CV. PRIWIRA TEHNIK CONSULTANTArchitect and Consulting EngineersJl. Sawi Blok H No. 11 Beringin Raya Telp. ( 0721 ) 270561 Bandar Lampung

FORMULIR SURVEY HOME INTERVIEW (HI)

SURVEYOR :HARI/TANGGAL :LOKASI SURVEI (ZONA) :

NO ** UMUR PEKERJAAN ASAL TUJUANKEPEMILIKAN KENDARAAN

SEPEDA MOTOR MOBIL PRIBADI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

* STATUS KELUARGA : ***** PENDAPATAN : ** UMUR :1. AYAH 3. ANAK 5. LAIN-LAIN 1. < 500.000 1. 0 - 5 TAHUN2. IBU 4. SAUDARA 2. 500.000 - 1.000.000 2. 6 - 10 TAHUN

3. 1.000.000 - 2.500.000 3. 11 - 15 TAHUN*** MAKSUD PERJALANAN : 4. 2.500.000 - 5.000.000 4. 16 - 20 TAHUN1. BEKERJA 3. BELANJA 5. PULANG 5. > 5.000.000 5. 21 - 25 TAHUN2. SEKOLAH 4. SOSIAL 6. LAINNYA 6. 26 - 30 TAHUN

7. 31 - 35 TAHUN

**** KENDARAAN YANG DIGUNAKAN1. SPD. MOTOR 3.MPU 5.BUS SEDANG 7.PICK UP 9.TRUK BESAR2. MOBIL PRIBADI 4.MIKROLET 6.BUS BESAR 8.TRUK SEDANG 10.KENDARAAN TIDAK BERMOTOR

* STATUS KELUARGA

JENIS KELAMIN

JUMLAH KELUARGA

*** MAKSUD PERJALANAN

**** KENDARAAN YANG DIGUNAKAN

FORMULIR SURVEY HOME INTERVIEW (HI)

KEPEMILIKAN KENDARAAN

13 14

8. 36 - 40 TAHUN9. 41 - 45 TAHUN10. 46 - 50 TAHUN11. 50 - 55 TAHUN12. 56 - 60 TAHUN13. > 60 TAHUN

***** PENDAPATANKEND. TIDAK

BERMOTOR

FORMULIR SURVEY HOME INTERVIEW (HI)

SURVEYOR :HARI/TANGGAL :LOKASI SURVEI (ZONA) :

NO ** UMUR PEKERJAAN ASAL TUJUANKEPEMILIKAN KENDARAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

* STATUS KELUARGA : ***** PENDAPATAN : ** UMUR :1. AYAH 3. ANAK 5. LAIN-LAIN 1. < 500.000 1. 0 - 5 TAHUN 8. 36 - 40 TAHUN2. IBU 4. SAUDARA 2. 500.000 - 1.000.000 2. 6 - 10 TAHUN 9. 41 - 45 TAHUN

3. 1.000.000 - 2.500.000 3. 11 - 15 TAHUN 10. 46 - 50 TAHUN*** MAKSUD PERJALANAN : 4. 2.500.000 - 5.000.000 4. 16 - 20 TAHUN 11. 50 - 55 TAHUN1. BEKERJA 3. BELANJA 5. PULANG 5. > 5.000.000 5. 21 - 25 TAHUN 12. 56 - 60 TAHUN2. SEKOLAH 4. SOSIAL 6. LAINNYA 6. 26 - 30 TAHUN 13. > 60 TAHUN

7. 31 - 35 TAHUN

**** KENDARAAN YANG DIGUNAKAN1. SPD. MOTOR 3.MPU 5.BUS SEDANG 7.PICK UP 9.TRUK BESAR2. MOBIL PRIBADI 4.MIKROLET 6.BUS BESAR 8.TRUK SEDANG 10.KENDARAAN TIDAK BERMOTOR

* STATUS KELUARGA

JENIS KELAMIN

JUMLAH KELUARGA

*** MAKSUD PERJALANAN

**** KENDARAAN YANG DIGUNAKAN

***** PENDAPATANSEPEDA

MOTORMOBIL

PRIBADIKEND. TIDAK BERMOTOR