1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN

1.1 TIPO DE DECLARACINInicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

2.2 Apellidos y Nombres Completos

2.3 Nacionalidad

2.4 Estado CivilSoltero

Casado

Viudo

Divorciado

Unin de hecho

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

3.4 Correo Electrnico (opcional)

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad EconmicaSI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de BienesSI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad ConyugalSI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCINPERODO

PROVINCIA

CIUDAD

DESDE(ao-mes-da)HASTA(ao-mes-da)

6. INFORMACIN PATRIMONIAL6.1 ACTIVOSReferencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A)UBICACINFECHA

N DE PREDIO(Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD(Referencia B)

PASPROVINCIACIUDADDIRECCINADQUISICIN (ao-mes-da)INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD (ao-mes-da)

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLESReferencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis.Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la atrcula)6.1.2.1 VEHCULOS6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

TIPO(Referencia C)

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

VALOR DEL BIEN USD(Referencia E)

TIPO DE BIENVALOR DEL BIEN USD(Referencia E)

NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D)MODELO(Ao de fabricacin)MARCA

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES

2. MENAJE DE CASA

3. EQUIPO DE OFICINA

4. SEMOVIENTES

5. INVENTARIOS / MERCADERAS

6. MAQUINARIA EQUIPO

SUBTOTAL USD

SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROSTodos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONESReferencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN(Referencia F)INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRARDetalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTEO DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA(Referencia G)

VALORUSD

SUBTOTAL USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOSSUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.2 PASIVOS

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADASDetalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas. Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

TIPO DE CRDITO(Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADOUSD

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS USD

TOTAL DE PASIVOS USD

TOTAL DE PATRIMONIO USD

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIASDECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; YDECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CIUDAD Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE