Upload
phamngoc
View
258
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
Panitia Mawapres 2015 Page 1
FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015
Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler
(Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam)
A. IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap :
2. NIM :
3. Jenis kelamin :
4. Tempat/ tanggal lahir : ,
5. Alamat lengkap :
Telepon Rumah :
Handphone :
E-mail :
Akun Facebook :
Akun Twitter :
Blog pribadi :
6. Status pendidikan
Semester :
Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
7. Riwayat pendidikan
a. SD (sederajat) : , lulus tahun
b. SMP (sederajat) : , lulus tahun
c. SMA (sederajat) : , lulus tahun
PASFOTO
BERWARNA
TERBARU
4 X 6
FORM 1
Panitia Mawapres 2015 Page 2
8. Hobi :
9. Keterampilan yang dapat dibanggakan :
10. Bahasa asing yang dikuasai:
11. Orang Tua
a. Ayah, Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
b. Ibu, Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Panitia Mawapres 2015 Page 3
DATA PRESTASI / KEMAMPUAN YANG DIUNGGULKAN (10 terbaik menurut Anda)
Keterangan
(1) Sudah jelas
(2) Isikan jenis prestasi/kemampuan yang diunggulkan selama masa perkuliahan di Unika
Atma Jaya, contoh: Tari
(3) Isikan hasil pencapaiannya, contoh : juara 1, hasil penghargaan contoh : piagam
penghargaan, hasil pengakuan, contoh : diundang untuk tampil di Istana negara
(4) Sudah jelas
(5) Isikan lembaga / individu yang memberikan
(6) Sudah jelas
(7) Isikan salah satu : Internasional / Regional / Nasional / Provinsi
No Prestasi/Kemampuan yang
diunggulkan
Pencapaian/
Nama
Penghargaan/
Pengakuan
Tahun
Perolehan
Lembaga
Pemberi
Individu
/Kelompok Tingkat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
6
7
8
9
10
FORM 2
Panitia Mawapres 2015 Page 4
*Jumlah baris dapat ditambahkan sesuai kebutuhkan **Bukti pencapaian dilampirkan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau
tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi
…………………………… ,
Yang Menyatakan
Materai 6000
(……………………………)
NIM:
201
Panitia Mawapres 2015 Page 5
DATAR REKAPITULASI
NILAI INDEKS PRESTASI KUMULATIF
MAHASISWA BERPRESTASI TINGKAT PERGURUAN TINGGI
Nama :
Program Studi :
Fakultas :
Perguruang Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
Semester Nilai IP Jumlah SKS yang telah
diambil Tahun Akademik
1
2
3
4
5
6
7
8
Nilai IPK Total SKS
,
Dekan
( )
FORM 3
Panitia Mawapres 2015 Page 6
DATA PRESTASI KO DAN EKSTRAKURIKULER
1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan
a. Pengurus Organisasi Intra Perguruan Tinggi (Maksimal 5 Kegiatan terunggul)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
No. Tingkat Jenis Jabatan bobot
1 Jurusan/Departemen/prodi
Ketua 4
BPH lainnya/ Korbid 2
Anggota 1
2 Fakultas
Ketua 6
BPH lainnya/ Korbid 4
Anggota 2
3 Perguruan Tinggi/ Universitas
Ketua 8
BPH lainnya/ Korbid 6
Anggota 3
4 Nasional
Ketua 10
BPH lainnya/ Korbid 8
Anggota 4
5 Internasional
Ketua 12
BPH lainnya/ Korbid 10
Anggota 5
No. Nama
Organisasi
Jenis
Jabatan Jabatan
Lama
Berorga-
nisasi
Nama
Pimpinan
Organisasi
Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
FORM 4
Panitia Mawapres 2015 Page 7
b. Pengurus Organisasi Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
*Keterangan: Kolom Nilai didisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
c. Kepanitiaan Intra Perguruan Tinggi (Maksimal 5 kegiatan terunggul)
No. Nama
Organisasi
Jenis
Jabatan Jabatan
Lama
Berorga-
nisasi
Nama
Pimpinan
Organisasi
Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat Jenis Jabatan bobot
1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan
Ketua 4
BPH lainnya/ Korbid 2
Anggota 1
2 Wilayah (Provinsi)
Ketua 6
BPH lainnya/ Korbid 4
Anggota 2
3 Nasional
Ketua 8
BPH lainnya/ Korbid 6
Anggota 3
4 Internasional
Ketua 10
BPH lainnya/ Korbid 8
Anggota 5
No. Nama
Organisasi
Jenis
Jabatan Jabatan
Lama
Berorga-
nisasi
Nama
Pimpinan
Organisasi
Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
Panitia Mawapres 2015 Page 8
*Keterangan: Kolom Nilai didisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
d. Kepanitiaan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
*Keterangan: Kolom Nilai didisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
No. Tingkat Jenis Jabatan bobot
1 Jurusan/Departemen/prodi
Ketua 3
BPH lainnya/ Korbid 2
Anggota 1
2 Fakultas
Ketua 4
BPH lainnya/ Korbid 3
Anggota 2
3 Perguruan Tinggi/ Universitas
Ketua 6
BPH lainnya/ Korbid 4
