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EVALUACIÓN DEL IMPACTO DEL PROGRAMA DE RIESGO CARDIO
VASCULAR EN LOS PACIENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL EN LOS
CONTROLES DE ATENCION DE UNA IPS DE PRIMER NIVEL EN EL AÑO 2012
BARRIO GIRARDOT DE LA CIUDAD DE BUCARAMANGA. DESDE LAS TRES
ESFERAS DE LO ASISTENCIAL LO ADMINISTRATIVO Y LO DOCENTE
ASISTENCIAL
MYRIAM GALVIS SILVA
ENFERMERA CON ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA EN SERVICIOS DE
SALUD Y AUDITORIA – ADMINISTRACION DE EMPRESAS UPV DE ESPAÑA-
CANDIDATA A MAESTRIA EN GESTION DE SERVICIOS DE SALUD.
JORGE MORENO ROJAS
MEDICO CON ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y
AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD - LICENCIADO EN DOCENCIA-
CANDIDATO A MAESTRIA EN GESTION DE SERVICIOS DE SALUD.
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
GESTION DE SERVICIOS DE SALUD.
BUCARAMANGA
2014
2
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
1. TÍTULO ................................................................................................................................ 11 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA (Descripción de la realidad a estudiar)......... 11
1.1.1 Competencia Asistencial. ........................................................................................ 11
1.1.2 Competencia Administrativa. ................................................................................. 11 1.1.3 Competencia Docente Asistencial. ......................................................................... 12
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 13
1.3 OBJETIVOS................................................................................................................... 13 1.3.1 General. ................................................................................................................... 13 1.3.2 Objetivos Específicos.............................................................................................. 13
1.4 JUSTIFICACIÓN........................................................................................................... 14 2. MARCO TEÓRICO.............................................................................................................. 16
2.1 ANTECEDENTES ......................................................................................................... 16
2.1.1 Análisis de la influencia del proceso asistencial de la atención primaria de salud
sobre la ocurrencia de hospitalizaciones evitables por enfermedad cardiovascular
aterosclerótica e insuficiencia cardíaca. ................................................................................ 16 2.1.2 Impacto de un Programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en
pacientes hipertensos y diabéticos Bucaramanga 2007. ....................................................... 17
2.1.3 Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica clínica.
17 2.1.4 Implantación y evaluación informática de un programa de mejora de la calidad
asistencial en el Área 4 de Atención Primaria de Madrid. .................................................... 18
2.2 MARCO REFERENCIAL ............................................................................................. 19 2.2.1 La hipertensión arterial sistémica (HTA) ............................................................... 21
2.2.2 Clasificación de la Hipertensión Arterial ................................................................ 21 2.2.3 Clasificación etiológica de la hipertensión. ............................................................ 22 2.2.4 Causas de hipertensión arterial sistémica secundaria. ............................................ 23 2.2.5 Factores de riesgo cardiovascular. .......................................................................... 24
2.2.6 Evaluación clínica del paciente. .............................................................................. 24 2.2.7 Anamnesis en la valoración inicial ......................................................................... 25 2.2.8 Evaluación por el laboratorio. ................................................................................. 25
2.2.9 Sistema de Monitoreo y Seguimiento en los niveles Técnico Administrativo en
Salud. 30 2.2.10 Estrategias de Prevención Cardiovascular. ............................................................. 32
2.2.10.1 Factores de riesgo cardiovascular. ................................................................... 32
2.2.10.2 Estrategia Individual ........................................................................................ 33 2.2.10.3 Estrategia Poblacional ..................................................................................... 34
2.3 MARCO CONCEPTUAL .............................................................................................. 34 2.3.1 Norma Técnica. ....................................................................................................... 34
2.4 MARCO CONTEXTUAL ............................................................................................. 38 2.4.1 Escenario ................................................................................................................. 38
3
3. DISEÑO BÁSICO METODOLÓGICO ............................................................................... 39 3.1 Tipo de Estudio .............................................................................................................. 39 3.2 Población y muestra ....................................................................................................... 40
3.2.1 Población................................................................................................................. 40
3.2.2 Muestra. .................................................................................................................. 40 3.2.3 Procedimiento. ........................................................................................................ 40
3.3 MÉTODOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................... 46 3.3.1 Unidad de Observación. .......................................................................................... 46
3.4 TRABAJO DE CAMPO ................................................................................................ 46
3.5 ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................................. 47 3.6 PRESUPUESTO ............................................................................................................ 47 3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (GRÁFICO DE GANT) ................................. 48
3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS................................................................................... 48 4. PROPUESTA ........................................................................................................................ 50
4.1 RESULTADOS .............................................................................................................. 50
4.2 DISCUSIÓN................................................................................................................... 62 CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 69 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 71
ANEXOS ...................................................................................................................................... 75
4
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Clasificación de los niveles de presión arterial en adultos según OMS BHS-ESH- ESC
....................................................................................................................................................... 22 Tabla 2.Población atendida en las Prácticas Formativas en el Programa de RCV. ................. 43
Tabla 3. Patologías atendidas en las Prácticas formativas Servicio: RCV ................................. 44 Tabla 4. Plan de Campo............................................................................................................... 46 Tabla 5.Cronograma de actividades ............................................................................................ 48
Tabla 5. Distribución por Género y Edad ................................................................................... 50 Tabla 7. Cantidad diaria de Medicamentos recibidos por paciente. ........................................... 51 Tabla 8. Total de Pacientes tratados según la clase Farmacológica. ......................................... 52
Tabla 9.Fármacos Individuales más usados con su DDD y su costo Unitario. .......................... 52 Tabla 10. Nota Técnica ................................................................................................................ 54 Tabla 11. Matriz Dofa .................................................................................................................. 56
Tabla 12. Población Atendida en las prácticas Formativas en el Programa de RCV ............... 60 Tabla 13. Patologías atendidas en las prácticas formativas servicio: RCV................................ 61
5
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Distribución por género y edad del total de la población. ........................................... 51 Figura 2. Numero de fármacos recibidos según el estadío de Hipertensión Arterial .................. 53
6
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento del ser humano es un proceso natural que se produce a través de todo el
ciclo de vida. Sin embargo, no todas las personas envejecen de la misma forma, la evidencia
científica describe que la calidad de vida y la funcionalidad durante la vejez, es tan directamente
relacionados con las privaciones que se han tenido durante la infancia, adolescencia y edad
adulta. Los estilos de vida, geografía y la exposición a factores de riesgo, las posibilidades de
acceso a la educación a la promoción de la salud en el transcurso de la vida, constituyen aspectos
importantes al momento de evaluar la calidad de vida y funcionalidad del adulto mayor.
Los pacientes hipertensos tienen un alto riesgo de presentar complicaciones crónicas, el cual
va incrementando cuando no existe un control ni un seguimiento adecuado de la enfermedad. De
acuerdo con los riesgos y con las complicaciones, este grupo de pacientes tiene unas
probabilidades de presentar enfermedades cardiovasculares.
De esto se desprende que para realizar las acciones de prevención que se requieren para
brindar una atención integral a las personas con los diagnósticos de hipertensión y diabetes, en
muchos casos no es suficiente con aquellas que por cobertura, capacidad técnica y profesional
idónea se ejecutan en primer nivel (nivel I) de complejidad.
Por lo tanto se hace necesario la realización de un estudio que permita evaluar impacto de un
programa de Riesgo Cardio Vascular (RCV) en los pacientes de hipertensión arterial (HTA) en
los controles de atención en una IPS de primer nivel en el año 2012 barrio Girardot de la ciudad
de Bucaramanga.
7
RESUMEN
El presente es un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal para pacientes del programa
de Riesgo Cardiovascular (RCV) del Centro de Salud del barrio Girardot de Bucaramanga, con
diagnóstico de Hipertensión Arterial (HTA) que fueron atendidos durante la vigencia del 2012.
Se revisaron Historias Clínicas y la Tarjeta de registro del programa RCV, determinando la
caracterización de la población atendida (Características demográficas, clínicas, farmacológicas
para los costos del tratamiento). El control de la gran mayoría de los pacientes hipertensos se está
logrando con el manejo Médico instaurado con monoterapia y su prescripción con la posología
definida a cada molécula, que está de acuerdo con la guía del Ministerio de la Protección Social
(MPS). Por ser el Losartan el fármaco más usado y a su vez el más costoso por unidad, se
incrementan los costos para lograr el objetivo del programa. Con la población diabética se hace
necesario un control más estricto porque el porcentaje de no controlados en ellos es mucho
mayor. Contar con la clasificación individual del riesgo según la escala de Framingham es
necesaria para orientar tanto en el manejo médico como en las posibles remisiones a niveles de
complejidad superiores. El uso de Ácido Acetil Salicílico (ASA) a dosis antiplaquetarias no se ha
instaurado en varios pacientes con riesgo cardiovascular tanto moderado como alto. Se requiere
de educación continuada para evitar asociaciones farmacológicas potencialmente peligrosas.
Finalmente sugerimos que se debe propender por la implementación de un programa en RCV
por medio de la utilización de estrategias e intervenciones con efectividad y seguridad para que
alcance no solo un impacto en la comunidad hipertensa atendida, sino que contribuya
significativamente a la reducción del gasto en salud y por tanto a la mejora de la eficiencia
productiva del sistema.
METODO: El presente es un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal para pacientes del
programa RCV del Centro de Salud del barrio Girardot de Bucaramanga, con diagnóstico de
HTA que fueron atendidos durante la vigencia del 2012. Se revisaron Historias Clínicas y la
Tarjeta de registro del programa RCV, determinando la caracterización de la población atendida
(Características demográficas, clínicas, fármacos formulados, costos del tratamiento). Se tendrá
en cuenta si la formulación cumple con las directrices del medicamento en cuanto a Dosis Diaria
Definida (DDD), si fue formulado con su Denominación Común Internacional (DCI), la clase
8
anti hipertensivo usado, cuantos medicamentos y a sus indicaciones clínicas, las comorbilidades
y su manejo, las interacciones medicamentosas y el costo del manejo. Desde lo Docente
Asistencial, se hará un análisis de gestión sobre la acción del convenio entre la UDES y el Centro
de Salud Girardot de la ciudad de Bucaramanga, para determinar la ejecución de la demanda
inducida y el cumplimiento del programa de riesgo cardiovascular de acuerdo a las metas a
cumplir. Se contará con indicadores que permitan ver dicho cumplimiento y con una matriz
DOFA.
El análisis descriptivo univariado se realizó con el programa EXCELL.
RESULTADOS: Porque la HTA es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la
enfermedad cardiovascular y porque afecta alrededor del 20% de la población adulta en la
mayoría de los países (1), se hace necesario evaluarla dentro del programa de RCV del Centro de
Salud del barrio Girardot de Bucaramanga. El total de pacientes con RCV era de 873 y de ellos
contaban con diagnóstico de HTA un total de 574 (65,75%), la mayoría de género femenino 433
(75,43%), toda la población estudiada contaba con una edad promedio de 65,7 + o – 8,9 años. A
esta población hipertensa se le realizaron 3.567 consultas de control, con 297 atenciones
mensuales para una asistencia del 52% de la población al control según el modelo asumido. De
las comorbilidades la más frecuente fue la dislipidemia (40,24%) incluyendo hipercolesterolemia
e hipertrigliceridemia y el manejo se realizó con estatinas o genfibrozilo y luego la diabetes con
107 pacientes en tratamiento farmacológico (18,64%), de ellos 51 con Insulina, no todos se
medicaron con Ácido Acetil Salicílico (ASA) y 44 (41,12%) de los diabéticos no tenían la HTA
controlada según las cifras requeridas para esta comorbilidad. Todos contaban con seguridad
social de Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado (EPSs). Del total de los
pacientes con HTA, 119 (20,73%) tenían Índice de Masa Corporal (IMC) en obesidad, 178
(31,01%) en sobrepeso y 9 (1,56%) bajo de peso. Al evaluar la raza de los pacientes 343
(59,75%) eran blancos, 213 (37,1%) eran mestizos y 18 (3,13%) eran negros. Con respecto al
estado civil se halló que 345 eran casados (61,67%), viudos 86 (14,98%), unión libre 74
(12,89%), separados 49 (8,53%) y solteros 20 (3,48%). El total de remitidos para atención
especializada en niveles superiores fue de solo 51 (8,8%) pacientes y la causa de ello se debe a
las comorbilidades y no a complicaciones de la HTA. Los paraclínicos que según la guía de HTA
del Ministerio de la Protección Social (MPS), se deben realizar regularmente, en su mayoría no
9
se registran o no se realizan. No se encuentra la clasificación del riesgo individual de
Framingham (2) en la gran mayoría de las historias clínicas y de las tarjetas de control del
programa. Durante la vigencia evaluada, los 4 fármacos más usados correspondieron al Losartan
50mgr que pertenece a la clase denominada antagonista de los receptores at1 de la angiotensina
II o ARA II con un total de 238 (41,46%) pacientes; la hidroclorotiazida 25mgr que es diurético
tiazídico con 118 pacientes; el metoprolol 50mgr beta bloqueador selectivo con 109 pacientes y
el enalapril 20mgr que es un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) con
106 pacientes. El 57% recibe monoterapia, 29% con dos fármacos y el 14% recibe 3 o más
medicamentos. La asociación de dos fármacos más frecuente es Losartan con Hidroclorotiazida y
de tres es Losartan, metoprolol e hidroclorotiazida. Llama la atención que no siempre se usan los
fármacos a dosis máximas tanto en monoterapia como en combinaciones y el control no siempre
es completo, llevando a pensar que se debe a la presencia de efectos secundarios. De los no
diabéticos existe un 91,44% controlado (427) con el tratamiento instaurado. Del costo total de los
fármacos usados para el control de la HTA, el 35% corresponde a Losartan 50mgr, el 21% al
Metoprolol 50mgr, 14% al Enalapril 20mgr, 6% a Hidroclorotizida 25mgr y el 24% a las otras
medicaciones para HTA. El más costo efectivo es la hidroclorotiazida, seguida del Losartan a
pesar de su costo. Al incluir los valores de la atención medica según el manual tarifario
denominado SOAT (Decreto 2423 de 1996) a valores 2012 con el código 39360 y los valores de
los medicamentos, se puede verificar que se tiene un valor de $12.323 promedio fórmula per
cápita. Para el control administrativo gerencial de estas atenciones se hace necesario contar con
una nota técnica que oriente en este aspecto y que tenga en cuenta tanto la frecuencia de uso del
programa como el valor de medicamentos y atenciones por profesionales o auxiliares encargados
del mismo y así determinar la forma a contratar con las diferentes Empresas Promotoras de Salud
del Régimen Subsidiado (EPSs) que son las que más población tienen afiliada y que están
obligadas a hacerlo con le red pública.
Se evidenció que muchas de las actividades realizadas por los estudiantes como por ejemplo
la ficha de recolección de datos, en un 45 % queda diligenciada en forma correcta, al 55%
restante le faltan muchos datos, situación que no permite realizar un abordaje a la información de
manera integral para así detectar por medio de ella muchos factores de riesgo desencadenantes,
o causantes de la patología, de tal forma que se pueda generar una respuesta resolutiva no solo
10
de sus síntomas, sino de todo su contexto inoperante. En el ámbito de las prácticas del estudiante
de enfermería a través del manejo de los programas de atención primaria en estos centros
asistenciales, se encuentra la base práctica del conocimiento, siendo esta la mejor forma de
recibir la información académica.
Se encontró que como se cuenta con una meta de cumplimiento del 100% en los indicadores
medidos, solo se alcanza algo más del 50%, siendo varios los motivos para ello, por esto se
propone contar con metas menos ambiciosas y más realistas posibles de alcanzarse. Con la
matriz DOFA podemos observar que tanto la UDES como el centro de salud Girardot cuentan
con oportunidades de realizar una real atención de calidad, de igual manera se encuentran tópicos
de mejora para ambas instituciones. También se encontró que durante la presencia de los
educandos es mucho mayor la demanda inducida, situación que va en favor del cumplimiento de
metas en salud.
