-
7/24/2019 Formulir Pendataan Non Pns Edit Chip 1
1/4
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATANJl. Merdeka No.105 Kel.HandayaniMulia Ke!.
Talan"U#iKa#.Penukal A#a# Le$a%an" INo. Tel&'0(1)* )+0,)- E$ail
[email protected]/ )1
FORMULIR PENDATAAN TENAGA KERJA NON PNS
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
K P 2 2ina/ Ke/e3a%an Ka#u&a%en Penukal A#a# Le$a
Ilir
No$or Induk Ke&endudukan 140)05100)-)000
Na$a Tena"a Kera Ja%ula/ Jaka Per$ana . o/.
Te$&a% 6 Tan""al La3ir Pendo&o 10 Mare% 1+-)
Jeni/ Kela$in Laki7Laki
A"a$a I/la$
Ja#a%an %a8 Bidan" Pen"e$#an"an 2M 2ina/ Ke/e3a%an Ka#
%a%u/ Ka9in Belu$ Ka9in
Pendidikan Terak3ir 1
Bidan" Il$u Ru$&un +.u# Ru$&un +.1.
u# u# Ru$&un +.1.1.
Ala$a% e/uai KTP Gol: Per$ai
mailto:[email protected]:[email protected]
-
7/24/2019 Formulir Pendataan Non Pns Edit Chip 1
2/4
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATANJl. Merdeka No.105 Kel.HandayaniMulia Ke!.
Talan"U#iKa#.Penukal A#a# Le$a%an" INo. Tel&'0(1)* )+0,)- E$ail
[email protected]/ )1
Cara Pengisian Formulir Pendataan Tenaga Kerja Non PNS :1. S K P
D : diisi nama SKPD tempat bekerjaNomor Induk Kependudukan : disi
sesuai dengan KTP / KK
Nama Tenaga Kerja : diisi nama lengkap dan gelar jika adaTempat
/ Tanggal Lahir : diisi nama desake! kab/kota tempat lahir / diisi
tgl lahir"enis Kelamin : 1. Laki#Laki / $. Perempuan
#######lingkari nomor salah satu###
%gama : diisi dengan agama &g dianut NP'P : diisi NP'P jika
ad"abatan : diisi jabatan di mana tempat bekerja !ontoh : operator
kompute
tenaga kebersihan tenaga keamanan pen&uluh dll ..
Status Ka(in : 1. )elum Ka(in / $. Ka(in/ *. "anda/ +. Duda
,,lingkari salah satu,,Nama Istri/Suami : diisi nama istri /
suami "umlah %nak : --- rangPendidikan Terakhir : 1. SD / $. SLTP /
*. SLT% / +. D1 / 0. DII / . DIII / 2.DI3 / 4. S1
,,, pilih salah satu / dilingkari ,,,,)idang Ilmu 5umpun : lihat
da6tar terlampir
mailto:[email protected]:[email protected]
-
7/24/2019 Formulir Pendataan Non Pns Edit Chip 1
3/4
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATANJl. Merdeka No.105 Kel.HandayaniMulia Ke!.
Talan"U#iKa#.Penukal A#a# Le$a%an" INo. Tel&'0(1)* )+0,)- E$ail
[email protected]/ )1
S#RAT P$RN%ATAAN
Sa&a &ang bertanda tangan di ba(ah ini :
Nama : dr. =j. 8ni Eatila 9K9
NIP :
"abatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penukal %bab Lematang
Ilir.
Dengan ini men&atakan bah(a :
1. Data tenaga kerja non PNS &ang disampaikan kepada Dinas
Pendapatan Pengelola Ke
dan %set Daerah Kab. Penukal %bab Lematang Ilir adalah benar
tidak ada &ang duplikat
tidak ada &ang 6ikti6 dan &ang bersangkutan memang akti6
bekerja di SKPD &ang sa&a pim$. Sa&a bersedia menerima
sangsi baik se!ara administrasi atau pidana jika data &ang
disam
sengaja dibuat tidak benar guna kepentingan pihak#pihak
tertentu
mailto:[email protected]:[email protected]
-
7/24/2019 Formulir Pendataan Non Pns Edit Chip 1
4/4
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATANJl. Merdeka No.105 Kel.HandayaniMulia Ke!.
Talan"U#iKa#.Penukal A#a# Le$a%an" IlirNo. Tel&'0(1)* )+0,)-
E$ail [email protected]/ )111
R$KAPIT#LASI DATA T$NA0A K$R1A N2N PNSKA#PAT$N P$N#KAL AA
L$)ATAN0 ILIR
SKPD : DIN%S K8S8=%T%N P8NFK%L %)%) L89%T%N> ILI5
No Nomor IndukKependudukan
Nama "enisKelamin
"abatan No / Tgl SKPengangkatan Pertama
T9T SK Ketangan
Talang Fbi $B1+Kepala Dinas KesehatanKabupaten Penukal %bab
Lematang Ilir
dr. &j. $ni 'atila( )K)NIP *+,*-----*--/
mailto:[email protected]:[email protected]
