-FORMULIR PENDAFTARAN TRAINING-

Judul Training : Integrated QHSE System

TanggalTraining : 27-28 February 2014Ekspektasi Training Yang diharapkan : Interaktife, Komunikatif

1. NamaPeserta : Pramudya Pratama Wardoyo

2. Pendidikan Terakhir : SMA

3. Nama Perusahaan : PT. Nirvana Inti Raya

4. Alamat Perusahaan : Jalan Jendral Sudirman No.67 Balikpapan, Kaltim

5. Jabatan : HES Officer

6. Telp Kantor/HP : 05427563664

7. Email Peserta : pwiv@chevron.com

8. Person in Charge : Pramudya Pratama Wardoyo

9. Jabatan : HES Officer

10. Telp Kantor/HP : 05427563664

11. Email : pwiv@chevron.com

Pembayaranmelalui transfer kerekening:

Bank Mandiri Cabang Jakarta Rasuna SaidNo. Rekening : 124.000.611.729.6AtasNama : PT. SinergiSolusi Indonesia

Harap formulir registrasi ini dikirimkan ke PT. Sinergi Solusi Indonesia melalui email:rilla_aulia @synergysolusi.com

Contact Person : rilla/021 83708679-80; HP 08121023437/ 087877739198/Pin BB: 27ebb1d3Saya yang bertandatangan ,nama : Pramudya Pratama Wardoyo mengetahui dan memahami bahwa pelatihan yang akan saya ikuti dapat mempunyai kendala dan atau bahaya yang mungkin saja terjadi tanpa disengaja atau diluar kekuasaan penyelenggara. Tidak terbatas pada :

BIODATA PESERTA

keterlambatan , penundaan, pembatalan kegiatan, terkilir, luka, memar, terbentur, terjatuh dan atau akibat lainnya. Maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya membebaskan penyelenggara dari segala tuntutan baik pada saat kejadian atau dikemudian hari.

Pramudya Pratama Wardoyo