Formulir Pengajuan Dana BOP

A. Identitas Lembaga

Nama Lembaga PAUD : KB NURUL HIKMAH

Alamat Lengkap : Ringinharjo, Banyurip, Sambungmacan, Sragen

Tahun Berdiri : 14 April 2007

Jenis Program : KB

Nama Yayasan : Yayasan Nurul Hikmah

Nama Pengelola : Sri Mulyani

B. Program Layanan

1. Data Pendidik

a. Jumlah : 4 (P)

b. Pendidikan : 3 (SMA/Sederajat),..........(D2), 1 (S1),...........(S2/S3)

c. Status : .........(PNS), 4 (Non PNS)

2. Data Anak

a. Jumlah : 7 (0-2 Tahun), 17 (2-4 Tahun), 21 (4-6 Tahun)

3. Layanan Program : 4 x dalam seminggu @ 3 jam

4. Rencana Penggunaan Dana

a. Honor pendidik 4x Rp 100.000 x 12 = Rp. 4.800.000

b. Gizi Anak Rp 50.000 x 12 = Rp. 600.000

c. Layanan kesehatan Rp 50.000 x 12 = Rp. 600.000

d. Obat-Obat ringan + P3k = Rp. 500.000

e. ATK = Rp. 500.000

f. Alat tumbuh kembang anak = Rp. 200.000

Jumlah =Rp. 7.200.000

C. Data Administrasi

1. Rekening Lembaga

a. Nama lembaga sesuai yang tercantum dalam rekening

KB Nurul Hikmah

b. Alamat lembaga sesuai rekening

Ringinharjo Rt:20/Rw.06, Banyurip, Sambungmacan

c. Nomor rekening

0252240398

d. Nama Bank

BNI Kantor cabang Surakarta

2. NPWP

a. Nama wajib pajak

.................................................................................................................

b. Nomor NPWP

.................................................................................................................

c. Alamat wajib pajak

.................................................................................................................

D. Lampiran

1. Rekening Lembaga

2. NPWP Lembaga

3. Susunan Pengurus Lembaga

4. Data Anak

5. Pernyataan Kesanggupan

Banyurip, 10 April 2012

Pengelola PAUD

SRI MULYANI, S.Pd.I

DATA ANAK DIDIK

A. Identitas Lembaga

Nama Lembaga PAUD : KB Nurul Hikmah

Alamat Lengap : Ringinharjo Rt:20/Rw:06, Banyurip, Sambungmacan, Sragen

Jenis Program : KB

Nama Yayasan : yayasan Nurul Hikmah

Nama Pengelola : Sri Mulyani, S.Pd.I

B. Data Anak

Usia 3-5 tahun

No NAMA TTL NAMA

ORANG TUA

ALAMAT JENIS

KELAMIN

1. Siti Fatiamah 04 Oktober 2008 Sulasih Dayu P

2. Ashla Ashila Shofi 24 Oktober 2007 Shofiyah Ringinharjo P

3. Aghis Ahmad 17 Agustus 2007 Siti Rohmah Dayu L

4. Vandra Aditya 09 Juli 2007 Endras Trobayan L

5. Irvan Putra 31 Maret 2008 Siti Syamsiah Trobayan L

6. Marzan nesa Aga 18 Agustus 2008 Dwi Lestari Trobayan P

7. Alsidiq Rivan 14 Januari 2007 Tami Nur Tremas L

8. Yardan 14 Mei 2008 Sumarsi Dayu L

9. Ilham 28 Februari 2007 Puput Ringinharjo L

10. Avidho 12 April 2007 Suwarmi Ringinharjo L

11. Danar Mudiya 30 September 2007 Yuni Trobayan L

12. Albet 15 Desember 2007 Hanifah Ringinharjo L

13. Fahri Mandala 09 September 2007 Tumini Ringinharjo L

14. Desi Lestari 12 Desember 2007 Sri Wahyuni Ringinharjo P

15. Ayesha 25 April 2008 Tri Setyo Banyurip L

16. Aham Muhammad 17 Agustus 2010 Siti Rohmah Dayu L