Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 1

Kodo pos

FORMULIR KEIKUTSERTAAN

PELATIHAN BAHASA JEPANG

( UNTUK PARA LULUSAN D3 atau S1/KEPERAWATAN )

Perhatian :Perhatian :Perhatian :Perhatian :

a. Harap masing-masing peminat mengisi formulir ini dengan lengkap dan dengan sebenar-benarnya.

b. Apabila keterangan yang diberikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka aplikasi akan

dibatalkan.

c. Mohon diisi dengan Huruf yang mudah dibaca. Tidak boleh menggunakan Huruf sambung.

A. IDENTITAS

Nama Lengkap : ________________________________________________________

Nama Panggilan : ________________________________________________________

Tempat dan tanggal lahir : ________________________________________________________

(Pada tgl.1 Juli 2014 harus sudah berumur 21 bagi calon CW dan 23 bagi calon perawat)

Alamat (Sesuai KTP ) : ________________________________________________________

________________________________________________________

Alamat korespondensi : ________________________________________________________

_______________________________________________________

Telepon : _________________________ Handphone: ____________________

Agama : ________________________________________________________

Warga Negara/suku bangsa : _____________________________/__________________________

K.T.P : No : ___________________________________________________

Tgl berlaku : ___________________.s/d_______________________

Kelurahan / Desa _____________ Kecamatan __________________

Kab/Kota_____________________ Propinsi ___________________

S.I.M. jenis ____ : No: ____________________________________________________

Tgl berlaku : ___________________s/d_______________________

Dikeluarkan oleh : _______________________________________________________

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN (pilih yang sesuai, beri tanda check “√” pada kotak ����)

1. Status Pernikahan : ���� Lajang

���� Bertunangan sejak tanggal_______________________________

���� Menikah sejak tanggal __________________________________

���� Bercerai sejak tanggal __________________________________

Pas Photo

Terbaru

3x4

No : …………..

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 2

2. Susunan keluarga (istri/suami dan anak-anak) :

NAMA L/P TEMPAT PENDIDIKAN PEKERJAAN

TGL.LAHIR

ISTRI/SUAMI

ANAK 1

ANAK 2

ANAK 3

Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

3. Rumah/tempat tinggal : ( Beri tanda check “√” pada kotak ����).

� Rumah pribadi. ���� Rumah orang tua/mertua.

� Lainnya…………………………………………

4. Susunan keluarga (ayah, ibu dan saudara sekandung, termasuk saudara)

NAMA L/P TEMPAT/TGL

LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

AYAH

IBU

ANAK 1

ANAK 2

ANAK 3

ANAK 4

ANAK 5

ANAK 6

ANAK 7

ANAK 8

ANAK 9

ANAK10

Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

Alamat orang tua/wali : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Telepon : ___________________________ Handphone__________________________

5. Referensi

Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai

saudara ( Selain orang tua dan saudara kandung saudara)

NO NAMA PEKERJAAN & ALAMAT/TELP HUBUNGAN

JABATAN DGN.SDR

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 3

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

1.Pendidikan formal (Jelaskan pada kolom keterangan apakah memperoleh ijazah atau tidak)

NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT TAHUN KET

SD s/d

SMP s/d

SLTA s/d

PERGURUAN

TINGGI

s/d

Sebutkan prestasi saudara selama di sekolah :

2.Pendidikan non formal

NO KURSUS/TRAINING YANG TEMPAT DARI SAMPAI KETERANGAN

PERNAH DIIKUTI TAHUN

3. Pengalaman belajar Bahasa Jepang (SMA, Kursus non formal dll.)

NO TEMPAT

DARI SAMPAI

TAHUN (frekensi)

NAMA BUKU TEKS

(s/d Bab berapa )

KETERANGAN

(kemampuan

membaca, menulis )

D. RIWAYAT PEKERJAAN

Pengalaman kerja (selain peraktik)

NO DARI SAMPAI

TAHUN/BULAN

TEMPAT/FASILITAS

(BAGIAN)

KETERANGAN KERJA

TUGAS /PURAN DAN PENGALAMAN

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 4

E. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN

1. a. Tinggi badan ____________ Cm

b.Berat badan _____________ Kg

2. Tanda sejala lahir � Tidak ada � Ada , Jika ada sebutan :

3. Pernahkah saudara menderita sakit yang lama sembuh / menahun ?

� Tidak pernah � Pernah, jika ada sebutkan :

4. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu saudara ? (sebutkan)

__________________________________________________________________________

5. Apakah saudara memiliki alergi ? �Tidak, � Ya_________________________________

6. Apakah saudara merokok? � Tidak, � Ya ( Jumlah______ batang / hari )

7. Apakah ada keluarga saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan ?

� Tidak ada � Ada, jika ada sebutkan :

NO HUBUNGAN KELUARGA PENYAKIT

F. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Jawab dengan jelas, jika ruang yang disediakan untuk menjawab kurang, saudara dapat menjawab

di halaman sebaliknya

1. Apa kegiatan sehari-hari saudara selama satu tahun terakhir ini (selain keliah)?

……………………………………………………………………………………………….

2. Bagaimana saudara mengisi waktu luang selama ini ? (hobi dll.)

……………………………………………………………………………………………….

3. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada diri saudara:

……………………………………………………………………………………………….

4. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri saudara :

.……………………………………………………………………………………………….

5. .Sebutkan keunggulan saudara (seperti pintar tari Bali , pintar masak dll.

………………………………………………………………………….……………………

NO NAMA PENYAKIT …S/D…. AKIBATNYA

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 5

6. Apa cita-cita saudara (yang terukur/konkrit) ?

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

7. Sebutkan alasan saudara mengikuti Program Pelatihan Bahasa Jepang ini ?

……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………….…………………………………………………

…………………………………………….…………………………………………………

…………………………………………….…………………………………………………

G. LAIN-LAIN ( Beri tanda chek “√” di kolom �. )

1. Bersedia di-DO (Drop Out) bila kemampuan bahasa Jepang saudara atau sikap saudara selama

mengikuti pelatihan Bahasa Jepang dianggap tidak memenuhi kualifikasi yang kami tetapkan.

�Ya, �Tidak

2. Apakah saudara bersedia untuk mengikuti pelatihan Bahasa Jepang Yayasan BIMA selama 10

bulan? (pada prinsipnya tidak diperbolehkan pulang tanpa izin.)

�Ya, �Tidak

3. Apakah saudara mengerti dan memahami program beasiswa yang diselenggarakan oleh

Yayasan BIMA?

�Ya, �Tidak

Demikian aplikasi ini diisi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan hal-hal yang

bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan.

……………, ………..…………… 2013

( ………………..……………………. )

Tandatangan & nama jelas

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 6

CATATAN !

Aplikasi ini harus dilengkapi dengan :

NO Dokumen Jumlah Cheklist

“√”

1 Pas photo, 3 x 4 ( 1 lembar, ditempel pada formulir) 1 lembar

2 Fotocopy KTP 1 lembar

3

Asli Surat Ijin dari Orang Tua/Wali/Suami/Istri diketahui bhw mengizinkan utk mengikuti

pelatihan Bahasa Jepang Yayasan BIMA dan bekerja di Jepang

(Mohon melihat Contoh)

1 lembar

4 Fotocopy ijazah pendidikan terakhir, D3/D4/S1 Keperawatan (Ind. ) 1 lembar

5 Fotocopy transkrip nilai (Ind.) 1 lembar

Catatan : Di susun berurutan dari no 1 s.d 5 masukan dalam amplop coklat tertutup.