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Formulario a 6

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Modelo de como llenar un formulario para licitaciones publicas

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Page 1: Formulario a 6

FORMULARIO A-6HOJA DE VIDA DEL ESPECIALISTA (RESIDENTE DE OBRA)

DATOS GENERALESPaterno Materno Nombre(s)

Nombre Completo : ALVAREZ GOZALVEZ RICHARD OSCAR

Número Lugar de ExpediciónCédula de Identidad : 1379417 POTOSI

Edad : 50 AÑOSNacionalidad : BOLIVIANA

Profesión : INGENIERO CIVILNúmero de Registro Profesional : 8954

FORMACIÓN ACADÉMICAUNIVERSIDAD / INSTITUCIÓN GRADO ACADÉMICO

UNIVERSIDAD AUTONOMA JUAN MISAEL SARACHO LICENCIADO EN INGENIERIA CIVIL

UNIVERSIDAD A.J.M.S. – UNIVERSIDAD DE SEVILLA ESPAÑA -

CURSO INTERNACIONAL DE POS-GRADO “ CALCULO Y DISEÑO DE PUENTES NORMA LRFD 2007

HORMIGON ARMADO Y PRETENSADOEXPERIENCIA GENERAL

N° EMPRESA / ENTIDAD

OBJETO DE LA OBRA(Obra Similar)

MONTO DE LA OBRA (Bs.) CARGO FECHA (Día/Mes/Año)

DESDE HASTA

1EMPRESA CASA

GRANDE CONSTRUCTORA

CONSTRUCCION MERCADO CENTRAL ENTRE RIOS 10.888.230,15 DIRECTOR DE OBRA 13/04/2007 24/08/2009

2EMPRESA

CONSTRUCTORA GRADIENTE SRL

PROYECTO INFRAEST. Y EQUIP.CLINICA VETER.DE LA CARRERA VETER. ZOOTEC.DE

VILLAMONTES

3.733.957.64 SUPERINTENDENTE DE OBRA 05/03/2010 14/08/2012

3EMPRESA CASA

GRANDE CONSTRUCTORA

CONSTRUCCION INFRAESTRUCTURA BODEGA

RESTAURANTE7,450.942.65 DIRECTOR DE OBRA 01/09/2009 30/11/2010

N

EXPERIENCIA ESPECÍFICA

N° EMPRESA / ENTIDAD

OBJETO DE LA OBRA(Obra Similar)

MONTO DE LA OBRA (Bs.) CARGO FECHA (Día/Mes/Año)

DESDE HASTA

1EMPRESA CASA

GRANDE CONSTRUCTORA

CONSTRUCCION MERCADO CENTRAL ENTRE RIOS 10.888.230,15 DIRECTOR DE OBRA 13/04/2007 24/08/2009

2EMPRESA

CONSTRUCTORA GRADIENTE SRL

PROYECTO INFRAEST. Y EQUIP.CLINICA VETER.DE LA CARRERA VETER. ZOOTEC.DE

VILLAMONTES

3.733.957.64 SUPERINTENDENTE DE OBRA 05/03/2010 14/08/2012

3EMPRESA CASA

GRANDE CONSTRUCTORA

CONSTRUCCION INFRAESTRUCTURA BODEGA

RESTAURANTE7,450.942.65 DIRECTOR DE OBRA 01/09/2009 30/11/2010

N

DECLARACIÓN JURADAYo, ING.RICHAR OSCAR ALVAREZ GONZALVEZ con C.I. Nº 1379417 pt, de nacionalidad Boliviana me comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempeñar la función de Residente de Obra únicamente con la empresa Constructora GUDATIC, en caso que dicha empresa suscriba el contrato para la construcción de COLEGIO NOR CHICHAS con la entidad Gobierno Autónomo Municipal de Cotagaita. Asimismo, confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma español.

El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la descalificación y rechazo de la presente propuesta.

Lugar y fecha: Cotagaita 04 de Mayo de 2015

NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el proponente se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.

(Firma del Profesional Propuesto)ING. RICHARD OSCAR ALVAREZ GONZALVEZ

Page 2: Formulario a 6

FORMULARIO A-6CURRICULUM VITAE Y EXPERIENCIA DEL ESPECIALISTA ASIGNADO A LA OBRA

(Llenar un formulario por cada especialista propuesto, cuando corresponda)

DATOS GENERALESPaterno Materno Nombre(s)

Nombre Completo : CASAZOLA SUAREZ FELIXNúmero Lugar de Expedición

Cédula de Identidad : 1262559 POTOSIEdad : 58 AÑOS

Nacionalidad : BOLIVIAN0Profesión : TOPOGRAFO

Número de Registro Profesional : T-735003

FORMACIÓN ACADÉMICAUNIVERSIDAD / INSTITUCIÓN GRADO ACADÉMICO

UNIVERSIDAD AUTONOMA “TOMAS FRIAS” TECNICO SUPERIOR EN TOPOGRAFIA

EXPERIENCIA

N° EMPRESA / ENTIDAD

OBJETO DE LA OBRA(Obra Similar)

MONTO DE LA OBRA (Bs.) CARGO

FECHA (Mes/Año)DESDE HASTA

1 INCOTAR SRL CONST.PUENTE VEHICULAR ISIRI 250.086.45 TOPOGRAFO 12/06/2003

2 CONSTRUCTORA MOLAVI

MEJORAMIENTO CAMINO TOLOMOSA,ALISOS,CAMACHO

2.466.28 TOPOGRAFO FEBRERO 2003 ENERO 2004

3 CONSTRUCTORA EL CEIBO

CONST.PUENTE VEHICULAR RIO

SALADO GRANDE4,887.456.78 TOPOGRAFO MARZO 2007 JUNIO 2008

4 CONSTRUCTORA ERIKA SRL

CONST.PUENTE VEHICULAR S/RIO

GRANDE DE TARIJA 11.555.490.42 TOPOGRAFO 24/11/2004 07/08/2007

5 EMPRESA PROCOSUR

MEJORAMIENTO CAMINO VECINAL

SELLA CHAUPICANCHA CIRMINUELAS

3.361.538.14 TOPOGRAFO 14/11/2007 16/02/2009

6 GOBA & ASOCIADOS

CONSTRUCCION TANQUE DE HºAº

P.ALMACENAM.AGUA EMBOL SA.

1410.689.66 TOPOGRAFO MAYO 2012 FEBRERO 2013

7 ASOC.ACC.CHICHAS

AMPLIACION INFRAESTRUCTURA TECNOLOGICO JLSJG MECANICA AUTOMOTRIZ TUPIZA

2,101.269.28 TOPOGRAFO 06/03/2013 20/01/2014

DECLARACIÓN JURADAYo, (FELIX CASAZOLA SUREZ ] con C.I. N° [1262559 PTS.], de nacionalidad [BOLIVIANA] me comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempeñar la función de [TOPOGRAFO], únicamente con la empresa [GUDATIC CONSTRUCTORA], en caso que dicha empresa suscriba el contrato para la construcción de [CONSTRUCCION COLEGIO NOR CHICHAS con la entidad GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE COTAGAITA. Asimismo, confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma español.

El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la descalificación y rechazo de la presente propuesta.

Lugar y fecha: COTAGAITA 04 DE MAYO DE 2015

NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el proponente se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.

(Firma del Profesional Propuesto)TOP.FELIX CASAZOLA SUAREZ

Page 3: Formulario a 6

FORMULARIO A-6HOJA DE VIDA DEL TOPOGRAFO

(Llenar un formulario por cada especialista propuesto, cuando corresponda)DATOS GENERALES

Paterno Materno Nombre(s)Nombre Completo : CASAZOLA SUAREZ FELIX

Número Lugar de ExpediciónCédula de Identidad : 1262559 POTOSI

Edad : 58 AÑOSNacionalidad : BOLIVIAN0

Profesión : TOPOGRAFONúmero de Registro Profesional : T-735003

FORMACIÓN ACADÉMICAUNIVERSIDAD / INSTITUCIÓN GRADO ACADÉMICO

UNIVERSIDAD AUTONOMA “TOMAS FRIAS” TECNICO SUPERIOR EN TOPOGRAFIA

EXPERIENCIA GENERAL

N° EMPRESA / ENTIDAD

OBJETO DE LA OBRA(Obra Similar)

MONTO DE LA OBRA (Bs.) CARGO FECHA (Día/Mes/Año)

DESDE HASTA

2 CONSTRUCTORA ERIKA SRL

CONST.PUENTE VEHICULAR S/RIO GRANDE

DE TARIJA 11.555.490.42 TOPOGRAFO 24/11/2004 07/08/2007

3 EMPRESA

CONSTRUCTORA CASA GRANDE

CONSTRUCCION MERCADO CENTRAL ENTRE RIOS 10,888.230.15 TOPOGRAFO 13/04/2007 24/08/2009

4 GOBA & ASOCIADOS

CONSTRUCCION TANQUE DE HºAº

P.ALMACENAM.AGUA EMBOL SA.

1410.689.66 TOPOGRAFO MAYO 2012 FEBRERO 2013

5 ASOC.ACC.CHICHAS

AMPLIACION INFRAESTRUCTURA TECNOLOGICO JLSJG MECANICA AUTOMOTRIZ TUPIZA

2,101.269.28 TOPOGRAFO 06/03/2013 20/01/2014

EXPERIENCIA ESPECÍFICA

N° EMPRESA / ENTIDAD

OBJETO DE LA OBRA(Obra Similar)

MONTO DE LA OBRA (Bs.) CARGO FECHA (Día/Mes/Año)

DESDE HASTA

2 CONSTRUCTORA ERIKA SRL

CONST.PUENTE VEHICULAR S/RIO GRANDE

DE TARIJA 11.555.490.42 TOPOGRAFO 24/11/2004 07/08/2007

3 EMPRESA

CONSTRUCTORA CASA GRANDE

CONSTRUCCION MERCADO CENTRAL ENTRE RIOS 10,888.230.15 TOPOGRAFO 13/04/2007 24/08/2009

4 GOBA & ASOCIADOS

CONSTRUCCION TANQUE DE HºAº

P.ALMACENAM.AGUA EMBOL SA.

1410.689.66 TOPOGRAFO MAYO 2012 FEBRERO 2013

5 ASOC.ACC.CHICHAS

AMPLIACION INFRAESTRUCTURA TECNOLOGICO JLSJG MECANICA AUTOMOTRIZ TUPIZA

2,101.269.28 TOPOGRAFO 06/03/2013 20/01/2014

DECLARACIÓN JURADAYo, (FELIX CASAZOLA SUREZ con C.I. N° 1262559 PTS ., de nacionalidad Boliviana me comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempeñar la función de Topógrafo, únicamente con la empresa GUDATIC CONSTRUCTORA en caso que dicha empresa suscriba el contrato para la construcción de CONSTRUCCION COLEGIO NOR CHICHAS con la entidad GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE COTAGAITA, Asimismo, confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma español.

El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la descalificación y rechazo de la presente propuesta.

Lugar y fecha: Cotagaita 04 de Mayo de 2015

NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el proponente se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.

Page 4: Formulario a 6