Anggota 3
4 Nasional
Ketua 9
BPH lainnya/ Korbid 5
Anggota 4
5 Internasional
Ketua 13
BPH lainnya/ Korbid 6
Anggota 5
No. Nama
Organisasi
Jenis
Jabatan Jabatan
Lama
Berorga-
nisasi
Nama
Pimpinan
Organisasi
Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat Jenis Jabatan bobot
1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan
Ketua 3
BPH lainnya/ Korbid 2
Anggota 1
2 Wilayah (Provinsi)
Ketua 4
BPH lainnya/ Korbid 3
Anggota 2
3 Nasional
Ketua 6
BPH lainnya/ Korbid 4
Anggota 2
4 Internasional
Ketua 8
BPH lainnya/ Korbid 6
Anggota 5
Panitia Mawapres 2015 Page 9
2. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa
a. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Kejuaraan)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut:
* Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu, jika kelompok dibagi dengan proporsi sebagai
berikut: Ketua 60 &, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di
tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini,
dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4
b. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Kejuaraan)
No. Nama Kejuaraan Tahun
Perolehan Peringkat
Lembaga
Penyelenggaran Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat Jenis Jabatan bobot
1 Pemerintah
Nasional 5
Perguruan Tinggi/Universitas 4
Fakultas 3
Jurusan/ Departemen/Prodi 2
2 Non Pemerintah
Nasional 4
Provinsi 3
Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2
3 Internasional Internasioanl 6
No. Nama Kejuaraan Tahun
Perolehan Peringkat
Lembaga
Penyelenggaran Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
Panitia Mawapres 2015 Page 10
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut:
* Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu, jika kelompok dibagi dengan proporsi sebagai
berikut: Ketua 60 &, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di
tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini,
dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4
c. Penelitian Mahasiswa Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
No. Tingkat Jenis Jabatan bobot
1 Pemerintah
Nasional 5
Wilayah 4
Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 3
2 Non Pemerintah
Nasional 4
Wilayah 3
Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2
3 Internasional internasional 6
No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu
Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat Jabatan bobot
1 Jurusan/Departemen/ Prodi
Ketua 5
Anggota 4
Kolektor data 1
2 Fakultas
Ketua 7
Anggota 6
Kolektor data 2
3 Perguruan Tinggi
Ketua 10
Anggota 8
Kolektor data 3
4 Nasional
Ketua 14
Anggota 10
Kolektor data 4
Ketua 19
5 Internasional Anggota 12
Kolektor data 5
Panitia Mawapres 2015 Page 11
d. Penelitian mahasiswa Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
e. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul)
No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu
Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat Jabatan bobot
1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Keluraha)
Ketua 5
Anggota 4
Kolektor data 1
2 Wilayah (Provinsi)
Ketua 8
Anggota 6
Kolektor data 2
3 Nasional
Ketua 10
Anggota 8
Kolektor data 3
4 Internasional
Ketua 15
Anggota 10
Kolektor data 5
No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu
Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
Panitia Mawapres 2015 Page 12
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
f. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
g. Moderator Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)
No. Tingkat Jabatan bobot
1 Jurusan/Departemen/Prodi Ketua 3
Anggota 1
2 Fakultas Ketua 4
Anggota 2
3 Perguruan Tinggi/ Universitas Ketua 6
Anggota 4
4 Nasional Ketua 9
Anggota 7
5 Internasional Ketua 13
Anggota 11
No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu
Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat Jabatan bobot
1 Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan Ketua 4
Anggota 3
2 Wilayah Ketua 6
Anggota 5
3 Nasional Ketua 8
Anggota 6
4 Internasional Ketua 9
Anggota 7
No. Judul Makalah Kedudukan
Moderator
Waktu
Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
Panitia Mawapres 2015 Page 13
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
h. Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (Maksimal 5 Judul)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
i. Peserta Seminar Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
No. Tingkat bobot
1 Jurusan/Departemen/Prodi 1
2 Fakultas 2
3 Perguruan Tinggi/ Universitas 3
4 Nasional 4
5 Internasional 5
No. Judul Makalah Kedudukan
Moderator
Waktu
Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat bobot
1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 1
2 Provinsi 2
3 Nasional 3
4 Internasional 5
No. Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat bobot
1 Jurusan/Departemen/Prodi 2
2 Fakultas 3
3 Perguruan Tinggi/ Universitas 5
4 Nasional 6
5 Internasional 7
Panitia Mawapres 2015 Page 14
j. Peserta Seminar Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
3. Kegiatan Penunjang lainnya
a. Pengabdian pada Masyarakat Intra Perguruan Tinggi (maksimum 5 terunggul) (kegiatan yang
dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
No. Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat bobot
1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2
2 Provinsi 3
3 Nasional 5
4 Internasional 6
No. Nama Kegiatan Kedudukan Waktu Tempat Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat Jabatan bobot
1 Jurusan/Departemen/Prodi Ketua 4
Anggota 3
2 Fakultas Ketua 6
Anggota 5
3 Perguruan Tinggi/ Universitas Ketua 8
Anggota 6
4 Nasional Ketua 10
Anggota 8
5 Internasional Ketua 12
Anggota 10
Panitia Mawapres 2015 Page 15
b. Pengabdian pada Masyarakat Ekstra Perguruan Tinggi (maksimum 5 terunggul) (kegiatan yang
dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
c. Pengalama Kerja (selama 2 tahun terakhir)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
No. Nama Kegiatan Kedudukan Waktu Tempat Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat Jabatan bobot
1 Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan Ketua 4
Anggota 3
2 Wilayah Ketua 6
Anggota 5
3 Nasional Ketua 8
Anggota 6
4 Internasional Ketua 10
Anggota 8
No. Jenis Pekerjaan Lembaga Pemberi
(Pem/NonPem) Waktu Jabatan/Posisi Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat bobot
1 Tidak relevan dengan Jurusan/Prodi 2
2 Relevan dengan Jurusan/Prodi 3
3 Berwirausaha 4
Panitia Mawapres 2015 Page 16
d. Peserta Pelatihan Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang
diadakan oleh perguruan tinggi)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
e. Peserta Pelatihan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang
diadakan lembaga selain perguruan tinggi)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
No. Nama Pelatihan
Waktu
Pelatihan
(Jam/hari)
Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat bobot
1 Jurusan/Departemen/Prodi 1
2 Fakultas 3
3 Perguruan Tinggi/ Universitas 5
4 Nasional 7
5 Internasional 9
No. Nama Pelatihan
Waktu
Pelatihan
(Jam/hari)
Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Tingkat bobot
1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 1
2 Provinsi 3
3 Nasional 5
4 Internasional 7
Panitia Mawapres 2015 Page 17
f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat da Bakat Intra Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir,
maksimum 5 prestasi)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
No. Nama Prestasi Pering
-kat
Kelompok/
Individu Waktu
Penyeleng-
gara Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Nama Prestasi Peringkat Bobot
Individu Kelompok
1
Jurusan/Departemen Prodi
I 4 2
II 2 1
III 1 0.5
Finalis 0.5 0.25
2 Fakultas
I 6 3
II 4 2
III 2 1
Finalis 1 0.5
3 Perguruan Tinggi/ Universitas
I 8 4
II 6 3
III 3 1.5
Finalis 2 0.75
4 Nasional
I 10 5
II 8 4
III 4 2
Finalis 3 1
5 Internasional
I 12 6
II 10 5
III 5 2.5
Finalis 4 2
Panitia Mawapres 2015 Page 18
g. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat Ekstra Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir,
maksimum 5 prestasi)
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:
Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak
sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi.
,
( )
NIM:
No. Nama Prestasi Pering
-kat
Kelompok/
Individu Waktu
Penyeleng-
gara Tingkat Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai
No. Nama Prestasi Peringkat Bobot
Individu Kelompok
1
Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan)
I 4 2
II 2 1
III 1 0.5
Finalis 0.5 0.25
2 Wilayah
I 6 3
II 4 2
III 2 1
Finalis 1 0.5
3 Nasional
I 8 4
II 6 3
III 3 1.5
Finalis 2 1
4 Internasional
I 10 5
II 8 4
III 4 2
Finalis 3 1
Panitia Mawapres 2015 Page 19
Catatan:
Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis pada tempat berikut: