Rekam Medik
Setelah mendapat penjelasan dari tindakan yang akan dilaksanakan dan segala resiko akibat persetujuan / penolakan tindakan
Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan dalam pikiran yang sehat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun
Medan, / / 20..
Dokter DPJP Kepala ruangan Pasien/Keluarga
Perawat penjab
( ) ( ) ( )
Saksi
1
2
3