PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMIDINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 5 CIEMASJln. Sindangkasih Desa Cibenda Kec. Ciemas Kabupaten Sukabumi 43177

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARUTAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

No Pendaftaran

A . DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK BARU

1 . NO PESSERTA UJIAN :

2. NAMA LENGKAP :

3. TEMPAT LAHIR : TGL

4. JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

5. AGAMA : 1. ISLAM 2. KRISTEN 3. HINDU 4. BUDHA 5. KHATOLIK

6. GOLONGAN DARAH : 1. A 2. B 3. AB 4. O

7. ALAMAT :( isi dengan lengkap ) RT/RW / DESA

KEC.KAB.

8. no Telp / HP :

9. PIHAK YANG DIHUBUNGI : 1. AYAH 2. IBU 3. WALI

NAMA LENGKAP

B. DATA PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. ASAL SEKOLAH :

2. ALAMAT SEKOLAH :KEC.KAB.

3. NOMOR STL :

4. LAMA BELAJAR : TAHUN

5. NILAI SKHUN :

CATATAN : 1. CALON PESERTA MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN INI

2. MELAMPIRKAN SKHUN DAN MELAMPIRKAN SURAT KELAKUAN BAIK

3. PERSYARATAN LAIN YANG ADA DALAM BROSUR

4. DIKUMPULKAN SESUAI DENGAN JADWAL YANG BERLAKU DAN BERADA DALAM SATU MAP

5. MAP BIRU = LAKI-LAKI DAN MAP KUNING = PEREMPUAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMIDINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 5 CIEMASJln. Sindangkasih Desa Cibenda Kec. Ciemas Kabupaten Sukabumi 43177

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARUTAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

:

/ /

TAHUN

CIEMAS ,…………………….………………2015CALON PESERTA DIDIK BARU

…………………………………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMIDINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 5 CIEMASJln. Sindangkasih Desa Cibenda Kec. Ciemas Kabupaten Sukabumi 43177

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARUTAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

No Pendaftaran :

A . DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK BARU

1 .NISN :

2. NAMA LENGKAP :

3. TEMPAT LAHIR : TGL / /

4. JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

5. TINGGI / BERAT BADAN : /

5. AGAMA : 1. ISLAM 2. KRISTEN 3. HINDU 4. BUDHA 5. KHATOLIK

6. GOLONGAN DARAH : 1. A 2. B 3. AB 4. O

7. ALAMAT :( isi dengan lengkap ) RT/RW / DESA

KEC.KAB.

8. NO TELP / HP :

9. PIHAK YANG DIHUBUNGI : 1. AYAH 2. IBU 3. WALI

NAMA LENGKAP

B. DATA PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. ASAL SEKOLAH :

2. ALAMAT SEKOLAH :KEC.KAB.

3. NOMOR STL : TAHUN

4. LAMA BELAJAR : TAHUN

5. NILAI SKHUN :

CATATAN : CIEMAS ,…………….……..……20151. CALON PESERTA MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN INI CALON PESERTA DIDIK BARU

2. MELAMPIRKAN SKHUN DAN MELAMPIRKAN SURAT KELAKUAN BAIK

3. PERSYARATAN LAIN YANG ADA DALAM BROSUR

4. DIKUMPULKAN SESUAI DENGAN JADWAL YANG BERLAKU DAN BERADA DALAM SATU MAP

5. MAP BIRU = LAKI-LAKI DAN MAP KUNING = PEREMPUAN …………...……………………………………………..