Descargue e imprima este formulario para adjuntarlo a la
presentacin de su proyecto en papel
FORMULARIO DE INSCRIPCIN CONVOCATORIA 2015 DATOS DEL PROPONENTE
Nombre:..........................................................
Apellido: ................................................. DNI:
.............................. Fecha de nacimiento:
............................ Lugar de residencia actual:
.................................... Cdigo Postal:
.................. Regin de residencia a la que pertenece
(Consultar regiones del Plan Estratgico Provincial en:
http://www.santafe.gov.ar/index.php/plan_estrategico_provincial/content/view/full/110705)
Marque con una x lo que corresponda:
Regin 1 - Nodo Reconquista .. Regin 2 - Nodo Rafaela .. Regin 3
- Nodo Santa Fe .. Regin 4 - Nodo Rosario .. Regin 5 - Nodo Venado
Tuerto .. Domicilio legal:
............................................... Telfono fijo:
....................... Celular personal: .......................
Email: ................................. Rol que ocupa en el
proyecto:
.............................................................
Indique a continuacin los datos de otro contacto vinculado al
proyecto Nombre: .............................................
Apellido:
...............................................................
DNI: ....................... Fecha de nacimiento:
................... Lugar de residencia actual:
.................................... Cdigo Postal:
.................. Regin de residencia a la que pertenece:
(Consultar regiones del Plan Estratgico Provincial en:
http://www.santafe.gov.ar/index.php/plan_estrategico_provincial/content/view/full/110705)
Marque con una x lo que corresponda:
Regin 1 - Nodo Reconquista .. Regin 2 - Nodo Rafaela .. Regin 3
- Nodo Santa Fe ..... Regin 4 - Nodo Rosario .. Regin 5 - Nodo
Venado Tuerto .. Domicilio legal:
.................................. Telfono fijo:
...............Celular personal: .......................... Email:
......................................... Rol que ocupa en el
proyecto:
....................................................................
DATOS DEL PROYECTO Categora en la que participa: (marque con una
x lo que corresponda) Categoras Provinciales Largometraje en
produccin Desarrollo de largometraje Microprogramas o cortometraje
de animacin Serie web Ciclo de TV para RTS Videojuego Aplicacin web
o mvil Diseo de indumentaria, accesorios y objetos Serie fonogrfica
Serie editorial Serie multisoporte Categoras Regionales
Cortometraje Unitario de TV Fonogrfico regional Ttulo del Proyecto:
.............................................................................................................
No olvide acompaar la presentacin de este formulario con la
carpeta del proyecto impresa y fotocopia del DNI del proponente,
como as tambin un impuesto o servicio a su nombre por cada uno de
los aos 2015, 2014, y 2013. Todos estos materiales son de
presentacin obligatoria, de lo contrario, su inscripcin no ser
vlida.
CLUSULAS Mediante la presente, doy fe de haber ledo, comprendido
y aceptado las clusulas estipuladas en las bases de la Convocatoria
Espacio Santafesino 2015, y que la informacin y documentacin
entregada es fidedigna. Asimismo, me comprometo a cumplir con sus
requisitos y obligaciones en tiempo y forma.
Nombre:....................................................................
Apellido: .......................................................
DNI: ........................................... Fecha de
nacimiento:
..............................................................
Lugar de residencia actual:
.............................................................................................................
