Upload
nguyenxuyen
View
247
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FORMULIR
DAN
REKOMENDASI SEKOLAH
PROGRAM PMDK
PETUNJUK PENGISISAN FORMULIR :
1. Isilah dengan huruf capital dan jelas
2. Diisi dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan cap sekolah
3. Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan jumlah siswa
4. Formulir ini dilengkapi dengan persyaratan :
Fotokopi raport semester 1 s.d 4 yang telah dilegalisir oleh Sekolah;
Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar;
Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar;
Fotokopi KTP sebanyak 2 lembar;
Fotokopi Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar;
Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar;
Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti
perlombaan bidang akademik IPTEK/SAINS tingkat regional, nasional maupun
internasional. (jika ada)
Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti
perlombaan bidang akademik maupun non akademik tingkat regional, nasional
maupun internasional. (jika ada);
FORMULIR REKOMENDASI SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………..
NPSN/NSS : ………………………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………..
Kab : …………………………. Provinsi : …………………………………
Telepon sekolah/Hp : ………………………………………………………………………………..
Alamat email Sekolah : ………………………………………………………………………………..
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : …………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa : …………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………
Prestasi akademik dan non akademik yang pernah dicapai:
Akademik Non Akademik
Siswa yang namanya tercantum di atas kami rekomendasikan dapat diterima sebagai calon Mahasiswa
Baru tahun 2019/2020 Jalur PMDK (Penelusuran Minat dan Kemampuan) di Politeknik Sinar Mas
Berau Coal.
…………………….. , ……/……/ 2018
Kepala Sekolah,
_____________________
(tanda tangan dan stempel)
PERSYARATAN PENDAFTARAN JALUR PMDK
1.1. Persyaratan PMDK
1) Mengisi formulir pengajuan PMDK;
2) Memiliki NISN;
3) Memperoleh rekomendasi dari kepala sekolah;
4) Memiliki prestasi akademik di sekolah (SMA/SMK/MA atau sederajat);
5) Nilai rata-rata raport semester 1-4 ≥ 80;
6) Siswa SMA/SMK/MA jurusan IPA, Teknik, dan Multimedia (relevan dengan
program studi di Politeknik Sinar Mas Berau Coal);
7) Berasal dari sekolah yang berakreditasi A dan B.
1.2. Kelengkapan Berkas Pendaftaran
1) Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar;
2) Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar;
3) Fotokopi KTP sebanyak 2 lembar;
4) Fotokopi Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar;
5) Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar;
6) Fotokopi raport SMA/SMK/MA atau sederajad dari kelas IX sampai XII yang telah
di legalisir 1 bandle, semester 1-4;
2) Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti
perlombaan bidang akademik IPTEK/SAINS tingkat regional, nasional maupun
internasional. (jika pernah mengikuti perlombaan);
3) Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti
kompetisi tingkat Regional/Nasional/Internasional dibidang non akademik. Hanya
berlaku untuk juara 1, 2, dan 3. (jika pernah mengikuti perlombaan).
Data Pribadi
Nama
Tempat Lahir Tanggal:
Bulan:
Tahun:
Alamat Domisili
Nomor Rumah
Kecamatan
RT :
RW :
Agama
Islam
Kristen Katolik
Budha Hindu Kong Hu Cu Lainnya
Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan
Kelurahan :
Kota/Kab :
No. Telepon
HP:
Prestasi yang pernah diraih (jika ada)
Bidang (OR, Sains, Seni, dll) Prestasi (Kejuaraan) Tingkat (Kab/Kota/Prov/Nas)
Cara Mengisi Formulir : 1. Isilah data yang diminta dengan huruf cetak KAPITAL 2. Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai
:
:
:
:
:
:
:
(Sesuai Akte Kelahiran)
:
Politeknik Sinar Mas Berau Coal | Jl. Raja Alam 2, Kel. Sei Bedungun, Tanjung Redeb, Berau │Telp. 08115443118│Website : www.polteksimasberau.ac.id
Hal. 1 dari 2
FORMULIR PENDAFTARAN
JALUR PMDK
:
Jurusan di SMA/
SMK/MA :
Pilihan Program Studi ( hanya 1 pilihan saja )
Sarjana Terapan Teknologi Rekayasa Logistik (TRL)
D-III Perawatan Mesin Pertambangan (PMP)
D-III Survei dan Pemetaan (SVM)
PAS FOTO BERWARNA
3x4
BACKGROUND MERAH
Data Orang Tua/Wali
No KTP Ayah / Wali :
Nama Ayah / Wali Masih Hidup Sudah Wafat
Pendidikan SD
SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan
Penghasilan / Bulan : ≤ Rp. 2.500.000 ≥ Rp. 2.500.000 - Rp 5.000.000
Rp. 5.000.000 - Rp 7.500.000 Rp. 7.500.000 - Rp 10.000.000
≥Rp 10.000.000
Nama Ibu
No KTP Ibu
No HP / Telp
:
:
:
:
:
:
Masih Hidup Sudah Wafat
PNS Pegawai Swasta Pensiun Wiraswasta Lainnya :
Politeknik Sinar Mas Berau Coal | Jl. Raja Alam 2, Kel. Sei Bedungun, Tanjung Redeb, Berau │Telp. 08115443118│Website : www.polteksimasberau.ac.id
Pendidikan SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan
Penghasilan / Bulan : ≤ Rp. 2.500.000 ≥ Rp. 2.500.000 - Rp 5.000.000
Rp. 5.000.000 - Rp 7.500.000 Rp. 7.500.000 - Rp 10.000.000
≥Rp 10.000.000
:
:
PNS Pegawai Swasta Pensiun Wiraswasta Lainnya :
Jumlah Tanggungan :
Orang
No HP / Telp
:
Alamat Domisili
Nomor Rumah
RT :
RW :
Kelurahan :
Kota/Kab :
:
:
FORMULIR PENDAFTARAN
JALUR PMDK
Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa
( ……………………………………………. ) ( ……………………………………………. )
:
Hal. 2 dari 2
No Dokumen Pendaftaran Paraf Petugas
1 Fotokopi raport semester 1 s.d 4 yang telah dilegalisir oleh Sekolah
2 Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 2x3 (2 lembar) dan 3x4 (1 Lembar)
3 Fotokopi KTP atau Kartu Pelajar (bagi yang belum memiliki KTP) sebanyak 2 lembar
4 Fotokopi Akta kelahiran sebanyak 2 lembar
5 Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar
6 Fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti perlombaan bidang akademik
IPTEK/SAINS tingkat regional, nasional maupun internasional. (jika ada)
7 Fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti perlombaan bidang akademik
maupun non akademik tingkat regional, nasional maupun internasional. (jika ada)
KELENGKAPAN DOKUMEN PENDAFTARAN