FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR DENGAN BIAYA … · bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi pelamar yang

Nomor Pendaftaran(diisi oleh petugas)

FORMULIRLAMARAN PROGRAM DOKTOR

DENGAN BIAYABUDI-DN/INSTANSI/MANDIRI

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIINSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIATelp./Fax. +62-274-419791 E-mail: [email protected] [email protected]

Website: www.pasca.isi.ac.id,

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARANPROGRAM DOKTOR ISI YOGYAKARTAPENGISIAN FORMULIR LAMARAN Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam Formulir lamaran dicetak rangkap 2

A. Identitas Pelamar1. Nama Pelamar

diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 dan S22. NIP (Nomor Induk Pegawai)

bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swastadiisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagipelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan

3. Tempat/Tgl. LahirNama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah.Tanggal lahir (sudah jelas)

4. Agama (sudah jelas)5. Kewarganegaraan

Jika pelamar WNA, ditambah dengan nama bangsanya.6. Jenis Kelamin (sudah jelas)7. Status Perkawinan (sudah jelas)8. Alamat Rumah

Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengannama desa / gang dan jalan, nomor RT dan RW, Kecamatan,Kabupaten/Kotamadya, Kota Propinsi beserta kode posnya.ContohJalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04,Mantrijeron, Yogyakarta 55141Telp. / HP (sudah jelas)

B. Minat Studi yang dipilih1. Minat Studi (sudah jelas)2. Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan nama

cabang atau rumpun seni yang bakal menjadi subjekstudinya;contoh:Seni Pertunjukan, Seni Rupa, Seni Media Rekam

3. Calon Promotor (daftar Promotor dan cv bisa dilihat diwww.pasca.isi.ac.id

C. Biaya Studi (sudah jelas)

D. Instansi Asal1. Jenis pekerjaan (sudah jelas)2. Kelompok pekerjaan (sudah jelas)3. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta,

dikosongkan4. Bagian/Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta,

dikosongkan5. Alamat (lihat petunjuk A.8)

E. Asal Pendidikan S11. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas)2. Fakultas (sudah jelas)3. Jurusan/Program Studi (sudah jelas)4. Status PT dan IPK Ujian Negara (sudah jelas)5. Tugas Akhir, pilih salah satu6. Lama studi (sudah jelas)7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)

F. Asal Pendidikan S21. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas)2. Fakultas/Program (sudah jelas)3. Program Studi (sudah jelas)4. Status PT (sudah jelas)5. Tugas Akhir (sudah jelas)6. Lama Studi (sudah jelas)7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)

G. Pendidikan Tambahan1. No Urut (sudah jelas)2. Nama dan Tempat

Diisi dengan Nama instansi pendidikan / perguruan tinggi dannama kota Kabupaten dan kota Propinsinya

3. Bidang studi (sudah jelas)Tahun, diisi dengan tahun kelulusan/ijazahnya

4. Lama pendidikan (sudah jelas)

H. Kemampuan Bahasa InggrisDiisikan skor masing-masing: structure, Reading, Listening,dan skor totalnya.catatan:a. Masa berlaku sertifikat 2 (dua) tahun s.d 31 Juli pada

tahun melamarb. Skor TOEFL minimal 500 (pada waktu melamar)

I. Karya Seni yang sudah dipublikasikan/dipergelarkan1. Pengisian kolom 1 – 4 (sudah jelas)2. Karya seni yang sudah dipublikasikan berjumlah minimal 2

(dua) buah dalam waktu 3 tahun terakhir.3. Kualifikasi yang karya seni dan kegiatan diutamakan yang

bertaraf internasional/nasional dilengkapi lampiran (lihat butir3 dibawah)Catatan: untuk karya MUSIK dalam bentuk Ansambel Besar/Media alternatif/Elektro Akustik; disertai daftar instrumentasidan durasi

4. Lampiran yang wajib disertakana. Karya Seni Pertunjukan:

dalam bentuk hard copy (foto/brosur/partitur/sinopsisdan soft copy (CD/VCD/DVD)

b. Karya Seni Rupa dan Media Rekamdalam bentuk hard copy (portofolio dan catalog) dansoft copy (CD/VDC/DVD)

J. Karya Ilmiah yang sudah diterbitkanBerupa hasil penelitian/kajian yang diterbitkan dalam bentukbuku, dimuat dalam jurnal, makalah Seminar, media massa1. No. Urut (sudah jelas)2. Judul/Nama (sudah jelas)3. Penerbit, ditulis nama penerbit atau instansi

penyelenggara4. Tahun, ditulis tahun penerbitan (untuk Jurnal,

dilengkapi edisi, nomor penerbitan, dan nama bulan )

K. Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitianuntuk program pendidikan S3Tuliskan judul secara ringkas, yang menunjukkan kejelasanide seni yang akan diciptakan atau masalah yang akandikaji/diteliti Lampiran PRAPOPOSAL digandakan sebanyak 5(lima) kali.

