PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKANRUMAH SAKIT UMUM DAERAHJalan Ujang
Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan Telepon/fax manajemen
0556 2020755; UGD 0556-2020756Website: rsud.nunukankab.go.id /
e-mail: [email protected] Pos 77482
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP(DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN) RAWAT INAPYang bertandatangan di bawah ini:Nama
:Umur/TTL:Alamat :Diri sendiri /Suami /Isteri /Ayah /Ibu /Anak
/Kakak /Adik /teman /kerabat dari pasien :Nama:Tempat/Tanggal Lahir
:No RM :Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya
bahwa:1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter
penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit. 2. Berdasarkan
hal tersebut diatas saya memilih dokter sebagai dokter penanggung
jawab.Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.Nunukan
,..............................................Petugas Saya yang
menyatakan,