CONCLUSIONES: Con respecto a la HTA el control de la gran mayoría de los pacientes se
está logrando con el manejo Médico instaurado con monoterapia y su prescripción con la
posología determinada que en su gran mayoría está de acuerdo con la guía del MPS. Por ser el
Losartan el fármaco más usado y a su vez el más costoso por unidad, se incrementan los costos
para lograr el objetivo integral del programa. Con la población diabética se hace necesario un
control más estricto porque el porcentaje de no controlados en ellos es mucho mayor. Contar con
la clasificación individual del riesgo según la escala de riesgo de Framingham es necesaria para
orientar tanto en el manejo médico como en las posibles remisiones a niveles de complejidad
superiores. El uso de ASA a dosis antiplaquetarias no se ha instaurado en varios pacientes con
riesgo cardiovascular tanto moderado como alto. Se requiere de educación continuada para evitar
asociaciones farmacológicas potencialmente peligrosas. La necesidad de contar con una nota
técnica es relevante. Desde la parte académica se requiere que el educando comprenda la
necesidad de realizar las actividades de llenado de fichas en forma integral. La propuesta que se
está manejando es la implementación de un programa en RCV con la utilización de estrategias
e intervenciones efectivas y seguras que alcancen no solo un impacto promoviendo la salud del
individuo y la comunidad, sino que contribuya significativamente a la reducción del gasto en
salud y por tanto a la mejora de la eficiencia productiva del sistema.
11
1. TÍTULO
Evaluación del impacto del Programa de Riesgo Cardio Vascular en los Pacientes de
Hipertensión Arterial en los controles de atención de una IPS de primer nivel en el año
2012 Barrio Girardot de la ciudad de Bucaramanga. Desde las tres esferas de lo
asistencial lo administrativo y lo docente asistencial
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA (DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD A
ESTUDIAR)
La Resolución 0412 de 2000 establece las actividades, procedimientos e intervenciones de
demanda inducida y obligatorio cumplimiento y adopta las normas técnicas y guías de atención
para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de
las enfermedades de interés en salud pública. Es por ello que la universidad de Santander UDES
en convenio con el Instituto de Salud de Bucaramanga (ISABU) y su centro de salud de Girardot
IPS de primer nivel desarrollan el programa docente asistencial en la formación de sus
profesionales de pregrado a través de las prácticas de atención primaria en salud y comunitaria.
Desde hace 15 años se están desarrollando estas prácticas universitarias en todos los programas
de promoción y prevención; el programa más numeroso es el de RCV del cual no se conoce el
impacto y es por ello que se quiere evaluar el mismo durante todo el año 2012.
Esta evaluación del impacto del programa de RCV se realizara desde tres competencias:
1.1.1 Competencia Asistencial.
Al realizar la caracterización se evidenciaran los diferentes factores de riesgo que se
consideran muy importantes para el estudio de la hipertensión estos factores son divididos en
dos grupos no modificables como la raza, herencia, sexo, edad y modificables como obesidad,
estilos de vida, sedentarismo, que se pueden cambiar al variar los hábitos o costumbres que
influyen para lograr el control de las cifras tensiónales en estos pacientes.
1.1.2 Competencia Administrativa.
En esta competencia el maestreando determinará el impacto del aprovechamiento y
racionalización de los recursos y la aplicación apropiada de los procedimientos terapéuticos
12
mediante un patrón de prescripción de medicamentos es decir se podrá identificar cuanto le
costara a un gerente de una IPS llevar a cabo un programa de RCV para que logre el
resultado deseado.
1.1.3 Competencia Docente Asistencial.
El maestreando revisará lo que obliga la Resolución 0412 de 2000, a través de tres aspectos:
el primero es la realización de las actividades de detección precoz, protección específica como
acciones fundamentales para la atención de los usuarios; así mismo, estas actividades se
desarrollan como parte de un proceso de prácticas asistenciales bajo el convenio de docente
asistencial, los alumnos hacen su práctica asistencial solo durante 10 semanas cada semestre,
donde realizan intervenciones de demanda inducida e intervenciones educativas focalizando a
estos pacientes a participar según el protocolo establecido del programa.
Un segundo aspecto por resaltar tiene que ver con la competencia técnica del personal; si bien
es cierto, que inicialmente se entregó la responsabilidad del desarrollo de actividades a un grupo
de personas (profesionales que laboran en un centro de salud), a lo largo de la evolución que ha
tenido la institución se han logrado incorporar actividades de diferentes capacitaciones como
parte fundamental del quehacer del personal que labora en la IPS a través de la participación de
los profesionales en la construcción de los procedimientos y protocolos para cada uno de los
programas, así como de la información, capacitación y actualización permanente en los temas
relacionados con el tema, así mismo se ha reconocido la importancia que tienen las competencias
específicas presentes en algunos profesionales que generan las preferencias que tienen para la
atención de grupos específicos, esto es importante porque estimula la formación en el personal
junto con compromiso y dedicación en la prestación del servicio, todo esto ha facilitado la
inducción a la demanda a los usuarios, la atención protocolizada y los servicios de buena calidad.
A partir de los resultados de esta evaluación, se puede evidenciar las acciones eficientes y
eficaces de un programa de riesgo cardiovascular en una IPS de primer nivel para así lograr el
impacto deseado.
13
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el impacto de un programa de Riesgo Cardio Vascular- RCV, en los pacientes de
hipertensión arterial en una IPS de primer nivel en el año 2012 barrio Girardot de la ciudad de
Bucaramanga en el año 2012 desde las competencias asistencial, administrativa y docente.
asistencial?
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 General.
Evaluar el impacto del programa de Riesgo Cardiovascular - RCV, en los pacientes de
hipertensión arterial en una IPS de primer nivel en el año 2012 barrio Girardot de la ciudad de
Bucaramanga, desde las esferas de lo asistencial, lo administrativo y lo docente asistencial.
1.3.2 Objetivos Específicos
Caracterizar la población de estudio en el año 2012, según base de datos de los pacientes
que pertenecen al programa de riesgo cardiovascular de la IPS de primer nivel
Evidenciar cambio clínico de los usuarios que pertenecen al programa de RCV durante
el año 2012.
Evaluar costos por prescripción, patrón de formulación de medicamentos y mediante los
valores, actividades realizadas y la frecuencia de uso, según protocolo del programa de riesgo
cardiovascular finalmente realizar una nota técnica
Determinar el efecto de las estrategias edu-comunicativas en las prácticas realizadas por
estudiantes de los programas de salud, en especial en los programas de RCV que aumentan la
adherencia al tratamiento y al estilo de vida saludable.
Comparar el comportamiento de la tendencia de la demanda inducida, y la inclusión de
pacientes nuevos a los programas de RCV, a través de todas las intervenciones de cuidado
realizados por los estudiantes de salud en el convenio asistente asistencial en esta IPS de primer
nivel.
14
1.4 JUSTIFICACIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud, “la promoción de la salud se ha convertido en un
elemento común para todos aquellos que admiten la necesidad de un cambio en el modo de vida
y en los hábitos con la finalidad de mejorar su estado de salud. La promoción de la salud aparece
como estrategia de mediación entre la población y su entorno, operando la síntesis entre las
elecciones individuales y la responsabilidad de la sociedad en el ámbito de la salud” (Flórez,
2005).
Son precisamente los adultos mayores, quienes más necesitan de la promoción y prevención
de la salud, necesaria para la atención temprana y el diagnóstico Oportuno de algunas patologías
crónicas propias, de este grupo poblacional. Según la Norma Técnica para la Detención de las
Alteraciones del Adulto, Resolución 412 del 2000, son los mayores 45 años, los más propensos a
tener enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades digestivas, que son las que
representan la causa de pérdida de años de vida saludable.
Es necesario destacar que la prevención de la enfermedad y la promoción de la Salud además,
constituye un proceso político y social global que abarca las acciones edu-comunicativas,
dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, y modificar
las condiciones sociales y ambientales, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e
individual. (González, 2012)
Este estudio es importante dado que a través de este se evalúa el impacto de un programa de
riesgo cardiovascular (RCV) en una IPS de primer nivel en el año 2012 Barrio Girardot de la
ciudad de Bucaramanga, donde a través de una auditoria a la base de datos existente del centro
de Salud Girardot, se identificaran las variables, edad sexo, genero, raza, estado civil,
diagnostico, comorbilidad, cifras de tensión arterial, peso, talla, tratamiento, medicación,
laboratorios y si fue remitido a otra especialidad.
El impacto también es relevante anotar que en la medida de que se divulgan las estrategias
educativas usadas en estos programas, se obtendrán mejores prácticas saludables en los adultos
mayores.
15
Sin embargo, para lograr que esta aspiración tan sencilla se asegure en cada uno de los miles
de actos médicos y sanitarios que se producen en un sistema tan complejo como el nuestro, es
necesario un desarrollo muy importante en conocimientos, técnicas y actitudes por parte de los
futuros, profesionales y Trabajadores del servicio de salud. Como resultado de ello, se han
producido avances importantes, en el servicio de docencia asistencial en la UDES con sus
estudiantes en la facultad de salud desde el proceso de sus prácticas en cualquier institución
de salud. Para determinar el efecto de las estrategias edu-comunicativas y comparar el
comportamiento de la demanda inducida y la inclusión de pacientes nuevos al programa de
RCV fortaleciendo la adherencia al tratamiento y por supuesto el cambio en los estilos de vida
a través de las prácticas formativas de los estudiantes de un programa de salud que realizan sus
intervenciones en el programa de riesgo cardiovascular en una IPS de primer nivel de
complejidad.
16
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
2.1.1 Análisis de la influencia del proceso asistencial de la atención primaria de salud
sobre la ocurrencia de hospitalizaciones evitables por enfermedad cardiovascular
aterosclerótica e insuficiencia cardíaca.
La investigación en medicina tradicionalmente se ha enfocado sobre la medición de variables
clínicas con signos y síntomas, y pruebas de laboratorio como los medios principales para
determinar los resultados de las intervenciones sanitarias. Aunque la investigación de resultados
en salud (IRS) también utiliza este tipo de mediciones, además pone gran énfasis en el uso de
otras mediciones tales como la calidad de vida relacionada con la salud, la satisfacción con los
tratamientos o la relación costo-efectividad. El desafío permanente de los sistemas sanitarios es
determinar la mejor manera de emplear unos recursos disponibles pero limitados para alcanzar
unos resultados en salud satisfactorios. Para enfrentarse a esa cuestión hay que poder cuantificar
los beneficios obtenidos de los cuidados sanitarios o de nuevas intervenciones utilizando
unidades estandarizadas de medición que puedan asignar valor a los cambios en la salud que
ocurren a lo largo del tiempo (Del Saz, 2009).
Existen otros dos componentes que ayudan a definir el marco conceptual. El primero es la
metodología de análisis coste-efectividad de las intervenciones sanitarias y en segundo lugar la
aparición de nuevos sistemas de información, como las bases de datos clínico-administrativas y
la aplicación general de la informática a la medicina, que hace que se pueda tener acceso a
información exhaustiva de los resultados clínicos y económicos de una gran cantidad de
pacientes. Las características generales se podrían resumir en las siguientes:
Basada en la práctica clínica habitual.
Análisis de la efectividad de las intervenciones sanitarias.
Énfasis en los beneficios del paciente.
Utilización de métodos de investigación establecidos.
Enfoque individual (paciente) y/o agregado (poblacional). (Del Saz, 2009)
17
2.1.2 Impacto de un Programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en
pacientes hipertensos y diabéticos Bucaramanga 2007.
Esta investigación es de estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal desde el 01 de Enero
de 2005 hasta 31 de Diciembre de 2006, evaluando las variables de edad, genero, peso, TA
sistólica, TA diastólica, glicemia, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, creatinina, consumo
de ansiolíticos, cirugías electivas, en pacientes con diagnóstico de HTA, Diabetes Mellitus e
HTA y DM, revisando las historias clínicas recolectando los datos relevantes, se realizó la
hipótesis que los pacientes de estrato uno presentaban menor respuesta al programa lo cual se
confirmó, se encontró además que los hombres, menores de 60 años, son los que consultan más
de 5 veces al año, los diabéticos, responden mejor al programa, también se encontró que los
pacientes que consumieron ansiolíticos y los que se realizaron cirugía electiva presentaron
mejores resultados (Arrieta, 2007).
2.1.3 Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica
clínica.
Evaluar el impacto de un programa de integración entre cardiología y atención primaria en la
práctica clínica, comparado con la atención convencional. La integración consiste en un
cardiólogo hospitalario en cada centro de atención primaria, historia clínica común, guías
clínicas consensuadas, sesiones de consultoría y otras herramientas de coordinación. La
metodología del estudio es observacional de dos muestras transversales sobre prevalencias en
periodos antes y después de la intervención: atención convencional y atención integrada. Se
analiza: distribución de pacientes atendidos, impacto en indicadores de buena práctica clínica en
los pacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular,
satisfacción de atención primaria y uso de recursos. Se incluyó a 3.194 pacientes (1.572 en
atención convencional y 1.622 en integrada). La integración redistribuyó a los pacientes y
aumentó el control del cardiólogo sobre enfermedades graves y el control desde primaria de los
factores de riesgo y pacientes estables. En cardiopatía isquémica, mejoró el control de
colesterolemia, presión arterial, optimización del tratamiento y documentación de la función
ventricular. En insuficiencia cardiaca, aumentó el tratamiento con bloqueadores beta y la
valoración funcional. En fibrilación auricular, mejoró el estudio con ecocardiografía e indicación
18
de anticoagulación. El uso de recursos no aumentó. La satisfacción de los médicos de atención
primaria se incrementó con la integración.
Como resultados, tras la integración, mejoró el control y el tratamiento crónico de los
pacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, se redistribuyó
a los pacientes crónicos entre atención primaria y cardiología, y aumentó la satisfacción de los
médicos de familia, sin objetivarse incremento en el uso de recursos (Falces, 2011).
2.1.4 Implantación y evaluación informática de un programa de mejora de la calidad
asistencial en el Área 4 de Atención Primaria de Madrid.
El objetivo de este estudio es describir el procedimiento automatizado y los resultados de la
evaluación de criterios de calidad asistencial basados en la evidencia científica del total de
pacientes en el Área 4 de Atención Primaria de Madrid.
Se utilizó como metodología: el Programa de Calidad Asistencial del Área recoge 5 criterios
priorizados con un total de 22 indicadores: seguimiento y control de la hipertensión arterial;
control de hemoglobina glicosilada en diabéticos; prevención secundaria de cardiopatía
isquémica; prevención con antiagregantes en patologías de alto riesgo cardiovascular, y
tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en pacientes con
insuficiencia cardíaca. Para su evaluación, se ha desarrollado una herramienta basada en
sentencias de lenguaje estructurado de consulta (SQL) que permite obtener resultados sobre el
total de la población del Área, sin realizar muestreos, a través de los datos recogidos en la
historia clínica informatizada (HCI).
Los resultados corresponden a la evaluación de diciembre de 2005. Se evaluaron 89.372
pacientes (69.843 hipertensos, 24.142 diabéticos, 10.086 diagnosticados de cardiopatía
isquémica, 30.440 con patologías de alto riesgo cardiovascular y 2.517 presentaban insuficiencia
cardíaca). La información completa se distribuyó a todos los profesionales en una hoja de cálculo
Excel con los datos de todos sus pacientes.
19
Como conclusión, la implantación de un programa de calidad asistencial permite promover y
evaluar intervenciones con impacto reconocido en la salud de la población. La utilización de la
HCI permite obtener datos de toda la población de referencia, con un coste mínimo, sin
necesidad de muestreo y de forma sencilla y rápida (Mena, 2006)
2.2 MARCO REFERENCIAL
La Ley 100 de 1993, que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) en Colombia, definido como el conjunto de instituciones, normas y procedimientos de
que disponen las personas y la comunidad para gozar de bienestar individual y comunitario
(Ministerio de Salud-Ley 100 de 1993); en ella se dio libertad a las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) para direccionar los programas de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad (p y p) desarrollando sus propios protocolos, esta situación permite diversidad
de acciones.
Diferentes resoluciones y acuerdo s fueron aprobados con el fin de reglamentar las acciones
de p y p en todo el territorio nacional. La resolución 3997 del 30 de octubre de 1996 determinó
las actividades de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad del Plan Obligatorio
de Salud (Ministerio de Salud. Resolución 3997 de 1996); el acuerdo 117 de 1998 delegó en el
Ministerio de Salud el establecimiento de pautas y normas técnicas para resolver los problemas
de salud pública de acuerdo al perfil de la población afiliada (Ministerio de Salud. Acuerdo 117
de 1998); en la resolución 412 del 2000 se adoptaron las normas técnicas de obligatorio
cumplimiento en relación con las actividades, procedimientos, intervenciones de demanda
inducida para desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y guías de
interés en salud pública (Ministerio de Salud. Resolución Nº 412 de 2000) y, la resolución 3384
de 2000 definió el sistema de fortalecimiento de la Gestión de las aseguradoras frente a las
acciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en
salud pública (Ministerio de Salud. Resolución 3384 de 2000). Los programas de hipertensión
arterial inscritos en estas normas buscan estimular y potenciar habilidades para el manejo y
control de la enfermedad.
20
La promoción de la salud tiene como intención la búsqueda de la salud, está dirigida
especialmente a la población y busca influir en las interacciones del grupo y su ambiente, es
decir en sus condiciones de vida, se dirige a actuar sobre los determinantes de la salud y a
construir opciones saludables con las personas (Restrepo, 2001).
Así también se cuenta con El Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), que es un conjunto de
actividades, intervenciones y procedimientos, de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, vigilancia en Salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la
colectividad, el cual se realiza con participación social donde se tienen en cuenta la capacidad
efectiva del ciudadano y sus organizaciones para que influyan en las decisiones que le afectan en
especial aquellas que contribuyen al desarrollo social y al bienestar humano, con base en los
principios de Equidad , Solidaridad y Universalidad consagrados en las constitución.
El PIC tiene los siguientes fines:
Es un plan gratuito financiado con recursos del Estado.
Estatal: Es dirigido y administrado por el estado.
Obligatoriedad: El Estado debe garantizar la prestación de las acciones del PIC a la
población independiente de su estado de afiliación o vinculación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Territorialidad: El ámbito de acción del PIC está definido por la división político
administrativa del país. Su principal escenario es el Municipio.
Complementariedad: Las acciones del PIC se complementan con los otros planes de
beneficios y los de Salud Pública que adelantan los sectores ambiental, educativo y laboral entre
otros. Es complementario a todas las actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la
enfermedad del Plan Obligatorio de Salud (POS) del SGSSS.
La financiación de este Plan será garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional,
complementada con Recursos de los Entes Territoriales.
La participación se da especialmente en la ejecución directa de programas y acciones
contenidas en el Plan de Intervenciones Colectivas que es eminentemente intersectorial, tanto en
su planeación como en su ejecución, siendo la comunidad su principal protagonista, buscando
una amplia movilización social para ser activa y lograr los resultados esperados.
21
Las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) pueden prevenirse y controlarse si se
adopta un enfoque en la salud pública que reconozca un proceso continuo que mantenga
poblaciones sanas que prevengan y controlen las enfermedades en este contexto logran un
impacto al realizar acciones costo efectivas que consideren las necesidades de los diversos
grupos poblacionales afectadas por estas enfermedades para esto todas las estrategias de
prevención y control de las ECNT debe incluir las tres esferas desde lo asistencial, lo
administrativo y lo docente asistencial, que incluya los diferentes niveles de acción
desarrollando políticas actividades comunitarias y servicio de atención de salud .
2.2.1 La hipertensión arterial sistémica (HTA)
Es una enfermedad silenciosa, lentamente progresiva, que se presenta en todas las edades con
preferencia en personas entre los 30 y 50 años, por lo general asintomática que después de 10 a
20 años ocasiona daños significativos en órgano blanco. Antes, se daba importancia solo a las
medidas para definir la HTA como el nivel de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a
140 mm Hg, o como el nivel de presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg Es
un síndrome que incluye no solo la elevación de las cifras de la PA, tomada con una técnica
adecuada, sino los factores de riesgo cardiovascular modificables o prevenibles y no
modificables; los primeros abarcan los metabólicos (dislipidemia, diabetes y obesidad), los
hábitos (consumo de cigarrillo, sedentarismo, dieta, estrés) y, actualmente, se considera la
hipertrofia ventricular izquierda; los segundos (edad, genero, grupo étnico, herencia). Es una
enfermedad crónica que requiere de asistencia médica continua y educación del paciente y su
familia para que comprendan la enfermedad, las medidas de prevención y el tratamiento con el
fin de responsabilizarse para alcanzar las metas del tratamiento y prevenir o retardar el desarrollo
de complicaciones agudas y crónicas.
2.2.2 Clasificación de la Hipertensión Arterial
Hipertensión arterial sistólica (HAS): Se refiere a cifras sistólicas superiores a 140 mm
Hg con cifras diastólicas normales, se conoce como HTA sistólica aislada y es más común en
ancianos.
22
Hipertensión arterial diastólica (HAD): Cifras diastólicas superiores a 90 mm Hg con
cifras sistólicas normales.
Hipertensión arterial acelerada o maligna: Aquella HTA generalmente severa, con
compromiso de órgano blanco, que lleva a la muerte del paciente en un tiempo no superior a un
ano si no se logra controlar en forma adecuada.
2.2.3 Clasificación etiológica de la hipertensión.
Hipertensión arterial primaria o esencial: es la hipertensión idiopática que tiene factor
genético, por tanto, suele existir antecedentes en la historia familiar.
Hipertensión arterial secundaria: es la hipertensión cuyo origen está correlacionado
con una causa especifica como: renovascular, coartación de aorta, feocromocitoma.
Tabla 1.
Clasificación de los niveles de presión arterial en adultos según OMS BHS-ESH- ESC
Categoría PAS mmHg PAD mmHg
Optima <120 <80
Normal <130 <85
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión
Estadio 1 140-159 90-99
Estadio 2 160-179 100-109
Estadio 3 180-209 110-119
Fuente: British Hipertensión Society (BHS), European Society Hipertensión (ESH) European Society Cardiology
(ESC), Sociedad Española de Hipertensión SEH
Los estudios epidemiológicos han señalado como primera causa de morbilidad y mortalidad
en los países desarrollados a la enfermedad cardiovascular total que incluye: enfermedad cerebro
vascular (ECV), enfermedad coronaria (EC), enfermedad arterioesclerótica (EA) y enfermedad
renal, siendo la hipertensión arterial (HTA) el factor de riesgo más importante para el desarrollo
de estas. La HTA afecta alrededor de 20% de la población adulta en la mayoría de los países,
23
generando la mayoría de consultas y hospitalizaciones en la población adulta. La HTA afecta a
cerca de 50 millones de personas en Estados Unidos y aproximadamente un billón en el mundo.
El estudio de Framingan sugirió que individuos Normotensos de 55 años tienen un riesgo de
90% de desarrollar hipertensión. La hipertensión arterial sistémica es el factor de riesgo más
importante para la enfermedad cardiovascular, y su detección implica un enfoque
multidimensional cuyo objetivo es el de la prevención y la detección temprana y el tratamiento
adecuado y oportuno que evite la aparición de complicaciones. La detección temprana se
fundamenta en el fácil acceso de la población a la atención del equipo de salud para la búsqueda
de HTA y factores de riesgo asociados, con el fin de realizar una intervención de cambios en el
estilo de vida (terapia no farmacológica) y farmacológica.
2.2.4 Causas de hipertensión arterial sistémica secundaria.
• Fármacos: antiinflamatorios no asteroideos (AINE), estrógenos, corticoides, simpático
miméticos, algunos antigripales que contengan efedrina, pseudo efedrina), cocaína, anfetamina
• Enfermedad renal: el compromiso del parénquima renal es la causa más común de
hipertensión secundaria. La hipertensión puede ser secundaria diabetes mellitus, enfermedad
(glomerulares, tubulointersticial) o enfermedad poliquistica. La hipertensión acelera la
progresión de la insuficiencia renal y se debe buscar el control estricto de las cifras tensionales
• Hipertensión renovascular: en los individuos jóvenes la causa más común es la
hiperplasia fibromuscular, en los pacientes mayores de 50 años la causa más frecuente es la
estenosis ateroesclerótica. 25% de los pacientes pueden tener compromiso bilateral. Se debe
sospechar hipertensión renovascular en las siguientes circunstancias: inicio de la hipertensión
arterial documentado antes de los 20 años o después de los 50 años de edad; presencia de soplo
epigástrico o de la arteria renal; enfermedad ateroesclerótica de la aorta o de las arterias
periféricas o deterioro abrupto de la función renal luego de la administración de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (I-ECA)
• Hiperaldosteronismo primario y síndrome de Cushing: debe sospecharse en pacientes
que presentan hipocalemia con aumento de la excreción urinaria de potasio (sin terapia diurética)
y sodio sérico mayor de 140 mEq/ L Hg. El Síndrome de Cushing iatrogénico (exceso de
24
glucocorticoides) es una causa de HTA de mayor incidencia que la enfermedad de Cushing
primaria
• Feocromocitoma: se caracteriza por el exceso de catecolaminas producidas en la medula
suprarrenal; la hipertensión secundaria por esta causa puede ser episódica o sostenida
• Coartación de la aorta: es debida a estrechez congénita, la hipertensión secundaria
puede ser causada por disminución del flujo sanguíneo renal,
• Otras: enfermedad tiroidea o paratiroidea
2.2.5 Factores de riesgo cardiovascular.
Se han identificado factores de riesgo genéticos, comportamentales, biológicos, sociales y
psicológicos en la aparición de la HTA, los cuales se clasifican de acuerdo con su posibilidad de
identificación e intervención, en factores de riesgo modificables, es decir, prevenibles y no
modificables o no prevenibles. Los factores de riesgo modificables se asocian con el estilo de
vida por lo que pueden ser prevenidos, minimizados o eliminados e incluyen: la obesidad, el
consumo excesivo de sodio, grasas y alcohol y el bajo consumo de potasio, la inactividad física y
el estrés. Los factores de riesgo no modificables o no prevenibles son inherentes al individuo
(género, raza, edad, herencia).
Los factores de riesgo cardiovascular mayores son: HTA, consumo de cigarrillo, sobrepeso y
obesidad (IMC ≥ 30), sedentarismo, dislipidemia, diabetes mellitus, microalbuminuria o TFG <
60 ml/min), edad (> 55 años para el hombre, > 65 años para la mujer) e historia de enfermedad
cardiovascular prematura (padre < 55 años y madre < 65 años). A su vez, algunos de estos
favorecen el desarrollo de HTA (obesidad, consumo excesivo de sodio, grasas y alcohol, y bajo
consumo de potasio, magnesio y calcio; inactividad física y estrés).
2.2.6 Evaluación clínica del paciente.
La evaluación del paciente con HTA documentada se realiza por medio de la historia clínica
(síntomas, antecedentes, examen físico, exámenes de laboratorio y otros procedimientos).
• Evaluar el estilo de vida puede afectar el pronóstico y guiar el tratamiento
• Identificar otros factores de riesgo cardiovascular para determinar el riesgo
cardiovascular global
25
• Identificar causas de hipertensión
• Evaluar la presencia o ausencia de LOB y enfermedad cardiovascular asociada
• Hacer seguimiento para verificar si la HTA es persistente
2.2.7 Anamnesis en la valoración inicial
• Historia familiar: HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares precoces
(hombres antes de los 55 años y mujeres antes de los 65 años)
• Historia personal: enfermedad cerebro vascular, diabetes o enfermedad renal
• Tiempo de evolución de la hipertensión y las cifras previas de presión arterial
• Uso previo y eficacia de antihipertensivos y efectos secundarios evidenciados o
reacciones adversas a medicamentos (RAM)
• Utilización de medicamentos que elevan la tensión arterial o que interactúen con ella
como los AINES, anticonceptivos orales y vasoconstrictores nasales, anfetaminas, cocaína,
etcétera.
• Factores de riesgo asociados como tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad, ingesta
excesiva de sal o grasas saturadas, sedentarismo y manejo inadecuado del estrés. Fármaco
dependencia: cocaína, anfetaminas
• Revisión por sistemas: para buscar LOB (neurológico, cardiovascular, enfermedad
vascular periférica, renal. Buscar posible causa secundaria de HTA.
• Síntomas tales como: cefalea, epistaxis, tinnitus, palpitaciones, mareo, alteraciones
visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fácil.
• Estilo de vida: dieta, ejercicio, consumo de tabaco y alcohol
2.2.8 Evaluación por el laboratorio.
Los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen físico pueden ser suficientes para
realizar el diagnóstico definitivo, sin embargo, algunos exámenes de laboratorio solicitados en la
consulta médica inicial pueden aportar información adicional acerca del impacto de la
hipertensión arterial en la LOB, definir, además, factores de riesgo cardiovascular asociados,
aclarar si existe una causa de HTA secundaria. Otros exámenes específicos como Tomografía
Axial Computada cerebral, valoración de función cardiaca o estudios de HTA secundaria deben
ser indicados por el especialista.
26
La determinación de creatinina es superior a la de urea o al nitrógeno ureico (BUN) como
indicador del filtrado glomerular, pues no está influida por la ingesta proteica y el grado de
hidratación. Se puede solicitar la depuración de creatinina con recolección de orina de 24 horas
pero se han desarrollado fórmulas para hacer el cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG)
mediante la ecuación de Cockcroft and Gault.
Según el criterio médico, se pueden solicitar otros exámenes como: microalbuminuria,
relación albumina/creatinina, Na y Ca séricos, ácido úrico hemoglobina glicosilada se deben
solicitar de acuerdo a la patología asociada (diabetes, enfermedad renal, gota) y LOB como
cardiopatía hipertensiva (radiografía de tórax, eco cardiograma). En la actualidad, hay evidencia
sobre la importancia de medir microalbuminuria en la evaluación de los hipertensos, por ser
marcador precoz de enfermedad renal y complicación cardiovascular, por esto la Guía de las
sociedades europeas de hipertensión y cardiología recomienda solicitar microalbuminuria. La
valoración completa debe orientar la clasificación del grado de HTA, identificar los factores de
riesgo asociados y la LOB para categorizar el riesgo cardiovascular individual con el fin de
implementar la terapia individual para alcanzar la meta al ir monitoreando la respuesta al
tratamiento instaurado (Contreras, 2000).
3.2.9 Tratamiento de intervención de estilo de vida.
El tratamiento no farmacológico está orientado a brindar educación en estilo de vida y
comportamientos saludables e intervenir los factores de riesgo causantes de la HTA y de la
enfermedad cardiovascular. Este tratamiento, que es aplicable a todo paciente ya sea como
tratamiento único o como complemento de la terapia farmacológica, permite obtener mejores
efectos con dosis relativamente menores de medicamentos. También se aconseja a personas con
presión arterial normal pero con antecedentes familiares de HTA y presencia de otros factores de
riesgo con el fin de prevenir su aparición. Además, es seguro y económico. Una vez establecido
el diagnóstico definitivo de HTA, el tratamiento de elección, en primer lugar, es el no
farmacológico seguido del farmacológico de acuerdo con el estado de la HTA y con los factores
de riesgo asociados.
27
Cuando se va iniciar el tratamiento, la persona debe ser informada ampliamente sobre el
diagnostico de HTA, cuales son las cifras de presión arterial, los factores de riesgo identificados,
las acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones. Es
importante que para efectuar el tratamiento de la HTA se conformen equipos de salud
interdisciplinarios (medico, personal de enfermería, nutricionista, sicólogos, etc.), capacitados y
comprometidos en la educación, detección temprana y atención oportuna de la HTA.
3.3 La Salud Pública y sus formas de acción.
Según la Organización Panamericana de la salud, el eje central y básico de la salud pública es
la salud de la población y esto incluye todos los aspectos de interés colectivo que contribuyen a
mejorar o mantener la salud de la gente. Saber y hacer salud publica implica un campo de
conocimientos y un campo de práctica susceptible de ser delimitado y estructurado como tal sin
convertirse necesariamente en una disciplina autónoma, pues los conocimientos y estrategias
requeridas para su ejercicio provienen de diversas disciplinas, articuladas en función de su
objetivo y objetos.
En salud pública y sus formas principales de acción mediante la educación para la salud, la
prevención de enfermedades y la promoción de la salud, las teorías y modelos permiten la
identificación de los objetos de cambio y los métodos o estrategias más apropiadas para
predisponer, facilitar o re-forzar dichos cambios. La base teórica también ayuda a generar,
mediante la evaluación, la información y evidencia necesaria acerca de los esfuerzos requeridos
y los resultados obtenidos, sobre el comportamiento de la dimensión tiempo y la pertinencia de
métodos de estudio a ser utilizados. Intervenciones e investigaciones de salud pública orientada
por teorías o modelos requiere la comprensión de los componentes descriptivos de tales
propuestas así como también de los constructos o sea sus formas operativas y prácticas.
En América Latina, los programas de salud comunitaria son implementados principalmente
en Colombia, Brasil y Chile, bajo el patrocinio de fundaciones norte americanas y respaldadas
por la O.P.S, con la expectativa de que su efecto-demostración podría influenciar positivamente
en el diseño de los sistemas de salud en el continente. En un plano más general, hace más de
veinte años (1977), la Asamblea Mundial de Salud lanza la consigna Salud para Todos en el Año
28
2000, asumiendo una propuesta política de extensión de la cobertura de los servicios básicos de
salud en base a sistemas simplificados de atención de salud. En el año siguiente, 1978, en Alma
Ata, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria a la Salud, promovida por la O.M.S. ,
reafirma la salud como derecho del hombre, bajo la responsabilidad política de los gobiernos, y
reconoce su determinación intersectorial (WHO 1995a). Además de eso, la OMS establece la
Atención Primaria de Salud como estrategia privilegiada de operacionalización de las metas de
STP-2000, incorporando implícitamente elementos del discurso de la salud comunitaria. Más
tarde, ya en los años ochenta, con el rótulo actualizado de SILOS (Sistemas Locales de Salud) y
en el interior de un modelo organizado en distritos sobre la base de niveles jerarquizados de
atención, la retórica de salud comunitaria se integra a las primeras iniciativas de reforma
sectorial de salud en los países subdesarrollados.
La promoción de la salud empieza con las personas que están básicamente saludables,
ayudándolos a adoptar estilos de vida que les permita mantener y realizar el estado de bienestar.
(Álvarez, 2008).
Otro nivel de intervención en salud es la prevención. Ésta es un componente de la promoción.
Se entiende por prevención “un conjunto de actividades orientadas a evitar la ocurrencia de
enfermedades específicas, cuyo objeto son los individuos o grupos sociales, que por sus
características tengan alguna probabilidad de adquirirlas” (Ministerio de Salud, 1996). En esta se
incluyen actividades que disminuyan el riesgo de aparición de enfermedades, que permitan
desarrollar factores de protección en los grupos de mayor vulnerabilidad. De manera típica, la
prevención se divide en tres categorías que de alguna forma se superponen: prevención primaria,
secundaria y terciaria.
Las actividades de promoción y prevención emplean como herramienta la educación para la
salud, entendida como un proceso de facilitación de experiencias de aprendizaje deseables por
medio de las cuales la gente se percata más de los problemas de la salud y se interesa
activamente en ella, como un proceso de crecimiento del individuo, mediante el cual modifica su
comportamiento o sus actitudes como resultado de las nuevas experiencias que ha tenido (Flórez,
2005).
29
La Educación para la salud es una estrategia valiosa para el desarrollo de programas de
promoción y prevención, que está siendo empleada en diferentes ámbitos. En el área clínica
existe un alto interés, por parte de los investigadores, en estudiar el fenómeno gestacional en la
adolescencia y elaborar, a partir de los resultados obtenidos, sistemas integrales de atención en
salud, que incluyan acciones de fomento, promoción, prevención, detección precoz, tratamiento
oportuno y rehabilitación, que tengan una cobertura adecuada. Si estos sistemas permiten
alcanzar, mediante sus acciones, un volumen suficiente de población, de tal modo que se logre el
impacto deseado, y se aplican con criterios de riesgo con el fin de hacer selecciones según
mayores y menores posibilidades de padecer episodios de enfermedad grave o de complicaciones
a la población objeto del sistema, y concentran los mejores recursos en aquellos que más lo
necesitan, entonces alcanzarán excelentes relaciones de costo-beneficio (Flórez, 2005).
3.3.1 El Concepto de Calidad Asistencial.
Expertos e instituciones se han esforzado durante décadas en formular una definición de
calidad asistencial lo suficientemente concisa y aplicable. Desde la formulación de Donabedian
en 1980, pasando por la de la American Medical Association en 1984 y la del Institute of
Medicine en 1990 podemos entender hoy la calidad asistencial como el grado en que – teniendo
en cuenta la identificación, distribución, diagnóstico y el manejo de los problemas y los aspectos
relacionados con la salud – las necesidades de salud, tanto actuales como potenciales, quedan
cubiertas de una manera adecuada por los servicios sanitarios (Starfield, 2001)
La definición intenta reflejar también el grado de satisfacción con los servicios, los costos de
la atención de salud, las aptitudes del personal sanitario, la seguridad y la compatibilidad de los
centros donde se prestan los servicios. Todos son aspectos que quedan englobados en las cinco
dimensiones más clásicas de la calidad descritas por Palmer: efectividad, eficiencia,
accesibilidad, aceptabilidad/satisfacción, competencia profesional (Palmer, 1989)
3.3.2 El papel de la APS en el manejo y control de patologías crónicas.
las enfermedades crónicas suelen presentar una gran variedad de factores que dificultan su
manejo como son: la complejidad clínica y terapéutica, la simultaneidad de enfermedades
(comorbilidad), la incertidumbre del pronóstico, la influencia en su evolución de factores
30
psicosociales del paciente (no siempre controlables), el grado de adherencia a tratamientos, la
mayor prevalencia en población anciana con frecuencia recluida en el domicilio, las dificultades
organizativas de la APS, la imprecisión para determinar situaciones de terminalidad y la
aplicación de las correspondientes medidas paliativas.
Una posible línea de trabajo puede ser la implantación de programas, inspirados en la
metodología de gestión de enfermedades, pero en el ámbito de la APS como eje central de la
actuación y con un importante desarrollo de los procedimientos de coordinación. Por el
momento, los estudios de evaluación de resultados de iniciativas para la mejora de la calidad de
la atención a patologías crónicas en el ámbito comunitario muestran resultados más consistentes
en los aspectos de proceso asistencial que en los verdaderos resultados clínicos a su vez
dependientes de la patología crónica en cuestión. (Cano, 2008).
2.2.9 Sistema de Monitoreo y Seguimiento en los niveles Técnico Administrativo en
Salud.
La vigilancia es esencial para la planeación y toma de decisiones, en los distintos niveles
técnico-administrativos del Sistema de Salud. Consiste en el monitoreo continuo y recopilación
permanentes de datos sobre el impacto y funcionalidad del programa de Riesgo Cardiovascular.
Incluye la valoración de los determinantes, entornos y problemática que influyen en el
desempeño por niveles de atención, instituciones y entidades territoriales.
El sistema de monitoreo y seguimiento toma en cuenta los recursos disponibles en Servicios
Estatales de Salud e instituciones del Sistema de Salud, las cuales difieren en financiamiento,
grado de experiencia y recursos humanos. Estos factores afectan la capacidad de un programa
para recopilar, analizar e interpretar los datos y de guiar la vigilancia y la evaluación de los
mismos. Es necesario fortalecer la infraestructura para el monitoreo y seguimiento continuo del
Programa en todos sus componentes con recursos específicos que permitan contar con
información para la elaboración de indicadores que den cuenta de las metas de prevención y
control de riesgo cardiovascular:
31
Determinar el efecto de las estrategias edu-comunicativas en las prácticas ejecutadas en los
programas de RCV, ver si fortalecen la adherencia al tratamiento y al estilo de vida saludable.
Estas estrategias hacen referencia al plan de acción que se asume para el alcance de los objetivos
propuestos, incluye una distribución de recursos y medios, para alcanzar la concientización de
los usuarios en forma asertiva; son diseñadas en función del grupo poblacional a intervenir,
abarcando diversos ámbitos como : instrucción , promoción, creación, análisis, gestión e incluye
métodos, técnicas, herramientas, procedimientos, recursos y medios que deben ser flexibles y
adaptativos de acuerdo a la situación encontrada en la población buscando promover
competencias de salud dentro de la comunidad. Se debe contar con materiales de apoyo
pedagógico y didáctico como: materiales educativos guías cartillas que deben estar de acuerdo
al enfoque pedagógico y al programa que se maneja y tener en cuenta los referentes de calidad
dando respuesta de acuerdo al nivel educativo encontrado. Por lo general primero debe
posibilitarse que la comunidad o la población se apodere de la adquisición de los
conocimientos, para después profundizar en las actitudes y seguidamente se trabajará en las
habilidades, así estaremos generando una actitud de interés de la persona y al mismo tiempo
estaremos desarrollando actividades de comunicación y comprensión, teniendo en cuenta que la
información siempre debe ser veraz y fiable. Para lograr tal efecto es necesario contar con
aspectos tales como la calidad asistencial que es una condición que ha adquirido una enorme
relevancia en la atención sanitaria actual. Se vive en una época en la que los pacientes cada vez
son más expertos y responsables; los profesionales, más capaces y mejor formados; y la
tecnología médica, más avanzada y resolutiva. Éstos y otros muchos factores científicos y
sociales contribuyen a potenciar y desarrollar la calidad y la seguridad de la atención prestada
por los servicios sanitarios. Es cierto que cualquier paciente o profesional tiene una idea bastante
aproximada de lo que supone la calidad asistencial: recibir una atención eficaz, que solucione el
problema de salud, de una manera respetuosa y humana. En el fondo, calidad es la forma con la
que quisiéramos que atendieran a nuestros familiares y seres queridos.
32
2.2.10 Estrategias de Prevención Cardiovascular.
2.2.10.1 Factores de riesgo cardiovascular.
El conocimiento de los principales factores de riesgo modificables de las enfermedades
cardiovasculares permite su prevención. Los tres factores de riesgo cardiovascular
modificables más importantes son: consumo de tabaco, hipertensión arterial e
hipercolesterolemia. Además, se pueden considerar otros factores, como diabetes, obesidad,
sedentarismo y consumo excesivo de alcohol. La epidemiología cardiovascular se caracteriza
por tener una etiología multifactorial, los factores de riesgo cardiovascular se potencian entre
sí y, además, se presentan frecuentemente asociados .Por ello el abordaje más correcto de la
prevención cardiovascular requiere una valoración conjunta de los factores de riesgo por
medio del cálculo del riesgo cardiovascular (Vega, 2011).
Entre el 2006 y el 2015, se prevé que las muertes debidas a enfermedades no transmisibles (la
mitad de las cuales corresponderán a las enfermedades cardiovasculares) aumentarán un 17%,
mientras que se calcula que las defunciones por enfermedades infecciosas, carencias
nutricionales y afecciones maternas y perinatales combinadas disminuirán un 3%. Casi la mitad
de la carga de morbilidad en los países de ingresos bajos y medianos se debe ya a las
enfermedades no transmisibles).
La estrategia de doble vertiente, resaltando la mejora de los estilos de vida tanto para el
conjunto de la población como para las personas y familias de mayor riesgo, es y deberá ser la
clave de la prevención cardiovascular. Se debe reconocer dos estrategias para la prevención: Una
individual y otra poblacional.
.
La estrategia individual resulta mucho más cómoda para el médico ya que concuerda con su
formación académica en la que se busca establecer el riesgo de los pacientes, empleándose
medidas de detección y estratificación sistemáticas a través de las consultas médicas, adecuando
las medidas terapéuticas al nivel personal de riesgo.
33
En la estrategia poblacional se pretende reducir el nivel medio de un factor de riesgo en toda
la comunidad, a través de programas que involucren a diferentes estamentos de la sociedad,
utilizando como herramienta básica la educación para la salud, con la intención de modificar
aquellos parámetros culturales que son nocivos (Lolas, 2007).
La estrategia individual resulta atractiva a los médicos, que saben que la detección y
tratamiento de una situación de riesgo asintomática como la hipertensión por ejemplo, puede
conseguir una disminución de la morbimortalidad, pero la estrategia poblacional tiene muchas
más ventajas. La modificación de los factores de riesgo en toda la comunidad tiene posibilidades
reales de modificar el patrón de enfermedad en una sociedad. Las modificaciones que se
producen en toda una población apoyan a las actitudes individuales (Emberson, 2004).
2.2.10.2 Estrategia Individual
Ventajas
Intervención apropiada para el individuo.
Motivación del sujeto.
Motivación del médico.
Buena relación costo-eficiencia al manejar los recursos.
Proporción riesgo / beneficio favorable.
Desventajas
Dificultades y costos de los estudios de detección.
No aborda las causas fundamentales de la enfermedad.
Abarca relativamente pocos sujetos, como para traducirlo en impacto sanitario.
Dificultades conductuales si encuentra un medio social nocivo.
Se puede llegar a “etiquetar” como enfermos a sujetos asintomáticos.
34
2.2.10.3 Estrategia Poblacional
Ventajas
Posibilidad de alterar las causas básicas de la enfermedad.
Mayores posibilidades de reducir la incidencia de la enfermedad.
Conveniencia conductual
Desventajas
Pequeño beneficio para el individuo (“Paradoja de la prevención”).
Poca motivación de los sujetos
Poca motivación del médico. (Rasmussen, 2013).
La ONU ha estudiado la cuestión de las personas de edad desde 1948, cuando la Asamblea
General aprobó la resolución 213 (III) relativa al proyecto de declaración de los derechos de la
vejez. Desde entonces el tema fue abordado de forma indirecta por la Asamblea y por los
organismos interesados en las cuestiones sociales. Sin embargo en 1977 se abordó el problema
de forma directa al hacer énfasis en que era necesario organizar una asamblea mundial sobre las
personas de edad y en 1978 se acordó que dicha conferencia tuviera lugar en 1982.
2.3 MARCO CONCEPTUAL
2.3.1 Norma Técnica.
Es el documento mediante el cual se establecen las actividades, procedimientos e
intervenciones costo – efectivas de obligatorio cumplimiento, a desarrollar en forma secuencial y
sistemática en la población afiliada, para el cumplimiento de las acciones de protección
específica y de detección temprana establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud. Igualmente determinan las frecuencias mínimas anuales de atención y
los profesionales de la salud responsables y debidamente capacitados para el desarrollo de las
mismas.
Adherencia al tratamiento: El grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas
35
Cobertura en salud: Número de habitantes que tienen acceso a un servicio de salud.
Comorbilidad: también conocida como “morbilidad asociada”, es un término utilizado para
describir dos o más trastornos o enfermedades que ocurren en la misma persona. Pueden ocurrir
al mismo tiempo o uno después del otro. La comorbilidad también implica que hay una
interacción entre las dos enfermedades que puede empeorar la evolución de ambas.
Control médico: Consiste en el chequeo de tus funciones vitales tales como: presión arterial,
análisis de sangre (hemograma, hematocrito, conteo de corpúsculos, medida de colesterol,
glucosa, triglicéridos, etc), examen de vista, etc. Sirve generalmente para descartar alguna
enfermedad o disfunción orgánica.
Costos por formula medica: La receta médica es el documento legal por medio del cual los
médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por
parte del farmacéutico. La prescripción es un proceso clínico individualizado y dinámico. A
pesar de su carácter individual y único, los patrones de prescripción pueden ser fuertemente
influenciados por determinantes sociales, culturales, económicas y/o promocionales.
Demanda Inducida: Son todas las acciones encaminadas a informar y educar a la población
afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de
protección específica y detección temprana establecidas en las normas técnicas. Las Entidades
Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y regímenes especiales deberán elaborar e
implementar estrategias que le garanticen a sus afiliados, de acuerdo con las condiciones de
edad, género y salud, el acceso a las actividades procedimientos e intervenciones de protección
específica y detección temprana así como la atención de enfermedades de interés en salud
pública.
Detección Temprana: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que
permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz,
el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas,
incapacidad y muerte.
36
Diagnóstico: Es aquello que, en el ámbito de la medicina, está vinculado a la diagnosis. Este
término, a su vez, hace referencia a diagnosticar: recabar datos para analizarlos e interpretarlos,
lo que permite evaluar una cierta condición.
Edad: tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo
Escolaridad: Tiempo durante el que un alumno asiste a la escuela o a cualquier centro de
enseñanza
Estilo de vida saludable: Es un conjunto de comportamientos y hábitos, individuales y
sociales, que contribuyen a mantener el bienestar, promover la salud y mejorar la calidad de las
personas.
Evaluación del efecto: Se refiere a los efectos que la intervención planteada tiene sobre la
comunidad en general. Es el proceso para juzgar el mérito de alguna actividad y de esa manera,
conocer los procesos aplicados y las estrategias, que permiten su comprensión y redefinición, en
el caso de que ésta última sea necesaria.
Factor de riesgo: En epidemiología un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que
aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro
problema de salud. En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y
atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o con el evento
estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están
asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y
pueden usarse con ventajas tanto en prevención individual como en la comunidad.
Feocromocitoma: Tumor de la glándula suprarrenal
Guía de atención: Es el documento mediante el cual se establecen las actividades,
procedimientos e intervenciones a seguir y el orden secuencial y lógico para el adecuado
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de interés en salud pública establecidas en el
37
Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y a cargo de las Entidades
Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Régimen Subsidiado.
Índice de masa corporal: Es un sencillo índice sobre la relación peso y la altura,
generalmente utilizado para clasificar el peso insuficiente, el peso excesivo y la obesidad en los
adultos.
Laboratorio clínico: El laboratorio clínico es el lugar donde los técnicos y profesionales en
análisis clínicos, analizan muestras biológicas humanas que contribuyen al estudio, prevención,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. También se conoce como laboratorio de
patología clínica y utiliza las metodologías de diversas disciplinas como la bioquímica- también
llamada química clínica - hematología, inmunología y microbiología. En el laboratorio clínico se
obtienen y se estudian muestras biológicas diversas, como sangre, orina, heces, líquido sinovial
(articulaciones), líquido cefalorraquídeo, exudados faríngeos y vaginales, entre otros tipos de
muestras.
Listado de prestadores de servicios: Las Entidades Promotoras de Salud, Entidades
Adaptadas y Regímenes Especiales deben entregar al momento de la afiliación, el listado de las
diferentes Instituciones Prestadoras de Servicios con su dirección y teléfono, indicando las
diferentes actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio
cumplimiento que las mismas prestan.
Marco Normativo: Conjunto general de normas, criterios, metodologías, lineamientos y
sistemas, que establecen la forma en que deben desarrollarse las acciones para alcanzar los
objetivos propuestos en el proceso de programación-del Presupuesto
Normotensos: Quiere decir, que la presión arterial de la persona se encuentra en sus cifras
normales
Ocupación: Trabajo asalariado, al servicio de un empleador o trabajo independiente.
38
Peso: Es la medición de la masa corporal del individuo.
Protección Específica: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones
tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de
evitar la presencia de la enfermedad.
Remisión de pacientes a especialistas: La derivación o interconsulta es el acto de remitir a
un paciente, mediante un parte interconsulta, a otro profesional sanitario, para ofrecerle una
atención complementaria tanto para su diagnóstico, su tratamiento como su rehabilitación. La
más frecuente es entre los médicos de cabecera y los médicos especialistas, pero también se
puede establecer con los enfermeros, los farmacéuticos, los fisioterapeutas, los podólogos, los
psicólogos, los odontólogos, los ópticos, o los ortopedas
Talla: Es la medición de la estatura o longitud del cuerpo humano desde la planta de los pies
hasta el vértice de la cabeza.
Tipo de aseguramiento: Es el derecho a la atención en salud con calidad y en forma oportuna
que tiene toda la población residente en el territorio nacional desde su nacimiento hasta su
muerte.
2.4 MARCO CONTEXTUAL
2.4.1 Escenario
Esta investigación se desarrollará en el Barrio Girardot perteneciente a la comuna 4 del
Municipio de Bucaramanga, departamento de Santander, en el centro de salud Girardot
institución de salud de primer nivel, uno de los centros de ISABU, donde se encuentra
usuarios inscritos al régimen subsidiado .
39
3. DISEÑO BÁSICO METODOLÓGICO
3.1 TIPO DE ESTUDIO
Los estudios observacionales son estudios de carácter estadístico y demográfico, ya sean de
tipo sociológico o biológico -estudio epidemiológico-- en los que no hay intervención por parte
del investigador, y éste se limita a medir las variables que define en el estudio. Un estudio
observacional puede ser descriptivo o analítico.
Los estudios epidemiológicos observacionales pueden ser de tres tipos dependiendo del
momento en que se llevan a cabo y de la información disponible en cada caso.
a. Estudios longitudinales: Se desarrollan durante un "período" definido y suponen trabajar
con dos bloques de la información relativos a la misma población, la existente al comienzo del
período en estudio y la existente al final de ese período (p.e. estudios de historia demográfica y
biométrica, fecundidad, mortalidad...). Éstos pueden ser a su vez:
Son más prácticos y factibles de realizar ya que la cooperación de los sujetos es menos
necesaria
Sus resultados son más generalizables a poblaciones geográfica o demográfica mente
definidas, lo que permite que este tipo de estudios sean apropiados para establecer metas de salud
pública orientadas a una determinada acción.
b. Estudio de casos y controles retrospectivos: Todos los casos han sido diagnosticados
antes del inicio del estudio.
c. Los estudios descriptivos se relacionan con la distribución de las enfermedades,
incluyendo la consideración de qué población o subgrupos desarrollan o no enfermedad, en qué
localización geográfica es más o menos común, y cómo la frecuencia de ocurrencia varía en el
tiempo. Esto incluso puede llegar a dirigir a la formulación de una hipótesis epidemiológica que
sea consistente con el conocimiento existente de la ocurrencia de enfermedad.
40
Esta investigación se llevó a cabo por medio de un estudio descriptivo retrospectivo
longitudinal para pacientes del programa de Riesgo Cardiovascular (RCV) del Centro de Salud
del barrio Girardot de Bucaramanga, con diagnóstico de Hipertensión Arterial (HTA) que fueron
atendidos durante la vigencia del 2012
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.2.1 Población.
Los usuarios pertenecientes a la base de datos del programa de riesgo cardiovascular del
Centro de Salud Girardot: 873 usuarios
3.2.2 Muestra.
Compuesta por pacientes con hipertensión arterial bajo tratamiento médico pertenecientes a
la IPS de primer nivel centro de salud Girardot y que forman parte del programa de riesgo
cardiovascular de la IPS: 574 pacientes. (65.75%)
3.2.3 Procedimiento.
Se construirá una base de datos en Excel con un determinado número de variables:
Género, Edad (Años Cumplidos), Raza, Estado Civil, Afiliación al SGSSS, Diagnóstico,
Comorbilidades, Cifras de Tensión Arterial, Controlado (Si, No), Peso, Talla, Tratamiento
Antihipertensivos y de comorbilidades (Numero de Medicamentos, Medicamento, Dosis Diaria),
Paraclínicos, Remitido (Si, No) que nos permitirá identificar una cantidad de características de
esta población, esto se realizara mediante una auditoria clínica a todas las tarjetas del programa
RCV y a algunas historias de los pacientes pertenecientes al programa del centro de salud
Girardot durante el año 2012 .
Los datos obtenidos de esta caracterización permitirán reflejar el cambio clínico que se
evidencia en aquellos pacientes que sí logran cumplir el protocolo de riesgo cardiovascular
mediante la asistencia a toda la citaciones realizadas por el equipo de salud al programa de
RCV.
41
1. Se realizar un análisis al cumplimiento del protocolo según la normatividad legal
vigente y la manera como se lleva a cabo el cumplimiento de este protocolo en el centro de
salud .
2. Así mismo del grupo de historias clínicas que se auditen se verificará la existencia de los
paraclínicos del programa.
3. Luego se validará mediante el documento denominado Farmaprecios de Junio del año
2012, del cual se tomará uno a uno los medicamentos antihipertensivos y se sacará un
promedio del precio, teniendo en cuenta solo todos los genéricos de dichos medicamentos y
excluyendo los comerciales que vienen en ese documento, para que de esta forma el promedio
del tipo de medicamento que es adquirido por la red de servicios no se vea alterado. A cada
paciente mediante la herramienta diligenciada en Excel se le sacará el promedio del precio de
acuerdo a los medicamentos que se le envían mes a mes, se calcula el valor mensual gastado en
este tratamiento.
4. Se realizará una revisión de los tarifarios denominados SOAT del 2012 e ISS 2001 para
establecer una nota técnica donde se sacará el valor de la atención por médico general y de la
atención de enfermería durante el programa de RCV, para determinar el posible valor de venta a
tarifa SOAT pleno.
Como en Colombia no se cuenta con costos reales en todas las instituciones de salud, se
realiza otra nota técnica para determinar el posible valor del costo a tarifas ISS 2001 pleno.
La diferencia entre estas dos notas técnicas, muestra el margen con el cual el gerente puede
realizar gestión de evaluación de cumplimiento tanto de actividades como de costos.
En caso de contar con los valores de los costos de la IPS, estos valores se registran en las
casillas del manual ISS 2201 y se hace luego la diferencia para la toma de decisiones.
42
5. Al realizar el análisis de todos estos datos sobre medicación se podrá obtener
información para determinar en cuál género es más frecuente el diagnostico de hipertensión
arterial, ¿cuál es el fármaco más usado? y el porcentaje de mono terapia y de poli terapia
(Asociación más frecuente) para el tratamiento.
Para comparar el comportamiento de la tendencia de la demanda inducida, y la inclusión de
pacientes nuevos a los programas de RCV se realizaran las siguientes actividades:
1. Se realizará mediante una identificación de una matriz DOFA para generar sugerencias a
los procesos desarrollados en el programa de RCV en la IPS de primer nivel del centro de salud
Girardot.
2. Como se busca validar el aumento de esta demanda durante la permanencia de los
alumnos en las prácticas asistenciales por el convenio docente asistencial en esta institución, se
deberá conocer información de los estudiantes por ejemplo cuántos estudiantes hay asignados
para prácticas asistenciales en el manejo de estos programas de atención primaria y qué
competencias deben haber adquirido para llevar a cabo estas asignaturas y número de
estudiantes por asignatura.
3. Se realizaran unos indicadores por el programa de RCV para verificar cumplimiento en
la meta.
4. Se logrará la estadística de cuanta población es atendida en este programa durante las
prácticas formativas cuales fueron las patologías más atendidas y se realizará un análisis de la
gestión de este programa donde se especificaran que acciones se desarrollaron y que acciones no
se cumplen.
Para comparar el comportamiento de la tendencia de la demanda inducida, y la inclusión de
pacientes nuevos a los programas de RCV se realizaran las siguientes actividades:
43
Se realizaran unos indicadores por el programa de RCV para verificar cumplimiento en la
meta
a.
No. personas beneficiadas con el programa tal x 100 = %
No. Total de Personas propuesto
b.
No. actividades realizada X 100= %
No. actividades propuestas
c.
No. usuarios atendido X 100 %
No. Total de usuarios en el servicio
d.
No. sesiones cumplidas X 100 = %
No. sesiones programadas
Tabla 2.
Población atendida en las Prácticas Formativas en el Programa de RCV.
Programa
No. de Hombres
Atendidos
%
No. de Mujeres
Atendidos
%
No. de
Sesiones
Total
Meta: 100%
44
Tabla 3.
Patologías atendidas en las Prácticas formativas Servicio: RCV
Nombre las primeras patologías atendidas por orden de frecuencia
Para la caracterización de la población de estudio del año 2012 en la base de datos de los
pacientes que pertenecen al programa de riesgo cardiovascular de la IPS de primer nivel se
contaran con los siguientes aspectos:
Del total de pacientes que acudieron durante la vigencia 2012 al centro de salud Girardot
de la Ciudad de Bucaramanga, seleccionar aquellos que fueron atendidos en el programa de
Riesgo Cardiovascular.
Una vez seleccionados los pacientes de Riesgo Cardiovascular, se toman las tarjetas de
registro de Promoción y Prevención para buscar y separar la de todo paciente con diagnóstico de
Hipertensión Arterial sola o con comorbilidades.
Para la caracterización se diseña en Excel un formato de captura de datos que contenga
columnas con los siguientes datos: Género, Edad (Años Cumplidos), Raza, Estado Civil,
Afiliación al SGSSS, Diagnóstico, Comorbilidades, Cifras de Tensión Arterial, Controlado (Si,
No), Peso, Talla, Tratamiento Antihipertensivos (Numero de Medicamentos, Medicamento,
Dosis Diaria), Paraclínicos, Remitido (Si, No). Este formato se debe llenar mes a mes cada vez
que haya sido atendido para este programa en su control durante la vigencia 2012.
Búsqueda de las Historias Clínicas de algunos pacientes para verificar motivos de
remisión, resultados de paraclínicos y confrontar la atención registrada por el Médico con
respecto a la registrada en la ficha.
Del documento denominado Farmaprecios del año 2012, se toma uno a uno los
medicamentos antihipertensivos y se saca un promedio del precio teniendo en cuenta solo todos
los genéricos de dichos medicamentos y excluyendo los comerciales para que de esta forma el
promedio del tipo de medicamento que es adquirido por la red de servicios no se vea alterado.
A cada paciente mes a mes se le debe calcular el valor mensual gastado en ese
tratamiento mensual.
45
Del manual tarifario SOAT (Decreto 2423 de 2006) con valores de la vigencia 2012 se
saca el valor de la atención por médico general y del valor de la atención para el programa de
Riesgo Cardiovascular.
Del manual tarifario ISS 2001 (Acuerdo 256 de 2001) se saca el valor de la atención por
médico general y del valor de la atención para el programa de Riesgo Cardiovascular.
Se realiza una nota técnica para determinar el valor posible de venta a tarifas SOAT
pleno.
Como no se cuenta con costos reales en todas las instituciones de salud, se realiza una
nota técnica para determinar el valor posible valor del costo a tarifas ISS 2001 pleno.
La diferencia entre las dos notas técnicas, muestra el margen con el cual el gerente puede
realizar gestión de evaluación de cumplimiento tanto de actividades como de costos.
Con la base de datos se va a determinar si se cumple con los criterios definidos en la guía
de atención del paciente con Riesgo Cardiovascular y/o con la guía de Hipertensión Arterial.
Determinar en cuál género es más frecuente el diagnóstico de hipertensión arterial.
Determinar cuál es el fármaco más usado
Determinar el porcentaje de monoterapia y de politerapia (Asociación más frecuente)
para el tratamiento.
Para la caracterización de la población HTA en la revisión de historias clínicas se aplicará el
cuadro de clasificación de Estadios de hipertensión arterial según cifras de presión arterial (PA).
Relacionaremos el impacto de los pacientes que están controlados según las cifras
tensiónales con los que no se encuentran controlados mediante una herramienta de
comparación para lograr evidenciar los resultados.
Identificaremos los factores de riesgo no modificables o no prevenibles así como los
factores protectores teniendo en cuenta el cumplimiento de los usuarios según protocolo del
programa de RCV estilos de vida, estado nutricional, peso, talla.
46
3.3 MÉTODOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Documento Farmaprecios: se sacara un promedio del precio teniendo en cuenta solo
todos los genéricos de dichos medicamentos
La herramienta diligenciada en Excel se le sacará el promedio del precio de acuerdo a los
medicamentos que se le envían mes a mes, se calcula el valor mensual gastado en este
tratamiento.
3.3.1 Unidad de Observación.
Las variables a evaluar de la base de datos.
3.4 TRABAJO DE CAMPO
Tabla 4.
Plan de Campo
Objetivos Específicos Actividades
Caracterizar la población de estudio del año
2012 en la base de datos de los pacientes que
pertenecen al programa de riesgo
cardiovascular de la IPS de primer nivel
a. La auditoría de algunas historias clínicas y
de la ficha de registro del programa RCV de
los pacientes que asistieron durante el año
2012 a este programa, según las variables
seleccionadas.
b. Sistematización según variables escogidas
según base de datos
Evidenciar cambio clínico de los usuarios que
pertenecen al programa de RCV durante el
año 2012
Verificar de acuerdo a las variables escogidas,
del cambio clínico del paciente de acuerdo a
todos los controles que ha tenido durante el
año
Verificar el cumplimiento del protocolo del
programa de RCV en una IPS de primer nivel
Análisis del protocolos utilizado en la IPS de
primer nivel conforme al protocolo exigido por
47
a través del Impacto en la revisión de las
inasistencias de los pacientes al programa.
la normatividad existente
Evaluar costos por prescripción de patrón de
medicamentos
Según la prescripción de medicamentos y los
valores obtenidos y teniendo el uso de
frecuencia se realizará una nota técnica, que le
servirá como guía a un gerente de una IPS de
primer nivel para realizar su contratación.,
mediante dos tarifas la SOAT plena y la ISS
2001.
Comparar el comportamiento de la tendencia
de la demanda inducida, y la inclusión de
pacientes nuevos a los programas de RCV.
Se hará comparación de la demanda del
paciente al programa de RCV en el tiempo en
que la universidad este prestando el servicio
docente asistencial por los estudiantes.
Determinar el efecto de las estrategias edu-
comunicativas en las prácticas ejecutadas en
los programas de RCV que fortalecen la
adherencia al tratamiento y al estilo de vida
saludable.
Analizar el impacto de todas las estrategias
edu-comunicativas realizadas por los
estudiantes para evaluar la adherencia de la
comunidad según la patología establecida para
pertenecer a este programa
3.5 ANÁLISIS DE DATOS
Apoyo con el programa RCV, para realizar estadísticas descriptivas, pruebas de hipótesis
3.6 PRESUPUESTO
Fuentes de Financiación: recursos propios.
48
3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (GRÁFICO DE GANT)
Tabla 5.
Cronograma de actividades
Tiempo
Actividad
Meses en los que se ejecuta cada actividad
1
Enero
2
Febrero
3
Marzo
4
Abril
5
Mayo
6
Junio
7
Julio
8
Agosto
9
Septiembre
10
Octubre
11
Noviembre
12
Diciembre
Selección de
personas
X x x
Registro de
Observaciones
X X X X X X
sistematización
de los datos
x x x x
Análisis de
resultados
X X X
Elaboración de
Informe
X X
Publicación de
resultados
X
3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS
Según la resolución 8430 de 1993 que regula las disposiciones que establecen los requisitos
para el desarrollo de la actividad investigativa en salud dispone que toda investigación que se
realice en el ser humano deberá prevalecer el criterio de respeto a su dignidad y la protección de
sus derechos y su bienestar .En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad
de individuo sujeto de investigación identificando solo cuando los resultados lo requieran y este
le autorice. En el caso de esta investigación la clasificación es sin riesgo ya que se utilizara
técnicas y métodos de investigación documental en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación de las variables Biológicas Fisiológicas Sicológicas o Sociales de los individuos
que participan en el estudio ya que se realizará es revisión a historias clínicas en donde no se le
identificaran ni se trataran aspectos sensitivos de su conducta. Entonces Por tratarse de una
investigación sin riesgo se dispensa al investigador de la obtención del consentimiento informado
teniendo en cuenta lo siguiente:
49
1. Clasificación del riesgo: Sin riesgo porque se evalúan Historias Clínicas y tarjetas de
registro de actividades de Protección Específica y Detección Temprana.
2. Respeto de las personas: No aplica porque no hay contacto directo con los pacientes al
utilizar solo documentos para evaluar.
3. La vulnerabilidad y la autonomía de las personas: No se vulnera la autonomía de los
pacientes.
4. Confidencialidad y privacidad: Se protege en la medida que no se registran los nombres
de los pacientes al no dejar datos específicos directos que direccionen a un paciente determinado.
50
4. PROPUESTA
4.1 RESULTADOS
Del total de 574 pacientes con HTA, solo 141 son Hombres con edad de 59 + o – 3,24 años y
433 mujeres con edad de 65 + o – 5,78 años y recibían 867 tabletas al día (1,51 medicamentos
diarios por paciente). El estado civil de ellos era: 345 casados, 86 viudos, 74 en unión libre, 49
separados y 20 solteros. Con respecto a la raza existían 343 blancos, 213 mestizos y 18 negros.
En este estudio el 98,78% de la población con HTA es mayor de 40 años y la razón mujer a
hombre es de 3,07 a uno.
Tabla 6.
Distribución por Género y Edad
Edad (años) Hombres Mujeres
Menor A 40 2 8
40-44 3 14
45-49 7 23
50-54 5 49
55-59 32 47
60-64 38 54
65-69 9 67
70-74 18 65
75-79 11 47
80-84 7 23
85 y mas 9 36
51
Figura 1. Distribución por género y edad del total de la población.
La gran mayoría de pacientes recibía solo un medicamento para control de su HTA.
Tabla 7.
Cantidad diaria de Medicamentos recibidos por paciente.
Cantidad de medicamento día Pacientes Porcentaje
1 327 57
2 167 29
3 O mas 80 14
Total 574 100
Al tener en cuenta la clase farmacológica se verifica que la más usada es la ARA II con 238
pacientes, seguida de diuréticos con 205, IECAs y BB cada una con 109, los BCC con 61 y los
antiadrenérgicos con 28 pacientes, teniendo en cuenta que aquí están incluidos los pacientes en
tratamiento con dos o más medicamentos.
Las dosis utilizadas han sido las normalmente usadas y la posología generalmente fue de dos
tomas diarias. Para el Losartan lo más frecuente fue prescribirlo con 50mgr día; hidroclotiazida
entre 12,5 y 25mgr día; metoprolol entre 100 y 150mgr fraccionado en varias tomas día;
enalapril entre 5 y 20mgr dosis única. Tabla 8.
52
Tabla 8.
Total de Pacientes tratados según la clase Farmacológica.
Clase Farmacológica Total de pacientes con este medicamento
Ara II 238
Diurética tiazidico 205
IECA 109
BB 109
BCC 61
Antiadrenergicos 28
Los medicamentos individuales más usados con su DDD y su costo unitario para el 2012 se
registran en la tabla 9.
Tabla 9.
Fármacos Individuales más usados con su DDD y su costo Unitario.
DCI Pacientes con este
medicamento
DDD en mgr Costo Unitario Promedio
(Farmaprecios) 2012
Losartan 238 50 462
Hidroclorotiazida 118 25 69
Metoprolol 109 150 318
Enalapril 106 10 424
Furosemida 62 40 97
Amlodipino 50 5 405
Espironolactona 25 75 250
Clonidina 14 1 351
Prazosin 8 5 139
Verapamilo 7 240 193
Metildopa 4 2000 242
Captopril 3 50 235
Carvedilol 2 37,5 1415
DCI: Denominación Común Internacional. DDD: Dosis Diaria Definida
53
El número promedio de fármacos utilizados varió de acuerdo al nivel de PA alcanzado
durante el control, con lo cual finalmente se evidencia el cambio clínico. Los pacientes que
alcanzaron un nivel normal de PA consumieron en promedio 1.19±0.89 fármacos, los que
llegaron al nivel de normal alta 1.34±0.61 fármacos, 1.58±0.13 los que llegaron al Estadio 1 y
1.69±0.38 los que alcanzaron el Estadio 2, diferencias estadísticamente significativas (figura 1)
1,19
1,34
1,58
1,69
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
NORMAL NORMAIL ALTA ESTADIO I ESTADIO II
Figura 2. Numero de fármacos recibidos según el estadío de Hipertensión Arterial
Con la medicación prescrita, el 85.36% de los pacientes con HTA logró alcanzar la PA
objetivo. El control fue mayor en los pacientes no diabéticos (74.39%) en comparación a los
diabéticos (10.97%), diferencia estadísticamente significativa (valor p Chi cuadrado <0.001).
Tabla 1.
Comparación entre pacientes controlados y no controlados en población general y en población
diabética.
Pacientes Controlados % No controlados % Total
No diabéticos 427 74,39 40 6,97 467
Diabéticos 63 10,97 44 7,67 107
Total 490 85,36 84 14,64 574
54
Al tener presente la necesidad de contar con una nota técnica que ayude a área gerencial a
determinar la contratación, el solo análisis del costo farmacológico se queda corto, porque es
importante evaluarlo en función de la frecuencia de uso.
En la nota técnica se registran los valores de las actividades a tarifas SOAT pleno del año en
que se presta el servicio (Precio para vender) y tarifas ISS 2001 (Valor aproximado del costo) y
la diferencia entre estos valores refleja el margen con el cual la gerencia puede jugar para
analizar la contratación de dichas actividades, teniendo siempre en mente la frecuencia de uso
propia del programa. Las actividades a costear del programa pueden ser solo las consultas o
incluir los paraclínicos del programa de RCV del Centro de Salud del barrio Girardot de
Bucaramanga si efectivamente las va a contratar con la aseguradora. Con respecto al valor de los
medicamentos debe tener en cuenta el mercado tan cambiante de los mismos para que actualice
oportunamente los precios de compra. Con estos datos es posible contar con un valor que oriente
hacia la eficiencia del programa.
Por ello se requiere realizar la Razón entre el Costo y la prescripción en aquellos
medicamentos con mayor número de pacientes, de tal manera que los de mayor razón como
carvedilol (707,5), clonidina (25), espironolactona (10), amlodipino (8,1), enalapril (4) en
comparación con los de menor razón que son los más prescritos, cuestan menos y probablemente
también sean los más costo efectivos como hidroclorotiazida (0,58), losartan (1,94), metoprolol
(2,91).
El formato de la Nota Técnica propuesto es el siguiente:
Tabla 10.
Nota Técnica
Centro de Salud Girardot
Población:
Régimen:
UPC anual;
UPC mensual:
55
Aseguradora:
Fecha:
Actividades
Actividad Código SOAT Valor Frecuencia de uso
Consulta ambulatoria de medicina
general 39141
Actividad individual o grupal de
promoción, prevención o protección
específica por sesión
39360
Actividad Código ISS 2001 Valor Margen
Consulta control por médico general 890301
Consulta control o seguimiento por
enfermería 890305
Medicamentos
Dci Presentación Costo unitario Costo total de la ddd
Losartan
Hidroclorotiazida
Metoprolol
Enalapril
Furosemida
Amlodipino
Espironolactona
Clonidina
Prazosin
Verapamilo
Metildopa
Captopril
Carvedilol
UPC: Unidad de Pago por Cápita. DCI: Denominación Común Internacional. / DDD: Dosis Diaria Definida
56
El análisis de datos consistió en el cálculo de medidas de resumen para las variables
cuantitativas y distribución de frecuencia para las cualitativas. Para la comparación del control de
la HTA según pacientes diabéticos y no diabéticos se empleó la prueba Chi cuadrado. En los
análisis inferenciales se empleó un nivel de significación del 5%. La presentación de los
resultados se hace de forma tabular y gráfica.
Teniendo en cuenta la parte del convenio docente asistencial que se ejecuta entre el Instituto
de Salud de Bucaramanga (ISABU) con su centro de salud Girardot y la UDES con los
profesionales en formación del programa de enfermería, se realiza una identificación mediante
una matriz DOFA de los procesos desarrollados en la IPS centro de salud Girardot en el
manejo del programa de riesgo cardiovascular de pacientes con HTA.
Tabla 11.
Matriz Dofa
Potencialidades limitantes
Fortalezas Oportunidades Debilidades Amenazas
1. Equipo de salud
capacitado para
entregar una atención
adecuada en el manejo
del programa de
riesgo cardiovascular.
1.Oportunidad de
capacitación para el
equipo de salud del
programa
1.No hay continuidad en
la evaluación de los
profesionales que
manejan el programa
1.Falta de continuidad
para la investigación
en este programa
2. Implementación del
programa por parte
del centro de salud.
2.Se tiene acceso a
los contenidos de los
protocolos y se
pueden adecuar de
acuerdo a las
necesidades
presentadas
2. No se cuenta con el
abordaje
interdisciplinario exigido
en este nivel de atención
(la enfermera jefe no
maneja el programa )
2. Excesivo tiempo de
espera para resolución
de interconsultas de
especialidad
3.Facil acceso al
programa por parte
3.Existencias de
recursos comunitarios
3. Existencia de
subregistros en
3.Escasa conciencia
de enfermedad con el
57
del paciente para formar redes de
apoyo al programa de
riesgo cardiovascular
con las prácticas
docente asistencial,
por medio de los
profesionales en
formación de
enfermería
atenciones prestadas usuario
4. Disposición de
materiales para
atención del paciente
en la institución
4. Buena imagen del
programa ante la
comunidad
4. Rotación frecuente del
profesional medico
4. Hábitos de vida no
saludables en esta
población
5. Compromiso para
cumplimiento de
metas en el programa
5. Coordinación
expedita con el sector
de educación
5. Escaso compromiso
de algunos integrantes
del equipo
interdisciplinario de
salud
5. Incumplimiento del
usuario a citaciones
de atención en el
programa.
6. Disponibilidad de
medicamentos para el
programa
6. Evaluación
mensual de la
asistencia de los
pacientes adscritos al
programa
6. Carnet de control de
los pacientes es muy
poco utilizado
6. Las historias son
realizadas en medio
físico
Se debe garantizar la calidad de atención a los usuarios del programa de riesgo cardiovascular
a través de un sistema de evaluación continua a los profesionales de salud que laboran en este
programa en el centro de salud Girardot es decir contar con personal a todo nivel capacitado. Se
debe implementar comité de pacientes con riesgo cardiovascular en donde se realicen programas
de talleres de autocuidado para pacientes del programa y sus familias o cuidadores y hacerlos
participar en actividades físicas es decir se debe integrar la participación de la familia y la
comunidad en las acciones de prevención de las enfermedades cardiovasculares y de cuidado del
58
enfermo. Se debe nominar el funcionario responsable del diligenciamiento del carné del
programa para lograr una visualización de la existencia del programa de RCV. Se debe elaborar
un documento o herramienta con el monitoreo de la efectiva realización de las interconsultas
hacia el niveles superiores donde se pueda evaluar el tiempo de espera de los pacientes en ser
atendidos por las especialidades a las cuales fueron remitidos. Se requiere aprovechar el recurso
humano de la universidad para realizar a nivel comunitario un sistema de pesquisa y rescate de
paciente inasistente con riesgo cardiovascular. La enfermera como integrante del equipo de
salud y como el profesional que más está en contacto con el paciente por su participación en los
cuidados de atención directa toma parte activa en la prevención proporcionando al paciente la
información sobre las actividades de prevención de la hipertensión así como las actividades de
autocuidado que deben realizarse una vez se tenga el diagnóstico de esta enfermedad. Por ello se
hace necesario la participación activa de este profesional aun en su formación educativa en el
manejo de este programa para que sean ellas las que impartan la información necesaria sobre
estilos de vida saludables que permitan a los enfermos hipertensos modificar su hábitos e
implementar estrategias de autocuidado enfatizadas de manera que el paciente pueda lograr la
restitución de su estado de bienestar de acuerdo a sus condiciones propias o a las condiciones
normales impuestas por la enfermedad cardiovascular o disminuir los riesgos que pudieran
realizarse por un mal manejo de la misma.
El número de estudiantes asignados según el convenio docente asistencial es de 21 por
semestre para manejo de este programa en el centro de salud Girardot, estos son distribuidos por
el docente asignado para esta práctica en grupos de cuatro (4) alumnos para el manejo de la
parte asistencial donde solo 2 pueden estar con el paciente en el consultorio y los otros dos
realizan las estrategias de demanda inducida en el mismo centro asistencial. El resto de grupos
son distribuidos en puntos estratégicos en la comunidad del barrio Girardot para realizar
valoración e intervención educativa domiciliaria individual y familiar en pacientes que cuentan
ya con enfermedades crónicas no trasmisibles (Prevención Secundaria), a esta población se le
realiza orientación para que acudan puntualmente en las fechas programadas de su control
clínico. Conjuntamente se tiene diseñado un modelo de atención en donde estos alumnos
prestan un servicio de gran utilidad en consulta para la orientación de los usuarios a fin de
brindarles una educación e inducción a la demanda en este programa, donde se concientiza al
59
usuario de tal manera que logre mejorar la calidad de las condiciones de vida y utilizar los
servicios de una manera correcta y oportuna. Los alumnos establecen planes de cuidado a los
adultos de acuerdo a la patología que presentan y se logra realizar una intervención durante 10
semanas seguidas. Aunque estas prácticas son solo por este corto periodo, en los informes de
estos programas se evidencia un aumento en la estadística de la demanda inducida durante el
tiempo en el cual están los estudiantes. Con ello la IPS mejora el porcentaje alcanzado en las
metas exigidas para promoción y prevención. Finalmente es posible detectar el cambio en los
hábitos o costumbres de los pacientes porque adquieren conocimientos acerca de la enfermedad.
El estudiante de enfermería UDES mediante la experiencia y la calidad de sus prácticas
comunitarias ha ganado reconocimiento en esta labor comunitaria proyectando su liderazgo en
el manejo de estos programas y cada vez asumen mayores retos de tipo técnico, profesional y
laboral para dar respuesta a las necesidades del día a día a través de las estrategias de
información, educación y comunicación para la adopción de estilos de vida saludables y a la
adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Se realizan unos indicadores para verificar los cumplimientos según las metas propuestas de
este programa de riesgo cardiovascular. Los hallazgos del centro de salud fueron los siguientes:
1.
No personas beneficiadas con el programa x 100% = 297/574*100= 51.74%
No Total de Personas propuesto
2.
No. actividades realizada X 100= %= 12/24*100= 50%
No. actividades propuestas
3.
No. usuarios atendidos______ X 100 %=297/574*100= 51.74%
No. Total de usuarios en el servicio
4.
No. sesiones cumplidas X 100 = 3567/6888*100=51.78%
No. sesiones programadas
Meta: 100%
60
Según los resultados obtenidos al aplicar estos indicadores de estructura observamos que el
cumplimiento en general para el programa está en un término medio es decir la eficiencia y el
impacto de la atención solo se cumple con el 50% de la meta propuesta. La forma de atención
definida en el protocolo de la IPS, con atenciones programadas mensuales de retiro de
medicamentos y asistenciales con profesional de manera trimestral, puede incidir en los
resultados de estos indicadores con niveles bajos de cumplimiento, de igual manera la cultura,
situaciones socioeconómicas, etc. Aquí pueden generarse otros estudios de investigación que
permitan orientar sobre la superación de estos hallazgos. Estos indicadores deben ser evaluados
periódicamente para logra medir la efectividad, eficiencia e impacto de la atención y de ser
posible realizar modificaciones en el programa de acuerdo a las exigencias de la situaciones que
se puedan presentar en el desarrollo y durante el proceso del mismo, para lograr el cumplimiento
de la meta estipulada. Se deben realizar reuniones mensuales con el equipo interdisciplinario de
salud con el fin de aplicar indicadores mencionados y tener una idea de cómo va marcando el
programa y poder retomar algunas acciones que no se estén llevando a cabo de manera
adecuada.
Tabla 12.
Población Atendida en las prácticas Formativas en el Programa de RCV
Patología del
Programa RCV No. De Hombres
Atendidos
%
No. De
Mujeres
Atendidos
%
No. De
Sesiones
Hipertensión 141 24.57% 433 75.43% 3567
Total
La enfermedad cardiovascular ya no se considera una enfermedad que afecta sólo a los
hombres. Anteriormente, las mujeres esporádicamente recibían tratamiento para las
enfermedades del corazón y ellas se realizaban menos estudios diagnósticos. Por consiguiente,
cuando muchas mujeres eran por fin diagnosticadas con enfermedades del corazón, generalmente
se encontraban en un estado más avanzado de la enfermedad y su pronóstico era peor. Ahora
sabemos que la enfermedad cardiovascular afecta más a las mujeres que a los hombres, la
comunidad de este estudio no es la excepción encontramos la relación mujer hombre de 3:1.
61
Muchos estudios han demostrado que después de la menopausia las mujeres tienen un mayor
riesgo de tener una enfermedad de riesgo cardiovascular y se ha vinculado este proceso a la
disminución de los estrógenos, proceso que comienza alrededor de los 50 años de edad, el
estrógeno está relacionado con niveles más elevados de lipoproteínas de alta densidad es decir el
colesterol bueno. Las mujeres deben identificar los factores de riesgo cardiovascular y entender
la importancia de realizar cambios en el estilo de vida que puedan reducir esos riesgos. Los
factores no modificables como la raza, la edad y los antecedentes familiares de enfermedades del
corazón no pueden alterarse. Sin embargo, los otros factores de riesgo pueden modificarse o
eliminarse tomando decisiones informadas sobre la salud cardiovascular.
Tabla 13.
Patologías atendidas en las prácticas formativas servicio: RCV
Nombre las patologías atendidas por orden de frecuencia
Hipertensión
Dislipidemias Mixtas
Hipercolesterolemia
Diabetes
Obesidad
Hipertrigliceridemia
La relación de riesgo cardiovascular con otras patologías aumenta con la edad en ambos
sexos es decir aumenta en mayor medida conforme avanza la edad, los cambios terapéuticos
favorables y ya comprobados sobre estilo de vida saludable indican que es necesario una mayor
persistencia en el tiempo con el fin de conseguir resultados exitosos, entonces de acuerdo a los
hallazgos encontrados se hace necesario resaltar intervenciones de promoción de hábitos de vida
saludable a nivel familiar y en la comunidad para que tomen conciencia sobre la importancia de
prevenir las enfermedades cardiovasculares, rol que es asumido por el profesional de enfermería
quien asume el liderazgo y cumplimiento de esta tarea.
62
4.2 DISCUSIÓN
En la medida que se van realizando estudios poblacionales sobre HTA y RCV y en la medida
que se generan nuevos medicamentos para ello, se van cambiando las directrices de manejo,
motivo que genera variabilidad en los consensos para el manejo de estas patología como puede
verse en las diferencias existentes entre la Guía de MPS que se basa en orientaciones Europeas y
de la OMS que inicia manejo con monoterapia de las diferentes clases de medicamentos y que
dejan los betabloqueadores para disminución de morbimortalidad cardiovascular principalmente
y además están las directrices del séptimo comité nacional conjunto (7JNC) que es Americano
que orientan a iniciar manejo de monoterapia con diuréticos tiazídicos. Para el manejo de la HTA
existen dos vertientes grandes como es la parte farmacológica y la no farmacológica que se
orientan ambas a la disminución rápida y sostenida de la cifras de PA.
A pesar que en la actualidad existen fármacos más eficaces y disponibles para el control de la
HTA, el porcentaje de control de ella es bajo. De acuerdo con el perfil de salud del país, descrito
por la Organización Panamericana de la Salud, en Colombia la hipertensión tiene una
prevalencia de 12,6% en población mayor de 15 años, aunque en personas de origen africano
(25% de los colombianos) puede estar por encima del 30%.(9). La OMS estima que, en el caso
de la hipertensión, el porcentaje de pacientes que cumplen con el régimen terapéutico es solo del
27% en Gambia, 46% en China, y 51% en los Estados Unidos. Se calcula que el porcentaje de
pacientes tratados que tienen un buen control de la tensión arterial es sólo del 7% en el Reino
Unido y 4,5% en Venezuela. En Sudán, solo el 18% de los pacientes que no tienen una buena
adherencia al tratamiento logran un buen control de la tensión arterial; mientras que aquellos que
tienen una buena adherencia, el porcentaje de pacientes controlados alcanza el 96%.(7). En los
países desarrollados la adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedades crónicas es del
50% y se espera que sea menor en países en desarrollo, dada la escasez de recursos y las
inequidades en el acceso a la atención sanitaria. (10). En contrario con lo anterior aquí en el
Centro de Salud del barrio Girardot de Bucaramanga, se encontró que el 85,36% del total de la
población con HTA se hallaba controlada, situación que puede deberse entre otras cosas a la
efectiva dispensación del medicamento a la ausencia de barreras para acceder a ellos, al cambio
de cultura de la población, a las edades de los pacientes que aprovechan la atención para
63
socializar, a la empatía de los profesionales de la institución o a la importancia de la demanda
inducida que realizan los estudiantes de la UDES, todos estos factores van en dirección con
mejorar la adherencia al manejo de la HTA. La adherencia al tratamiento se ha asociado con
mayor control de la PA y con disminución de las complicaciones de la HTA. Morisky definió
“las intervenciones de educación sanitaria para pacientes urbanos pobres con HTA dieron lugar a
una mejora de la adherencia que se asoció con mejor control de la TA y reducción significativa
(52,3% menos) de las tasas de mortalidad relacionadas con la HTA. (8).
En Colombia son escasos los estudios que se han realizado para determinar el tipo de
medicamento usado para control de la HTA, el costo, las combinaciones y su efectividad. Al
evaluar el total de cada medicamento prescrito en el Centro de Salud del barrio Girardot de
Bucaramanga, se encuentra al Losartan como el más ordenado, luego hidroclorotiazida,
metoprolol y enalapril; orden muy diferente al hallado en otro estudio Colombiano que encontró
de primero a hidroclorotiazida, luego captopril, verapamilo, enalapril, metoprolol, se piensa que
esto se debe porque allí acatan el 7JNC y no la guía del MPS y a que la población valorada
correspondía al régimen contributivo. (11). En otros países de América se han evaluado estas
variables y también encuentran diferencias similares al comparar poblaciones con afiliación
diferente al sistema de salud. (12).
Aunque los medicamentos analizados en este estudio hacen parte del listado de medicamentos
esenciales que se incluyeron en el POS y como tales poseen elevado valor intrínseco según los
estudios usados para su evaluación, en esta categoría cabe considerar un subgrupo de agentes de
alto grado de uso esperado y otro de moderado a bajo grado de uso esperado. En el primer
subgrupo se incluyen los ARA II; IECAs, diuréticos como la hidroclorotiazida y los beta-
bloqueadores, por considerar que tienen la mejor relación riesgo/beneficio, mientras en el
segundo subgrupo quedan los BCC en formas farmacéuticas convencionales, la furosemida, la
espironolactona, la metildopa y el prazosin, por considerar que estos fármacos exhiben algunas
características farmacológicas que justifican limitar su empleo y efectivamente en este trabajo se
hallan en posiciones de bajo uso.
64
Anteriormente se hallaba en publicaciones internacionales que la monoterapia mostraba
mayor efectividad en el paciente controlado. (13). Actualmente se hallan publicaciones que
indican que el control del hipertenso es mayor con tratamiento de combinación de medicamentos
(Dos o más medicinas al día), situación ultima que no está acorde con lo hallado en el Centro de
Salud del barrio Girardot de Bucaramanga, donde el 57%de la población se controla con
monoterapia, el 29% con dos fármacos y el 14% con tres o más. De los pacientes no controlados
y tratados con dos o más medicamentos, se puede inferir que al aumentar las dosis podría llegar a
aumentarse el porcentaje de controlados, pero también que los eventos adversos pueden ser la
causa del inicio de un nuevo medicamento anti HTA al no permitir que se llegue al tope de la
dosis máxima recomendada.
En nuestro trabajo también se verifica que el control de las cifras de PA en pacientes
diabéticos es más difícil o no se tiene en cuenta la obligación por parte del grupo humano de
salud de realizar un control más estricto en esta población como lo indican las diferentes guías.
La HTA es una patología que frecuentemente se acompaña de comorbilidad o lesión de
órgano blanco (LOB) que requieren de tratamiento farmacológico, por ello el uso de
comedicación dispensada para las comorbilidades de esta población con HTA, en el Centro de
Salud del barrio Girardot de Bucaramanga, en este caso fue mayor en mujeres (70,81%) de los
pacientes comedicados y la patología asociada con mayor frecuencia fue la dislipidemia
(40,24%) y luego la diabetes (18,64%). Llama la atención al parecer la sobreutilización de
medicamentos como los anti ulcerosos en 65 pacientes.
Teniendo en cuenta las prescripciones evaluadas se puede verificar que predominan los
hábitos de ordenamiento racional de medicamentos a dosis usuales de DDD y en combinaciones
según directrices con respaldo científico. Pero teniendo en cuenta el hallazgo ocasional de
asociaciones de comedicacion que pueden ser potencialmente peligrosas, el uso insuficiente de
ASA a dosis antiplaquetarias así como el manejo de dosis sub óptimas de antihipertensivos, se
hace necesario realizar intervenciones de educación continuada con los profesionales que
manejan estas patologías en el Centro de Salud del barrio Girardot de Bucaramanga para que
65
realicen estos cambios en el manejo de los pacientes o para que registren el motivo por el cual no
se realiza.
Sin lugar a dudas los costos farmacológicos del control de una población con HTA no
complicada son susceptibles de ser asumidos por el SGSSS con la UPC asignada, además son
bastante asequibles y muy costo efectivos gracias al sistema de compras instaurado en nuestros
hospitales (licitaciones públicas por subasta inversa), pero lo correcto o ideal sería que estas
adquisiciones se realizaran mediante un estudio fármaco económico y no solo por precios; con
ello se analiza el costo integral que incluya hasta las complicaciones que ocurren al no
conseguirse un control adecuado de la PA y también la realización de estudios de bio
equivalencia de los fármacos que se usarán.(14).
Es mandatorio que se tengan en cuenta las características más relevantes del antihipertensivo
ideal farmacológicamente, que en términos generales debe tener las siguientes cualidades
mínimas: Evitar el daño de órgano blanco, pocos eventos adversos, eficaz como monoterapia,
índice valle pico mayor a 0,5 y para que se favorezca la adherencia al tratamiento además
requiere de ser de bajo costo y tener una duración mayor de 24 horas, (15).
Aquí se encontraron algunas limitaciones que no permitieron la interpretación de algunos
datos, por ejemplo no se registran los efectos indeseables o secundarios de los medicamentos, los
motivos de cambio de la medicación, el soporte clínico que justifique el uso de medicamentos no
adecuados como los AINES, tampoco la adherencia observable al tratamiento, grado de control
de la HTA, uso de IECAs en diabéticos, beta bloqueadores en cardiopatía coronaria, el uso de
warfarina en pacientes sin antecedentes quirúrgicos, indicaciones de furosemida, así como el uso
de beta bloqueadores en dislipidémicos o propanolol en pacientes con broncodilatador.
Esto genera posibilidades de realización de nuevos estudios una vez se haya realizado la
correcta capacitación del personal asistencial.
En Colombia surge la propuesta de controlar el gasto en salud restringiendo la actividad
clínica por medio de la estandarización de pautas de manejo mediante protocolos, cuyo
66
objetivo era la contención de costos a cualquier precio, situación que hace que inmediatamente
se afecte la calidad de la atención de las patologías incluidas en dichos procesos, aumentando el
desenlace de riesgos desfavorables y así las cosas el supuesto ahorro se perdía al tener que
manejar las complicaciones o secuelas de estas patologías propias del RCV. Lo anterior
provoca que la atención primaria de estos pacientes sufra un cambio en lograr un impacto en
dicho proceso mediante la implementación en hacer bien las cosas, es decir protocolizando y
describiendo dichos procesos asistenciales procurando que los profesionales de salud sigan
dichos procesos protocolizados y estandarizados (16), pero sin perder de vita al individuo
integralmente.
La propuesta que actualmente se maneja en la implementación de programas de atención
primaria es que estos programas no solo alcancen un impacto que promuevan la utilización de
estrategias e intervenciones con efectividad y seguridad sino que contribuyan
significativamente a la reducción del gasto en salud y a la mejora significativa de la eficiencia
productiva del sistema de salud.
Actualmente en la formación del personal de salud, se observa la imprescindible interacción
de las instituciones educativas con sus homologas de prestación de servicios por medio del
convenio de docencia asistencial, no es fácil bajo ningún contexto ni está exenta de situaciones
conflictivas: las exigencias académicas de los programas por una parte y los requerimientos del
proceso de atención por la otra, sustentados en principios unilaterales de eficiencia y calidad , el
análisis con algún detenimiento de estas situaciones evidencia las serias divergencias que
condicionan la confrontación de lo docente, lo académico con lo asistencial con graves
implicaciones en la educación y más tarde en el desempeño de estos profesionales.
La hipertensión es una patología que ha ocasionado serios problemas al hombre ya que en
muchos casos es asintomática, lo cual le permite un avance silencioso aumentando las
apariciones de complicaciones derivadas de un inadecuado manejo, entre las cuales se
encuentran accidentes cerebro vascular, perdida de la memoria, aparición de lesiones en los ojos
por tensión ocular alta, daño renal, etc. Por todas estas razones anteriormente expuestas es de
vital importancia el rol del profesional de enfermería en el restablecimiento de estilos de vidas
67
saludables además es el profesional que permanece mayor tiempo al lado del paciente hipertenso
y por el perfil de su profesión posee la posibilidad de establecer no solo relaciones asistenciales
sino también de carácter educativo mediante el ejercicio de su rol de docente.
De este modo se resalta la importancia de la enfermera en el manejo de esta enfermedad con
la finalidad de evitar las complicaciones más usuales que naturalmente conlleva. La atención de
enfermería puede entenderse como el conjunto de actividades de carácter educativo enfatizadas a
la promoción de hábitos de salud y autocuidados buscando lograr desarrollar en el paciente una
conciencia crítica individual que le permitirá asumir los diferentes cambios que debe adoptar
para mejorar su salud.
La UDES realiza unos cambios en sus planes académicos calendarios de las prácticas
asistenciales donde se le permite al profesional de salud en formación poder ejecutar protocolos
para hacer bien las cosas; pero se prueba no ser suficiente con solo esto, se ha observado que de
poco sirve que el profesional se apegue a normas si esto no se traduce en los mejores desenlaces
en salud.
En la UDES los criterios institucionales que se valoran para definir el número de estudiantes
en la práctica formativa van dirigidos a tener en cuenta la capacidad instalada de la Institución
Prestadora de Servicios (IPS), la demanda de servicios y las competencias establecidas desde
cada programa; en consulta externa para enfermería se autorizan cuatro (4) estudiantes para cada
consultorio.
Actualmente existe suficiente evidencia que el cuidado preventivo y la modificación de los
factores de riesgo de las personas, disminuyen la probabilidad de sufrir enfermedades
cardiovasculares. En estas prácticas asistenciales se ha demostrado los beneficios derivados de
promover la actividad física regular en la prevención primaria y secundaria de enfermedades
cardiovasculares, y por ello la labor de los estudiantes de enfermería se constituye en un
elemento importante para el mantenimiento de la salud y una buena calidad de vida de todos
estos pacientes.
68
Con la realización de esta investigación queremos dejar claro que la enfermera en el manejo
de la hipertensión arterial no se centra solo en el paciente sino en su familia, que trabaja junto al
equipo de salud con el objetivo de propiciar una mejor calidad de vida a la población en general
69
CONCLUSIONES
Con respecto a la HTA el control de la gran mayoría de los pacientes se está logrando con el
manejo Médico instaurado con monoterapia y su prescripción con la posología determinada que
en su gran mayoría va de acuerdo con la guía del MPS. Por ser el Losartan el fármaco más usado
y a su vez el más costoso por unidad, se incrementan los costos para lograr el objetivo del
programa. Con la población diabética se hace necesario un control más estricto porque el
porcentaje de no controlados en ellos es mucho mayor que en la población general. Contar con la
clasificación individual del riesgo según la escala de Framingham es necesaria para orientar tanto
en el manejo médico como en las posibles remisiones. El uso de ASA a dosis antiplaquetarias no
se ha instaurado en varios pacientes con riesgo cardiovascular tanto moderado como alto.
Probablemente haya subempleo de algunos agentes y sobreutilización de otros (anti
ulcerosos).Se requiere de educación continuada para evitar asociaciones farmacológicas
potencialmente peligrosas. La necesidad de contar con una nota técnica es relevante desde la
parte administrativa.
Como se pudo observar durante el desarrollo de esta investigación el papel fundamental que
tiene la enfermera en la educación para la salud mediante la promoción de estilos de vida
saludables para la prevención de complicaciones en pacientes con hipertensión, se enfatiza la
importancia que deben tener en cuenta los convenios docentes asistenciales en la búsqueda de
alternativas innovadoras que satisfagan no solo a los pacientes desde la parte asistencial o a las
exigencias académicas de los programas docencia asistencial, sino que también permita a los
mismos futuros profesionales de salud desarrollar sus capacidades creativas brindándoles la
oportunidad de crecer profesional y personalmente.
Este futuro profesional debe tener en cuenta los factores dependientes de la comunidad que
influirán en la efectividad de las acciones desarrolladas por ellos, para finalizar ya siendo
conscientes de esta situación que afecta el impacto de un programa de riesgo cardiovascular en
una IPS. Por ello se deben tener en cuenta las consideraciones socioculturales y ambientales
dentro de los cuales se ha desarrollado el individuo que pertenece a estos programas. También
se observa que la calidad de los registros tanto de los profesionales en entrenamiento como de los
70
ya graduados, no es la adecuada para contar con información más real. Finalmente es
responsabilidad del personal de salud contribuir mediante procesos de formación propios de una
labor educativa que ofrezcan información importante y necesaria para que concientice al paciente
a introducir cambios en su estilo de vida que beneficien su salud, con el objetivo de mantener
controlada su patología o de prevenir que se presenten las complicaciones o comorbilidades.
71
BIBLIOGRAFIA
Álvarez R. (2005). Salud Familiar. Manual del Promotor. Maracay. Game Vial c.a. & Claret
Acacio de Paredes.
Álvarez R. (2008). Medicina General Integral. Habana, editorial Ciencias Médicas. Segunda
edición.
Arrieta C. (2007). Impacto de un programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en
pacientes Hipertensos y diabéticos. (Tesis de maestría). Universidad Autonoma de
Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia. Disponible en:
http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/140/1/IMPACT~1.PDF
Beaglehole, H., Ebrahim S, Reddy S, Voûte J, Leeder S; Prevention of chronic diseases: a call to
action. Lancet. 370(9605). 2152-2157.
Cano A., Martin Arribas M., Martínez P., García T., Hernández P., Roldan F. (2008). Eficacia de
la planificación del alta de enfermería para disminuir los reingresos en mayores de 65
años. Aten Primaria. 40(6):291-5.
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 117 de 1998.
Constitucion Politica de Colombia.1991. Articulo 48 y 49.
De Saz V., (2009). Análisis de la influencia del proceso asistencial de la atención primaria de
salud sobre la ocurrencia de hospitalizaciones evitables por enfermedad cardiovascular
aterosclerótica e insuficiencia cardíaca. Tesis doctoral. Universidad Complutense de
Madrid. Disponible en: http://eprints.ucm.es/10559/1/T31905.pdf
72
Emberson, J., Whincup, P., Morris, R., Walker, M., Ebrahim, S., (2004). Valuating the impact of
population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease.
Eur Heart J. 25(6):484-91.
Falces, C., Rut A., Heras, M., Vehí, C., Sorribes, M., Sanchis, L., Cevallos, J., Menacho, I.,
Porcar, S., Font, D., Sabaté, M. y Brugada J. (2011). Integración entre cardiología y
atención primaria: impacto sobre la práctica clínica. Revista Española de Cardiología, 64,
(7), 564-571. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/integracion-entre-
cardiologia-atencion-primaria/articulo/90023518/
Flórez, L., (2013). Elaboración e implementación de un Programa de Educación para la Salud
dirigido a la promoción y la prevención en adolescentes gestantes. Revista Científica. 15
(2322). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/adolescentes-gestantes-
programa-de-educacion-para-la-salud/
Gervas J. (2006). Seminario de Innovación 2005. Sustitución de la primaria por la especializada.
Algunas cuestiones en torno al seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Semergen; 32 (3):125-31.
Gomez, A. ( “la seguridad social, una realidad evolutiva”. La seguridad social, según los
expertos, documento de difusion son fecha.
González C., Meléndez, L., Álvarez, C. (2012). Hacia la Promoción de la Salud. Scielo. 17 /(2).
Lameda I., (2012). Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud. La
Habana 3-7 de diciembre de 2012. ISBN 978-959-212-811-8
Largo, B., Duque, B., Realpe, C., Escobar G. (2002). “Utilizacion del Programa de Promocion y
Prevencion en las entidades promotoras de salud (EPS) y administradoras del regimen
subsidiado (ARS) de manizales. Colombia Médica. 33(3). 102-107.
73
Lolas, F., Martin, D., Quezada, A., (2007). Prioridades en Salud y Salud Intercultural. Chile.
Universidad de Chile, Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética.
Mena J., Sánchez, L., Cañada, A., Cárdenas, J. (2006). Implantación y evaluación informática de
un programa de mejora de la calidad asistencial en el Área 4 de Atención Primaria de
Madrid. Revista de Calidad Asistencial. 21. (5). 238–246. Disponible en
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134282X06707898
Ministerio de Salud (1996). Resolución 3997. Bogotá - Colombia.
Ministerio de Salud (1998). Acuerdo 117. Bogotá - Colombia
Ministerio de Salud (2000). Resolución Nº 412. Bogotá – Colombia.
Ministerio de Salud. (1996). Leyes. Ley 100 de 199. Bogotá - Colombia.
Muñoz, M. Ocampo L., Alvarado, M. (2008). ¿Contribuyen los programas de prevención y
tratamiento de la hipertensión arterial al control de la enfermedad? Revista Perspectivas
en nutrición humana. 10 (1). 51-62.
Palmer RH. (1989). Definición de calidad asistencial. Evaluación de la asistencia ambulatoria.
Principios y práctica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. p. 17-20.
Ramirez, H., Velez S., Vargas V., Sanchez, C., Lopera, Ja., (2001). “ Evaluacion de la cobertura
de aseguramiento y accesibiidad a los servicios de salud de los afiliados al regimen
subsidiado en el municipio de Medellin” Colombia Médica. 32 (1). 10-13.
Rasmussen, R. y Vallejos J. (2013). Estrategias de Prevención Cardiovascular. Instituto de
Cardiología de Corrientes, Argentina. Disponible en:
http://www.fac.org.ar/edicion/cardej/pdf/cap12.pdf
74
Restrepo HE, Málaga H. (2001). Conceptos y definiciones. En: promoción de la salud: cómo
construir vida saludable. Bogotá: Editorial Médica Panamericana. p. 24-33.
Silva, J., (1992). A Reforma Sanitária e a municipalização. Salvador: Centro Editorial e
Didático da UFBa, 1986, 250.
Sistema General de Participaciones. Ley 715 de diciembre 21 de 2001.
Starfield B. (2001). Calidad de los servicios de atención primaria: perspectiva clínica. En:
Fundación Jordi Gol i Gurina, SociedadCatalana de Medicina Familiar y Comunitaria,
editores. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades desalud, servicios y tecnología.
Barcelona: Masson SA. p. 271-311.
Vega, J., Guimara, M., Vega, L., (2011). Riesgo Cardiovascular, una herramienta útil para la
prevención de las enfermedades Cardiovasculares, Scielo, Revista Cubana Med Gen
Integr. 7 (1).
World Health Organization (2011). Global status Report on non Communicable Diseases.
Recuperado en: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/es/
World Health Organization. (2013). New WHO report: deaths from noncommunicable
diseases on the rise, with developing world hit hardest. Recuperado en:
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2011/ncds_20110427/en/
75
ANEXOS
76
Herramienta en Excel de Caracterización de los Pacientes y de costos del tratamiento individual:
Relación Género
Edad (Años
Cumplidos) Raza
Estado
Civil
Afiliación
SGSSS Diagnóstico Comorbilidades
Cifras de
TA
Controlado?
Si
Controlado?
No Peso Talla
Tratamiento
Antihipertensivo Droga Dosis
Remitido
Si ?
Remitido
no? Paraclínicos
Valor
Drogas
Valor
Atención
Valor
Total
77
Valor de las Actividades a registrar en la Nota Técnica
Valor de las Actividades a SOAT Pleno 2012
Actividad Código Valor
Consulta ambulatoria de medicina general 39141 22.700
Actividad individual o grupal de promoción,
prevención o protección específica por sesión 39360 7.000
Valor de las actividades a ISS 2001 pleno
Actividad Código Valor
Consulta de primera vez por medicina general 890201 8.755
Consulta control o seguimiento por medicina general 890301 8.755
Consulta control o seguimiento por enfermería 890305 4.105
Valor de los Medicamentos en junio 2012 según el Farmaprecios
Clase Molécula Presentación Concentració
n
Valor unidad
promedio 2012
Diuréticos Tiazidicos Hodroclorotiazida Tableta 25mgr 69
Hodroclorotiazida Tableta 50mgr 93
Diuréticos de asa Furosemida Tableta 40mgr 97
Bloquedor receptores
de aldosterona Espironolactona Tableta 25mgr 250
Beta Bloqueadores
BB
Atenolol Tableta 100mgr 1216
Atenolol Tableta 50mgr 389
Metoprolol Tableta 50mgr 318
Metoprolol Tableta 100mgr 333
Propanolol Tableta 40mgr 139
Propanolol Tableta 80mgr 232
Inhibidores de la Captopril Tableta 25 mgr 235
78
enzima convertidora
de angiotensina
IECAS
Captopril Tableta 50mgr 479
Enalapril Tableta 20mgr 424
Enalapril Tableta 5mgr 333
Antagonista de los
receptores de la
angiotensina 2 ara ii
Losartan Tableta 50mgr 462
Valsartan Tableta 80mgr 1740
Valsartan Tableta 160mgr 2475
Bloqueadores de los
canales de calcio no
dihidropiridinicos
BCC
Diltizen Tableta 60mgr 224
Verapamilo Tableta 40mgr 160
Verapamilo Tableta 80mgr 170
Verapamilo Tableta 120mgr 193
Verapamilo Tableta 240mgr 652
Bloqueadores de los
canales de calcio
dihidropiridinicos
bcc
Amlodipino Tableta 5mgr 405
Amlodipino Tableta 10mgr 692
Nifedipino liberacion
prolongada Tableta 30mgr 785
Nifedipino Capsula 10mgr 247
Alfa 1 bloqueador Prazosin Tableta 1mgr 139
Alfa 2 agonista
central
Clonidina Tableta 0,15mgr 351
Metildopa Tableta 250mgr 242
Metildopa Tableta 500mgr 442