L. Pemberi Rekomendasi1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya2. Profesi & Hubungan3. Diisi dengan profesi/pekerjaan Referee dan

hubungannya dengan pelamar; misal GuruBesar/Doktor/Seniman yang memiliki reputasi dibidangnya, terkait dengan bidang seni pilihan pelamar.

4. Alamat (sudah jelas)

KOLOM TERAKHIRTuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar; danbubuhkan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00Catatan:Semua keterangan diisi dengan sebenarnya, dan setuju berkasberkas lamaran yang terlampir menjadi milik ProgramPascasarjana ISI Yogyakarta.

i

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIINSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTAP R O G R A M P A S C A S A R J A N A

Formulir & LampiranLamaran Program Doktor

Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Doktor Penciptaan dan Pengkajian Seni ISIYogyakarta diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISIYogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini.

NoUrut JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN Jumlah KETERANGAN

Cek List

Sudah belum

1 CETAK FORMULIR LAMARAN ONLINE 2 x Formulir, 2 halamanLihat Petunjuk Pengisian

2 SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-1) 2 x Formulir, 1 halaman,dalam amplop tertutup

3 SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-2) 2 x Formulir, 1 halamandalam amplop tertutup

4 SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI atauKARYA ILMIAH YANG TELAH DIPUBLIKASIKAN 2 x Formulir , 1 halaman

asli dan foto copy

5 SURAT IZIN DARI INSTANSI 2 x dikeluarkan oleh instansi, bagi ygbekerja pd instansi

6 SURAT PERNYATAAN TENTANG BIAYA STUDI

A. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN 2 x Formulir, 1 halaman, untukpelamar dg biaya BPP-DN

B. SURAT PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN 2 x Formulir, 1 halaman, untuk

pelamar dg biaya BPP-DNC. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI

PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR 2 x Formulir, 1 halaman; untukpelamar dg biaya instansi

D. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAMPASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI 2 x Formulir, 1 halaman; untuk

pelamar dg biaya Mandiri7 Foto copy ijazah S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran

8 Foto copy Transkrip Akademik S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran

9 Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik pendidikan formal tambahan yangdilegalisasi (jika ada) 2 x Lampiran

10 Foto copy Sertifikat hasil test Bahasa Inggris (TOEFL) 2 x Lampiran (asli & foto copy)masa berlaku 2 tahun

11 Foto copy karya ilmiah yang telah diterbitkan(minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) atau 2 x Lampiran, untuk pelamar Minat

Studi Pengkajian SeniDokumen Cetak, Portofolio dan Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seniyang telah dipublikasikan (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) 2 x Lampiran, untuk pelamar Minat

Studi Penciptaan Seni

12 Foto copy kegiatan seni atau ilmiah (seminar, workshop, pameran kelompok,dll) dapat berupa sertifikat, katalog, poster, piagam penghargaan. 2 X Lampiran

13 Praproposal Penelitian untuk Disertasi atau Prarancangan Karya Seni S3 5 xLampiran. min: 20 hlmndisajikan dalam bentuk dijilid (LihatPedoman !)

14 Foto copy bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank 2 x

Dibayarkan melalui rekeningBPN 030 ISI Yogyakarta,dengan nomor: 0382275684 diBNI Cabang PembantuJl Parangtritis, Yogyakarta no.127

15 Foto copy skor TPA 2 x Lampiran

16 CD (scan Ijasah, Transkrip, Akte, KTP) 1 x Alamat Pelamar harus ditulislengkap dan jelas

Catatan:1. Formulir harus diisi lengkap, dengan huruf balok2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.

ii

S3-01

LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 4


P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

CALON PROMOTOR

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………………………………..Minat Studi : Penciptaan Seni / Pengkajian Seni *

Bid Seni & Minat Utama : Seni Pertunjukan / Seni Rupa / Seni Media Rekam * …………………………

Menyatakan menunjuk calon promotor: lihat di http://pasca.isi.ac.id/team-members/)

Nama : ………………………………………………………………………………………............Bidang Seni : ………………………………………………………………………………………............

........................., ........................

...................................................

