Page 1 of 13

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INDIVIDUAL /

OPENING ACCOUNT FORM PERSONAL

DATA INDIVIDU / PERSONAL DETAILS

Nama Lengkap / Full Name : …………………………………………….

Identitas / Identity : KTP Paspor

Nomor Identitas / Identity Card No : …………………………………………….

Tempat Lahir / Place of Birth : …………………………………………….

Tanggal Lahir / Date of Birth : …………………………………………….

Jenis Kelamin / Sex : Pria / Male Wanita / Female

Kewarganegaraan / Nationality : WNI / Local WNA / Foreign

Status Perkawinan / Marital Status : Lajang / Single Menikah / Married Cerai / Divorce

Nama Pasangan (Suami / Istri) / Spouse Name :

Kewarganegaraan Pasangan / Spouse Nationality : WNI / Local WNA / Foreign

Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name :

…………………………………………..

Agama / Religion :

Islam Kristen Katholik

Hindu Budha Kong Hu Cu

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ……………………………………..

Pendidikan / Education : Diploma (D3) / Academy Sarjana (S1) / Under

Graduate Pasca Sarjana (S2) / Post Graduate

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ……………………………………

Nama Ahli Waris / Heir Name : …………………………………………….

Hubungan Ahli Waris / Heir Relation : …………………………………………….

Nomor NPWP / Nomor Identifikasi

Pembayar Pajak Asing / Tax Registered No. / Foreign Taxpayer Identification No. (TIN)

:

…………………………………………….

Negara Penerbit Nomor Identifikasi Pembayar Pajak / TIN Issuance Country

:

…………………………………………….

Alamat Sesuai KTP / ID Address :

…………………………………………….

FORMULIR INI BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI PADA PT NUSADANA INVESTAMA INDONESIA This account details will apply to all of your current and future investment at PT Nusadana Investama Indonesia

CIF No.

SID No.

Page 2 of 13

Kota / City : …………………………….. Kode Pos / Postal Code : …………………………….

Provinsi / Province : …………………………….. Negara / Country : …………………………….

Telepon / Telephone : ……………………………..

Telepon Genggam / Handphone :

……………………………..

Faksimili / Facsimile : …………………………….. Email : ……………………………..

Alamat Tempat Tinggal / Residence Address :

……………………………………………...............................

Kota / City : ……………………………..

Kode Pos / Postal Code : ……………………………..

Provinsi / Province : …………………………….. Negara / Country :

……………………………..

Telepon / Telephone : ……………………………..

Telepon Genggam / Handphone :

……………………………..

Faksimili / Facsimile : …………………………….. Email :

……………………………..

Alamat Korespondensi / Correspondence Address :

…………………………………………….

Kota / City : …………………………….. Kode Pos / Postal Code :

……………………………..

Provinsi / Province : …………………………….. Negara / Country :

……………………………..

Telepon / Telephone : …………………………….. Faksimili / Facsimile :

……………………………..

DATA PEKERJAAN / EMPLOYMENT DATA

Pekerjaan / Occupation :

Pelajar / Mahasiswa / Student Ibu Rumah Tangga / Housewife Wirausaha / Entrepreneur

PNS (BUMN) / Civil Servant TNI (Polri) / TNI (Police) Pensiunan / Retirement

Dosen (Guru) / Lecturer (Teacher) Pegawai Swasta / Private Employee

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ……………………………………….

Nama Perusahaan / Institutional Name :

………………………………………….

Jabatan / Position

: ………………………………………….

Bidang Usaha / Business Field :

………………………………………….

Page 3 of 13

Pekerjaan Pasangan / Spouse Occupation :

Pelajar / Mahasiswa / Student Ibu Rumah Tangga / Housewife

Wirausaha / Entrepreneur

PNS (BUMN) / Civil Servant TNI (Polri) / TNI (Police) Pensiunan / Retirement

Dosen (Guru) / Lecturer (Teacher) Pegawai Swasta / Private Employee

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ……………………………………….

Nama Perusahaan / Institutional Name :

…………………………………………….

Jabatan / Position : …………………………………………….

Bidang Usaha / Line of Business

: …………………………………………….

INFORMASI KEUANGAN / FINANCIAL INFORMATION

Pendapatan Per tahun / Income Per Year

:

≤ Rp.10 Juta / thn ≤ Rp.10 Million / year

> Rp.10 Juta – 50 Juta / thn > Rp.10 Million – 50 Million / year

> Rp.50 Juta – 100 Juta / thn > Rp.50 Million – 100 Million / year

> Rp.100 Juta – 500 Juta / thn

> Rp.100 Million – 500 Million / year

> Rp.500 Juta – 1 miliar / thn > Rp.500 Million – 1 miliar / year

> Rp.500 Juta – 1 miliar / thn > Rp.500 Million – 1 miliar / year

Sumber Dana / Source of Fund :

Penghasilan / Salary Keuntungan Bisnis /

Business Profit Bunga Simpanan / Interest Income

Warisan / Heritage Hibah / Grant Undian / Sweeptakes

Dari Orang tua (Anak) / Family Dari Suami (Istri) / Spouse Saudara Kandung / Siblings

Perusahaan Tempat Bekerja / Company’s Asset Hadiah* / Gift* Hasil Investasi / Investment

Return

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ……………………………………….

* Hadiah yang diterima dari Manajer Investasi, Agen Penjual Efek Reksa Dana dan / atau asosiasi yang terkait dengan Reksa

Dana, dalam rangka kegiatan pemasaran Unit Penyertaan Reksa Dana berbentuk Kontrak Investasi Kolektif. Gift received from the Investment Manager, Mutual Fund Sales Agent and / or associations related to the Mutual Fund, in the

framework of Collective Investment Contract (“KIK”) of Mutual Funds marketing activities.

Alamat Perusahaan / Company Address

:

……………………………………………..

Kota / City : …………………………………………….

Kode Pos / Postal Code

: ……………………………………

Provinsi / Province : ……………………………………………. Negara / Country :

…………………………………...

Telepon / Telephone : …………………………………………….

Faksimili / Facsimile

: …………………………………...

Page 4 of 13

Tujuan Investasi / Investment Objectives

:

Mendapatkan kenaikan harga / Price Increase Investasi / Investment

Spekulasi / Speculation Mendapatkan Penghasilan / Income

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ………………………………………………………………………

Pengiriman Laporan / Statement Type

: Fisik / Hard Copy

Elektronik / e-Statement Email : …………………………………………….

INFORMASI PEMILIK MANFAAT / BENEFICIAL OWNER

Pemilik Manfaat /

Beneficial Owner : …………………………………………….

Hubungan dengan Nasabah / Relationship to Customer :

…………………………………………….

INSTRUKSI PEMBAYARAN / PAYMENT INSTRUCTION

UNTUK PERLINDUNGAN INVESTASI NASABAH, TRANSFER HANYA AKAN DITUJUKAN KE REKENING YANG TERTERA DI BAWAH INI ATAU KE REKENING YANG TERCANTUM DALAM SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN REKENING BANK YANG DITUNJUK (JIKA ADA): TO PREVENT ANY FRAUDULENT ACTS, TRANSFERS WILL ONLY BE MADE TO THE ACCOUNT LISTED BELOW OR TO THE ACCOUNT STATED IN THE STATEMENT CHANGE OF DESIGNATED BANK ACCOUNTS (IF ANY):

Nama Bank / Name of Bank : ……………………………………………. Kode BI / BI Code :

..……………..

Cabang / Branch : …………………………………………….

Nomor Rekening / Account No. : ……………………………………………. Negara / Country : ..……………..

Nama Pemilik / Account Name : ……………………………………………. Mata Uang / Currency :

..……………..

SPESIMEN TANDA TANGAN / SIGNATURE SPECIMEN

Nama Pemilik Rekening / : …………………………………………..................

Account Holder’s Name

Kode Nasabah / : ………………………………................................ Customer ID

Ketentuan Tanda Tangan / Signature Clause Sendiri / single gabung / joint Lainnya (jelaskan) / others (specify) : ………………………….............

Tandatangan / Signature

Tandatangan / Signature

Tandatangan / Signature

Tandatangan / Signature

Page 5 of 13

PROFIL INVESTASI / INVESTMENT PROFILE PROFIL INVESTASI ANDA/YOUR INVESTMENT PROFILE Kuesioner ini hanya merupakan salah satu media untuk membimbing Anda dalam memilih reksa dana yang sesuai dengan kebutuhan dan profil investasi Anda, sehingga Anda dapat menentukan kombinasi investasi yang paling sesuai. Hasil dari kuesioner ini bukan merupakan rekomendasi atau nasehat investasi yang akan mempengaruhi keputusan Anda dalam berinvestasi. Sebelum memutuskan untuk melakukan investasi di reksa dana, Anda diwajibkan mengisi kuesioner ini dengan memberikan tanda (√) pada setiap jawaban yang sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan investasi Anda. Kuesioner yang telah diisi berikut dengan (copy) identitas Anda akan disimpan oleh PT Nusadana Investama Indonesia (“Nii”) sebagai pemenuhan persyaratan Prinsip Mengenal Nasabah (sesuai peraturan Otoritas Jasa Keuangan yang berlaku).

This questionnaire is designed to guide you in determining an appropriate mutual funds to meet your needs and investment profile, then you are able to determine the most suitable investment mix. The result of this questionnaire is not the recommendations or advices that will affect your decision in investment. Before investing, you are obliged to fill this questionnaire by giving a mark (√) for every answer that is appropriate for you in accordance with your investment risk profile and needs. The filled questionnaire will be saved by PT Nusadana Investama Indonesia (“Nii”) to fulfill the prerequisites of Know Your Customers Principle term (according to the valid Financial Services Authority regulations).

1. Apa yang dapat menggambarkan tujuan anda berinvestasi?

Describe your investing goal?

a) Keamanan dan Likuiditas

Liquidity and security b) Pendapatan Lebih Tinggi Dari Inflasi

Investment Yield Higher Than Inflation c) Mencari Imbal Hasil Yang Tinggi

Pursuing Higher Investment Yield

2. Pilih Jangka Waktu Investasi Yang Lebih Anda Suka : Choose your investment horizon preference :

a) ≤ 1 tahun

≤ than 1 year b) 1 – 3 years

1 – 3 years

c) Lebih dari 3 tahun

More than 3 years

3. Sejauh mana pengetahuan anda tentang Investasi Dalam Reksa Dana ?

How deep is your understanding in Investing on Reksa Dana?

a) Terbatas / Limited

b) Cukup / Fair

c) Mampu / Capable

4. Apabila salah satu investasi Anda mengalami kerugian mencapai 20% dari modal investasi, apa yang akan Anda

lakukan? If one of your investments has striked losses up to 20% from the principal, what are you going to do?

a) Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh. Sell as soon as possible to prevent further losses. b) Tahan dulu dan menjualnya ketika harga sudah naik kembali agar tidak kehilangan modal investasi. Hold and then sell when the price has recovered so that the investment is break-even. c) Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang. Hold out with this investment portfolio for a longer term.

Page 6 of 13

5. Alokasi investasi yang anda suka :

Preferred investment allocation :

a) Pasar Uang 85% ; Pendapatan Tetap 15% Money Market 85% ; Fixed Income 15% b) Pendapatan Tetap 85% ; Pasar Uang 15% Fixed Income 85% ; Money Market 15% c) Saham 85% ; Pasar Uang 15% Stocks 85% ; Money Market 15%

Setelah memilih jawaban, berilah skor 5 (lima) untuk jawaban a, 10 (sepuluh) untuk jawaban b dan 15 (limabelas)

pada jawaban c. Jumlahkan seluruh skor untuk mengetahui tipe profil investasi Anda. After giving the answers, give score 5 for a, 10 for b, and 15 for c then sum all the scores in order to get your

investment type profile.

1. Jika jumlah skor Anda 25 - 49, maka Anda termasuk “tipe konservatif” artinya Anda tidak suka mengambil risiko dan

selalu ingin melindungi nilai pokok investasi Anda. If your score range between 25 – 49, you are a “conservative” type means you are risks averse and will always try to

protect your investment principal. 2. Jika jumlah skor Anda 50 – 74, maka Anda termasuk “tipe moderat” artinya Anda lebih berani mengambil risiko dan ingin

mendapatkan pertumbuhan investasi yang moderat. If your score range between 50 – 74, you are a “moderate” type means you are ready to take more risks and willing to

increase higher investment growth. 3. Jika jumlah skor Anda 75, maka Anda termasuk “tipe agresif” artinya Anda berani mengambil risiko tinggi untuk

mendapatkan hasil investasi yang tinggi. If your score is 75, you are aggressive and you are willing to take higher risks to achieve highest investment return.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan di sini adalah benar adanya sesuai dengan profil investasi

saya. Dalam hal di kemudian hari saya berinvestasi pada reksa dana yang memiliki risiko berbeda atau lebih tinggi dari profil

risiko investasi sebagaimana disebut di atas, saya bertanggung jawab penuh dengan pilihan investasi saya. I declare that all information given here is true according to my investment profile. If in the future I invest in mutual funds that

have different or higher risk than the investment risk profile I have mentioned above, I take full responsibility with my investment

options.

_____________________, ________, ___________,_______ Tempat / place tanggal/date bulan/month tahun/year

__________________________

Nama Lengkap & Tandatangan / Full Name & Signature

Page 7 of 13

PERNYATAAN / DECLARATION

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, bersedia untuk membuka rekening pada PT Nusadana Investama Indonesia

(“Nii”), maka dengan ini saya mengikatkan diri pada: 1) Peraturan Pasar Modal Indonesia yang berlaku dan 2) syarat-

syarat dan ketentuan pembukaan rekening yang dimuat dalam Formulir Pembukaan Rekening. I, the undersigned below, agree to open an account at Nusadana Investama Indonesia (“Nii”), so I hereby bind myself to:

1) the prevailing Indonesian Capital Market Regulations and 2) the terms and conditions set forth in the Opening Account

Form. 2. Saya setuju untuk memberikan setiap data, informasi dan salinan dari dokumen pendukung yang diperlukan kepada “Nii”

untuk memenuhi peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Prinsip Mengenal Nasabah (Know Your Customer Principle). I agree to provide “Nii” any data, information and copy of supporting documents that are required to comply with regulation

of Financial Services Authority (Otoritas Jasa Keuangan) concerning the Know Your Customer Principle. 3. Saya menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen yang saya berikan dalam formulir pembukaan rekening ini adalah

lengkap, benar dan sah serta tidak ada yang disembunyikan. Saya memberikan kuasa kepada “Nii” untuk memeriksa

kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang saya berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. I declare that all the provided information in this Account Opening Form are complete, true and valid and there is no hidden

material information. I hereby authorize “Nii” to verify any information provided by me from any sources that deemed

appropriate by “Nii”. 4. Saya bersedia dari waktu ke waktu untuk melakukan pengkinian data dan menyatakan bahwa setiap perubahan yang

berhubungan dengan keterangan yang telah saya berikan sebelumnya ketika membuka rekening dalam rangka penerapan

Prinsip Mengenal Nasabah (termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan) akan saya beritahukan kepada “Nii”

secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah terjadinya perubahan. Hal-hal yang timbul di kemudian hari

sebagai akibat dari kelalaian tindakan saya tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya. I agree to inform any updates from time to time and declare that any changes in information that I have submitted when I

opened my account, in order to comply with the Know Your Customer principle (including required documents) will be

informed to “Nii” in writing at the latest 7 (seven) bourse days after the change. Any incident that could arise in the future

as the result of my negligent action shall become my responsibility. 5. Saya telah membaca, memahami, mengizinkan dan menyetujui syarat-syarat dalam prospektus Reksa Dana yang akan

saya investasikan. Saya memiliki wewenang dan kemampuan hukum untuk membeli unit reksa dana, cakap bertindak

menurut hukum Negara Republik Indonesia dan yakin bahwa setiap investasi yang saya lakukan adalah sesuai dengan

kebutuhan investasi saya. I have read, understood, consented and agreed to the terms & conditions as stated in the prospectus of the Reksa Dana

that will be invested. I have the authority and the legal capacity to subscribe the Reksa Dana unit, act accordingly to the

laws of the Republic of Indonesia and certain that each investment that I make is suitable to my investment needs. 6. Saya telah mendapatkan penjelasan dari “Nii” secara jelas dan lengkap mengenai manfaat, biaya dan risiko dari Reksa

Dana yang akan saya investasikan. I have received an explanation from “Nii” clearly and completely about the benefits, costs and risks of the Reksa Dana that

will be invested. 7. Saya mengetahui bahwa Unit Penyertaan Reksa Dana ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif (“KIK”)

Reksa Dana antara “Nii” (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian sesuai dengan masing-masing prospektus. I acknowledge that the Participation Units of Reksa Dana that offered and sold based on Collective Investment Contract

(“KIK”) of Mutual Funds between “Nii” (the “Investment Manager”) and the Custodian Bank as stated in each prospectus. 8. Saya setuju bahwa Reksa Dana atau “Nii” tidak bertanggung jawab atas kerugian, gugatan, ongkos atau biaya dalam

menjalankan instruksi yang saya berikan. I agree that neither Reksa Dana nor “Nii” will be responsible for any losses, liabilities, costs or expenses caused by my

instructions. 9. Saya memahami bahwa semua penjabaran, wewenang dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk investasi yang

saya lakukan dalam semua Reksa Dana “Nii”, sampai saya memberitahukan “Nii” (“Manajer Investasi”) atas setiap adanya

perubahan secara tertulis. I understand that the details, authorization and declaration in this form will apply to all my investments in all of “Nii” Reksa

Dana until I notify “Nii” (the “Investment Manager”) of any changes in writing. 10. Saya menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan, hanya akan ditujukan ke nomor dan rekening

bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening yang tercantum dalam Surat Pernyataan

Perubahan Rekening Bank Yang Ditunjuk (jika ada). I agree that any redemption or switching instruction from me, will only be transferred to the designated account listed in

this account opening form or to the account stated in the Statement Change of Designated Bank Accounts (if any). 11. Saya setuju bahwa demi keamanan/proteksi, “Nii” (“Manajer Investasi”) dapat meminta pernyataan tertulis dari saya

sebelum bertindak atas instruksi yang diberikan. I agree that in its sole discretion and for my protection, “Nii” (the “Investment Manager”) may require my written consent to

act upon my instructions.

Page 8 of 13

12. Saya mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak “Nii” dan “Nii”

berhak menunda atau menolak aplikasi ini dengan menyampaikan alasan penundaan atau penolakan tersebut dan “Nii”

berhak untuk tidak memberikan alasan apapun berdasarkan peraturan perundang-undangan. I understand that this applications is subject to “Nii”’s approval and “Nii” reserves the right to suspend or reject this

application by giving their rationale, and under the law, “Nii” reserves the right not to disclose the rationale. 13. Saya menjamin investasi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada

PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku. I guarantee that the investment is not made to deceive, obscure or avoid report to PPATK based on existing regulations.

14. Saya menyatakan dan menjamin bahwa seluruh dana yang saya setor/pergunakan untuk investasi di “Nii” tidak berasal

dari dan untuk tujuan perbuatan melanggar hukum termasuk tindak pidana pencucian uang (money laundering) atau

pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pencegahan & Pemberantasan Tindak

Pidana Pencucian Uang dan Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme serta peraturan

pelaksanaannya yang berlaku di Indonesia, sebagaimana undang-undang dan peraturan tersebut dapat diubah dari waktu

ke waktu. I declare and guarantee that all funds which I use for the investment at “Nii” are not acquired from or will be intended for a

purpose of criminal act including money laundering or terrorism financing as mentioned in The Prevention & Eradication of

Money Laundering and Prevention & Eradication of Terrorism Financing Law and its prevailing implementation regulations

in Indonesia, as well as laws and regulations may be modified from time to time. 15. Saya menyetujui bahwa proses pembukaan rekening dilaksanakan berdasarkan dokumen-dokumen asli yang terdiri dari

aplikasi pembukaan rekening, kartu spesimen, profil investasi, pernyataan nasabah dan pernyataan FATCA yang telah

disetujui oleh “Nii”. Untuk selanjutnya “Nii” (“Manajer Investasi”) dapat menjalankan instruksi transaksi pembelian,

penjualan dan pengalihan unit penyertaan reksa dana yang dikirimkan melalui faksimili atau e-mail. Segala akibat yang

mungkin timbul sehubungan dengan hal di atas, akan menjadi tanggung jawab/risiko saya sepenuhnya dan saya dengan

ini bertanggung jawab penuh dan membebaskan “Nii” (“Manajer Investasi”) dari segala tuntutan/gugatan perdata/pidana

dari pihak saya maupun pihak ketiga di kemudian hari. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar. I agree that the processing of opening an account carried out based on the original documents consist of the account

opening application, specimen card, investment profile, investor declaration and FATCA declaration application approved

by “Nii”. Furthermore, “Nii” (the “Investment Manager”) can execute the instructions of subscription, redemption and

switching of the mutual funds sent directly via facsimile or e-mail. All the consequences which may arise in connection

with the above will be my responsibility/risk.and I hereby fully responsible for and indemnify “Nii” (the “Investment Manager”)

from any charges/civil/criminal suit, neither from me nor any third party in the future. I make this statement in good health

and conscious. 16. Saya memberikan kewenangan kepada “Nii” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi saya kepada

instansi berwenang untuk keperluan pembuatan nomor tunggal identitas pemodal (single investor identification/SID) dan

untuk keperluan audit laporan keuangan Reksa Dana. I hereby authorize “NII” to disclose data, information and document related to my investment in Reksa Dana to the

authorities for the purpose of creating Single Investor Identification (SID) and for the purpose of mutual fund’s financial

statement audit. 17. Saya memberikan kewenangan kepada “Nii” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana

saya oleh “Nii” sepanjang untuk memenuhi hukum yang berlaku atau peraturan pasar modal atau apabila didasarkan atas

perintah penyidikan atau perintah pengadilan atau diperlukan berdasarkan hukum atau proses hukum yang sedang

berlangsung. I hereby authorize “Nii” to disclose data, information and document related to my investment in Reksa Dana if the purpose

is to comply with the applicable laws or pursuant to inquiries or court orders or as otherwise provided by law or valid legal

process. 18. Saya memberikan kewenangan kepada “Nii” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana

saya di “Nii” sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sebagai hasil kerja sama antara

Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, maupun penerapan asas timbal balik (reciprocal) antara

Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, seperti namun tidak terbatas peraturan perundang-undangan

mengenai anti pencucian uang, anti terorisme maupun perpajakan termasuk melaporkan dan memotong pajak yang

terutang oleh saya yang wajib dipenuhi oleh “Nii” dari waktu ke waktu kepada otoritas yang berwenang. I hereby authorize “Nii” to disclose data, information and document related to my investment in Reksa Dana if the purpose

is to comply with the applicable laws in Indonesia under inter-governmental agreements as well as application of reciprocal

principle, including but not limited to regulations of money laundering, anti-terrorism and taxation, the enforceability might

requires “Nii” to disclose the information, report and deduct my witholding tax from time to time to the relevant authorities. 19. Saya memberikan kewenangan kepada “Nii” untuk memberikan data dan/atau informasi pribadi saya kepada pihak ketiga

sepanjang “Nii” memastikan bahwa pihak ketiga dimaksud tidak memberikan dan/atau menggunakan data dan/atau

informasi pribadi saya untuk tujuan selain yang disepakati antara “Nii” dan pihak ketiga. I hereby authorize “Nii” to disclose my personal data and information to the third parties who have been ensured by “Nii”,

does not provide and / or use the data and / or information for purposes other than those agreed.

Page 9 of 13

20. Saya memberikan kewenangan kepada “Nii” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi saya kepada

pihak yang terkait sehubungan dengan keperluan penyelesaian pengaduan. I hereby authorize “Nii” to provide data, information and documents related to my investment in the Reksa Dana to the

relevant parties in connection with the complaint settlement purposes. 21. Saya mengizinkan “Nii” untuk merekam komunikasi lisan yang saya berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui

telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Whatsapp messenger (WA)

dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian apabila di kemudian hari terjadi

perselisihan antara saya dan “Nii”. I give permission to “Nii” to record my verbal communication including when meeting in personal (face to face) or telephone

conversation or any other kind of communication, including short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM)

or other electronic media of communication. The record shall be used as evidence for any dispute that may arise between

me and “Nii” in the future. 22. Saya setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul di kemudian hari antara saya dan “Nii” yang tidak

dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut dapat diselesaikan melalui

Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (yang diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan) atau Pengadilan. I agree when dispute or disagreement between “Nii” and me arise in the future which cannot be resolved amicably, then

the dispute or disagreement shall be resolved through Alternatif Dispute Resolution Body/Lembaga Alternatif Penyelesaian

Sengketa (which is stipulated in the Financial Services Authority regulations) or the court. 23. Bahwa semua informasi yang saya berikan kepada “Nii” pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar, akurat dan

lengkap serta saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi. All information provided to “Nii” by me in this Opening Account Form are accurate, true and complete and I shall be fully

responsible to any consequences arising if there is any mistake about those information. 24. Saya dengan ini memahami dan setuju kecuali ditentukan lain oleh “Nii”, Formulir Pembukaan Rekening ini dibuat dalam

Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris

dari Formulir Pembukaan Rekening ini atau seandainya timbul sengketa mengenai arti atau interpretasi dari

ketentuanketentuan tertentu dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia

dan versi Bahasa Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi

Bahasa Indonesia. I hereby agree and understand that unless determined otherwise by “Nii”, this Opening Account Form is made in Indonesian

and English language version. In the event of any inconsistencies between the Indonesian and English version of this

Opening Account Form or in case of any disputes concerning the meaning or interpretation of certain requirements in this

Opening Account Form, the Indonesian version shall prevail and the English version shall be automatically changed to

align and conform to the Indonesian version.

_____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year

Materai Rp. 6000

__________________________

Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature

Page 10 of 13

FORMULIR DEKLARASI FATCA (FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT)

FATCA DECLARATION FORM

Silahkan diisi dengan membubuhkan tanda pada setiap jawaban Ya atau Tidak pada setiap jawaban pertanyaan dibawah

ini / Please check Yes or No for each of the following questions:

BAGIAN A / SECTION A

1. Apakah Anda memiliki kewarganegaraan Amerika Serikat? Do you have United States Citizenship? Ya/Yes Tidak/No

2. Apakah Anda memiliki izin tinggal tetap di Amerika Serikat? Are you a US Permanent Resident (Green Card Holder)? Ya/Yes Tidak/No

Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-9 / Please complete the W-9 Form, if any answer of above question is “Yes”

BAGIAN B / SECTION B

1. Apakah Anda lahir di America Serikat? Were you born in United States? Ya/Yes Tidak/No

2. Apakah Anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? Do you have telephone number in United States of America? Ya/Yes Tidak/No

3. Apakah Anda memiliki tempat tinggal atau alamat korespondensi di Amerika Serikat? Do you have residential or correspondence address in United States of America? Ya/Yes Tidak/No

4.

Apakah Anda memiliki standing instruction di bank untuk melakukan transfer dana pada rekening yang terdapat di bank yang berlokasi di USA? Do you have a standing instruction in the bank to transfer funds to a bank account located in the USA?

Ya/Yes Tidak/No

5.

Apakah Anda memiliki Surat Kuasa yang diberikan kepada seseorang/badan hukum di Amerika Serikat untuk dan atas kepentingan Anda? Do you have a Power of Attorney granted to a person/legal entity in the United States for and on your interests?

Ya/Yes Tidak/No

6.

Apakah Anda memiliki in care of atau hold mail address (US P.O. Box) yang merupakan the sole address di Amerika Serikat? Do you have in care of or hold mail address (P.O. Box) in the United States?

Ya/Yes Tidak/No

Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi form W-8BEN/ Please complete the Form W-8BEN, if any answer of above question is “Yes”

PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN PEMOHON / STATEMENT AND CONFIRMATION OF THE APPLICANT

1. Manajer Investasi adalah PT Nusadana Investama Indonesia (untuk selanjutnya disebut sebagai “Nii”).

Investment Manager is PT Nusadana Investama Indonesia (hereinafter referred to as “Nii”).

2. Dengan memberi tanda pada salah satu kotak yang sesuai di bawah ini, Saya menyatakan bahwa: By giving

in any of the appropriate box, I hereby declare that:

Saya Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat. Dalam

hubungannya dengan persyaratan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), dengan ini saya menyatakan

bahwa saya Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat dan saya

menjamin bahwa Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat (US Tax Identification Number) yang saya serahkan kepada

“Nii” adalah benar-benar Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat milik saya. Selanjutnya, untuk tujuan pelaporan terkait

rekening keuangan yang dimiliki oleh Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari

Amerika Serikat kepada United States Internal Revenue Services ("IRS") oleh “Nii” melalui Otoritas Jasa Keuangan

dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari, saya setuju untuk

mengisi dan menandatangani dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta

Page 11 of 13

menyetujui dan memberikan kuasa kepada “Nii” untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang

diperoleh oleh “Nii” mengenai saya untuk tujuan pelaporan kepada IRS oleh “Nii” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan

otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Saya tidak akan

mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada “Nii” dan “Nii” tidak akan

memberikan ganti rugi apapun dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan

dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang

berlaku serta pemberian kuasa dari saya kepada “Nii” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan

informasi yang diperoleh oleh “Nii” mengenai saya dalam rangka pelaporan ke IRS oleh “Nii” melalui Otoritas Jasa

Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari.

I am Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of

America. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) requirements, I hereby declare that I am

Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America, and

I warrant that my United States Tax Identification Number (US Tax Identification Number) assigned to “Nii” is truly my

US Tax Identification Number. Further, for reporting purpose of financial account held by United States Citizen or the

holder of green card (permanent resident) of United States of America to United States Internal Revenue Services

(“IRS”), I agree to fill in and sign any documents required by the prevailing terms and regulations and agree and give

power of attorney to “Nii” to use all data, statements and information obtained by “Nii” concerning myself for the

purpose of reporting to IRS by “Nii” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other

Indonesian authorities designated in the future. I will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation)

to “Nii” and “Nii” shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the

completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and conferment of power of

attorney from me to “Nii” for the use of any data, statements and information obtained by “Nii” concerning myself for

the purpose of reporting to IRS by “Nii” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other

Indonesian authorities designatedin the future.

Saya bukan Penduduk Amerika Serikat ataupun pemegang green card (penduduk tetap) Amerika Serikat.

Dalam hubungannya dengan persyaratan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), dengan ini saya

menyatakan bahwa saya bukan Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika

Serikat dan karena itu saya tidak tunduk kepada ketentuan FATCA, dan saya menyatakan bahwa jika ada perubahan

informasi apapun tentang saya yang saya berikan kepada “Nii” dan perubahan ini menyebabkan saya tunduk kepada

ketentuan FATCA, maka saya akan menyampaikan hal tersebut kepada “Nii” dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender

setelah perubahan status tersebut dan saya bersedia untuk melengkapi, mengisi dan menandatangani dokumen-

dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui dan memberikan kuasa

kepada “Nii” untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “Nii” mengenai diri saya

dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “Nii” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas

berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa

apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada “Nii” dan “Nii” tidak akan memberikan ganti rugi apapun dan/atau

pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan

dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari saya

kepada “Nii” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh oleh “Nii” mengenai

saya dalam rangka pelaporan ke IRS oleh “Nii” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas

berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. I am not Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States

of America. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), I hereby declare that I am not Citizen

of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America, and therefore

I am not subject to the provisions of FATCA, and I declare that if there is a change in any information which I have

provided to “Nii” and the change requires me to comply with the provisions of FATCA, I shall notify the changes to “Nii”

within a period of 30 (thirty) calendar days after the changes and I agree to complete, fill in, and sign all documents

required by prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to “Nii” to use all data, statements

and information obtained by “Nii” concerning myself for the purpose of reporting to IRS by “Nii” through the Financial

Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. I will not submit

any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to “Nii” and “Nii” shall not give any compensation and/or be liable

in any circumstance to me with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms

and regulations and conferment of power of attorney from me to “Nii” for the use of any data, statements and

information obtained by “Nii” concerning myself for the purpose of reporting to IRS by “Nii” through the Financial

Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designatedin the future.

Page 12 of 13

Saya menolak memberikan informasi mengenai status kependudukan atau penduduk tetap kepada “Nii”

(dianggap sebagai Recalcitrant). Dalam hubungannya dengan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA),

untuk tujuan pelaporan terkait rekening keuangan kepada United States Internal Revenue Services ("IRS"), saya

memberikan kuasa kepada “Nii” untuk menggunakan semua data, laporan dan informasi yang diperoleh “Nii”

mengenai saya sebagai recalcitrant untuk tujuan pelaporan kepada IRS oleh “Nii” melalui Otoritas Jasa Keuangan

dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Saya tidak akan

mengajukan tuntutan hukum berupa apapun (termasuk tuntutan ganti rugi) dan “Nii” tidak akan memberikan ganti rugi

apapun dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan pengisian dan

penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta

pemberian kuasa dari saya kepada “Nii” untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh

“Nii” mengenai saya dalam rangka pelaporan ke IRS oleh “Nii” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau

otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. I refuse to provide information concerning my citizenship or permanent resident status to the “Nii”

(considered as Recalcitrant). In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), for reporting

purpose of financial account to the United States Internal Revenue Services (“IRS”), I give power of attorney to “Nii”

to use all data, statements, and information obtained by “Nii” concerning myself as Recalcitrant for the purpose of

reporting to IRS by “Nii” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian

authorities designated in the future. I will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to “Nii” and

“Nii” shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the completion and

signing of all documents required by prevailing terms and regulations and the conferment of power of attorney from

me/us to “Nii” for the use of any data, statements and information obtained by “Nii” concerning myself for the purpose

of reporting to IRS by “Nii” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian

authorities designated in the future.

_____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year

__________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature

Page 13 of 13

Kolom Verifikasi & Pengesahan - “Nii” Verification & Validation Column – “Nii”

Sales / Marketing

Compliance

Operation

Nama / Name : Nama / Name : Nama / Name :

VERIFIKASI DOKUMEN / DOCUMENT VERIFICATION

Ketersediaan Availability

Tipe Type

Dokumen Documents

Catatan Note

Wajib Untuk Investor Lokal Mandatory for Local Investor

Fotokopi KTP Copy of ID Card

Wajib Untuk Investor Asing Mandatory for Foreign Investor

Fotokopi Paspor dan / atau KITAS Copy of Passport and/or KITAS

Pilihan Optional

Fotokopi NPWP Copy of Tax ID

Pilihan Optional

Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)