PEMERINTAH KOTA BANDUNGDINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Ambon No.1 B Telepon / Fax. (022) 4218695 Bandung

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

Perhatian :Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitamUntuk kolom pilihan harap memberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihanSetelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Kelurahan

DATA WILAYAHKode - Nama Provinsi

Kode - Nama Kota

Kode - Nama Kecamatan

Kode - Nama Kelurahan

Permohonan KTP

Nama Lengkap Pemohon

Nomor KK

NIK Pemohon

Alamat Pemohon

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

F - 1.07

RT. RW. Kode Pos.

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan

BidangLem

Bandung, .........................................................

Pemohon

(......................................................... )

Mengetahui Kepala Kelurahan

(......................................................... )

GEMAH RIPAH WIBAWA MUKTI

potong disini

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

Perhatian :Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitamUntuk kolom pilihan harap memberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihanSetelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Kelurahan

DATA WILAYAHKode - Nama Provinsi

Kode - Nama Kota

Kode - Nama Kecamatan

Kode - Nama Kelurahan

Permohonan KTP

Nama Lengkap Pemohon

Nomor KK

NIK Pemohon

Alamat Pemohon

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

F - 1.07

RT. RW. Kode Pos.

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan

BidangLem

Bandung, .........................................................

Pemohon

(......................................................... )

Mengetahui Kepala Kelurahan

(......................................................... )