S3-02

Surat Rekomendasi S3




REKOMENDASIUNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

Pemberi Rekomendasi (Referee)Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….Telp. / e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Pelamar / yang diberi RekomendasiNama : ……………………………………………………………………………………………………………………….Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

RAHASIA *

Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Kurang kesempatanuntuk memperlihatkan

Mengemukakan pendapat secaralisanMengemukakan pendapat secaratertulis

Daya cipta

Kemampuan kerjasama dalamkelompok

Motivasi

Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *

………..………..…………, …………….. ……….……

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-1,

……………………………………………………

* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasidalam sampul tertutupkepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta

** Coret yang tidak dipilih

S3-02

Surat Rekomendasi S3




REKOMENDASIUNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

Pemberi Rekomendasi (Referee)Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….Telp. / e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Pelamar / yang diberi RekomendasiNama : ……………………………………………………………………………………………………………………….Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

RAHASIA *

Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Kurang kesempatanuntuk memperlihatkan

Mengemukakan pendapat secaralisanMengemukakan pendapat secaratertulis

Daya cipta

Kemampuan kerjasamadalam kelompok

Motivasi

Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *

………..………..…………, …………….. ……….……

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-2,

……………………………………………………

* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasidalam sampul tertutupkepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta

** Coret yang tidak dipilih

S3-03Pernyataan Keaslian Data

LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 5

SURAT PERNYATAANTENTANG KEASLIAN

DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH

Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untukmelamar sebagai calon mahasiswa Program Doktor pada Program Pascasarjana Institut SeniIndonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hariditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksibatal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

……………………., ……………………………..

MengetahuiPemberi Rekomendasi * Yang membuat pernyataan,

Tanda tangandi atas meteraiRp. 6000,00

……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….Tanda tangan & Nama Nama Pelamar

* Ditandatangani olehsalah seorang Pemberi Rekomendasi

S3-04Surat Izin Instansi


SURAT IZIN DARI INSTANSI(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja,

dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja)

KOP INSTANSI

SURAT IZIN____________________________

Nomor: .......................................................Tanggal: .....................................................

Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur............................................................................Memberikan izin kepada:

Nama :N I P :Pangkat/Golongan:Jabatan :Unit Kerja :

Untuk mengikuti pendidikan Program Doktor Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Minat Studi PenciptaanSeni / Minat Studi Pengkajian Seni* mulai tahun akademik ...................................................

Rektor/Ketua/Direktur,

__________________________NIP .........................................

Tembusan:Dekan/Ketua Jurusan ...........................

S3-05Usulan Biaya BUDIDNInstansi/Mandiri

LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 7

A. SURAT PERNYATAANCALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BUDI-DN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : .......................................................................................................................... ..............Dosen Tetap di : ........................................................................................................................... ..............NIP : ...................................................................... (bagi PNS)NIK : ………………………………………………….. (jika bukan berstatus PNS)NIDN : ............................................................................................................................. ............

Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Doktor (S3) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta,dengan biaya BUDI-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal PendidikanTinggi pada tahun ……………., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister / Doktor *di Universitas/Institut …………………………………………………………………………………………….

Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat JenderalPendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerimasanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-halyang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.

Yang menyatakan **

tandatangan di atas meteraiRp. 6.000,00

……………………………………….

* Coret yang tidak dipilih

Diisi khusus oleh Pelamar dengan biaya BPPDN

S3-05Usulan Biaya BUDIDNInstansi/Mandiri

LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 8

B. SURAT PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA BUDI-DN

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, sertapengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:

Nama : …………………………………………………………………………………………….

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas*

di : ........................................................................................................................... .....N I P : .......................................................................... (jika berstatus PNS)N I K : ……………………………….....……………............ (jika berstatus bukan PNS)NIDN : ............................................................................................................................. ...Nomor Surat Keputusan Yayasan: ........................................................................................(pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISIYogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

…........................................., ..........................

MengetahuiKoordinator Kopertis Wilayah ** Direktur / Ketua / Rektor *

AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*

.............................................................. ……………………………………………………tandatangan dan cap instansi tandatangan dan cap instansi

* Coret yang tidak dipilih** Khusus bagi pelamar di PT Swasta

Diisi khusus oleh pimpinan instansi

S3-06Usulan Biaya BUDIDN/Instansi/Mandiri


C. SURAT PERNYATAANJAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

Nama Pelamar : ……………………………………………………………………………………………………NIP : ……………………………………………………………………………………………………Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

selama mengikuti pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinyaditanggung oleh

Nama Penjamin :Jabatan :Nama Instansi :Alamat Instansi :

Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai.Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………………………., ………………….

Yang menyatakan menjamin,

Tandatangan di atas meteraiRp. 6.000,00

.........................................................

Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor

S3-07Usulan Biaya BUDIDN/Instansi/ Mandiri

Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 10

D. SURAT PERNYATAANJAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA MANDIRI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakartasaya tanggung sendiri.Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai dengan selesainya studi, dan saya bersedia menerimasanksi akademik/administratif yang berlaku di PPs ISI Yogyakarta apabila di kemudian hari ditemukanhal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini.

…………………., ……………….

Yang menyatakan,

Tandatangan di atas meteraiRp. 6.000,00

.....................................................

Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Mandiri

Documents

FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR DENGAN BIAYA … · bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi pelamar yang