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FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICADOS
Instituto de Seguridad Laboral, Teatinos 726, Santiago - www.isl.gob.cl
_______________________ Sucursal Receptora
_______________________ Fecha Recepción
Marque la casilla que corresponda Respuesta en sucursal
Respuesta carta a domicilio Respuesta a email y especifique cual:
Email:
ESTE FORMULARIO SE DEBE ENTREGAR DE MANERA PRESENCIAL EN UNA SUCURSAL DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL
N°1) IDENTIFIQUE A LA ENTIDAD O A LA PERSONA A LA QUE SE REFERIRÁN LOS DATOS DEL CERTIFICADO: Marque la casilla que corresponde y complete los datos solicitados:
Empleador/entidad empleadora Trabajador(a) Independiente Pensionado(a) Ley 16.744 • Razón Social -‐ si es entidad empleadora • Nombres y Apellidos -‐ si es Trabajador Independiente o Pensionado *
• RUT -‐ si es entidad empleadora • RUN -‐ si es Trabajador Independiente o Pensionado *
• Dirección organismo -‐ si es entidad empleadora
• Dirección de la persona -‐ si es Trabajador Independiente o Pensionado *
Calle N°, Depto., Oficina, Sector, Población, Villa, etc.
Ciudad* Región* Teléfono Contacto 1* Teléfono Contacto 2 Correo Electrónico
* Son datos Obligatorios Si los datos del solicitante coinciden con los de la entidad para la cual se elaborará el Certificado, no es necesario completar el cuadro N°2. N°2) IDENTIFIQUE AL SOLICITANTE QUE CUMPLE REQUISITOS PARA REALIZAR EL TRÁMITE: Nombres y Apellidos * RUN* Sexo Dirección Actual* Ciudad* Teléfono Contacto 1* Teléfono Contacto 2 Correo Electrónico
* Son datos Obligatorios
N°3) IDENTIFIQUE EL/LOS CERTIFICADOS QUE SOLICITA Le recomendamos revisar en la página de trámites del sitio web www.isl.gob.cl para conocer descripción y requisitos para los siguientes Certificados Marque el casillero que corresponda con una “x”
CERTIFICADO DE AFILIACIÓN PARA EMPRESA CERTIFICADO DE AFILIACIÓN PARA TRABAJADOR INDEPENDIENTE CERTIFICADO DE COBERTURA DE TRABAJADORES DEPENDIENTES DE UNA EMPFRESA NUEVA CERTIFICADO DE SINIESTRALIDAD D.S.N°67 CERTIFICADO DE TASA PRESUNTA D.S.N°110 CERTIFICADO DE MENSUALIDADES DE PENSIONES LEY 16.744 PAGADAS CERTIFICADO DE CALIDAD DE PENSIONADO LEY 16.744 CERTIFICADO DE SUBSIDIO DE INCAPACIDAD LABORAL PAGADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL CERTIFICADO DE PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES CERTIFICADO DE LEY DE RENTAS CERTIFICADO DE ACCIDENTABILIDAD
OTROS CONTENIDOS NO INCLUIDOS EN LOS CERTIFICADOS MENCIONADOS ARRIBA (especifique el/los datos que necesita)
LOS DOCUMENTOS QUE USTED ADJUNTA A ESTE FORMULARIO, POR FAVOR ESPECIFIQUELOS ACÁ: