FORMULAR VETËDEKLARIMIPËR ZBATIMIN E LIGJIT NR. 138/2015 “PËR GARANTIMIN E INTEGRITETIT TË

PERSONAVE QË ZGJIDHEN, EMËROHEN OSE USHTROJNË FUNKSIONE PUBLIKE”

DATË: _ _ / _ _ / _ _ _ _

I. TË DHËNAT PERSONALE

A. Gjeneralitetetaktuale:

EMËRMBIEMËRATËSIAMËSIDATËLINDJEVENDLINDJEVENDBANIMNR.ID

B. Gjeneralitetetëmëparshme:(Nësekenindryshuarzyrtarishtndonjëngatëdhënat e gjeneralitetittuaj, apokenipërdorurnjëgjeneralitettjetër, qoftëedhe pa e ndryshuarzyrtarisht, listonisecilinprejtyre, duke plotësuartëgjithatëdhënatqëjanëndryshuardheaqherësajanëndryshuar. Mosdeklarimiindonjëgjeneralitetisipaskësaj pike, qëmundtëpengojëverifikiminsipasdispozitavetëligjitnr. 138/2015, përbënvepërpenalesipasnenit 190 tëKodit Penal.)

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

Faqe1

EMËRMBIEMËRATËSIAMËSIDATËLINDJEVENDLINDJE

II. MARRJE DIJENI MBI EFEKTET E FORMULARIT TË VETËDEKLARIMIT

Unë, i/e nënshkruari /a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ kammarrëdijenidhe jam ivetëdijshëm se:

a)

KyFormularpërbëndokumentzyrtarqëidrejtohetnjëorganishtetërordheinënshtrohetverifikimitdhepublikimit.

b) PasqyrimiitëdhënavetërremenëkëtëFormularpërbënvepërpenaledhedënohet me burgimsipasnenit 190 tëKodit Penal.

c) Tëdhënat e pasqyruaranëkëtëFormularinënshtrohenverifikimittëplotë, brendadhejashtëShqipërisë, ngaorganetshtetëroredheProkuroria e Përgjithshme.

ç) Me plotësimin e këtijFormulari, kamdhënëpëlqiminpërverifikimin e çdotëdhënepersonale, përfshirëgjurmëtdaktiloskopikedheçdotëdhënëtjetërbiometrike.

d) Pasqyrimiitëdhënavetëpavërteta, tëpaplota, dhetëpasaktanëkëtëFormulardherefuzimiidepozitimittëgjurmëvedaktiloskopike, passjellskualifikimin e menjëhershëmdhenëçdokohëngakandidimi/zgjedhja/emërimiapoushtrimiimëtejshëmifunksionitpublik.

e) Trajtimiitëdhënave do tëkryhetnëpërputhje me legjislacioninnëfuqipërmbrojtjen e tëdhënavepersonale.

Duke qenëivetëdijshëmpërpasojatligjorenërasttëdeklarimevetëpavërteta, tëpaplotaapotëpasakta, konfirmojsaktësinë e tëdhënavetëpasqyruaranëkëtëFormular.KUJDES:JENI I/E SIGURT? SUGJEROHET QË NËNSHKRIMI I KËTIJ SEKSIONI TË BËHET PASI ËSHTË PLOTËSUAR SAKTË I GJITHË FORMULARI!

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

Faqe2

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

III. TË DHËNA MBI GJENDJEN GJYQËSORE TË PERSONIT

1. A jenidënuarndonjëherë mevendimgjyqësortëformëssëprerënganjëautoritetgjyqësorshqiptaroseihuaj? (vendos Xpërbripërgjigjes)

PO

JO

Nësepo,specifikonitëdhënate mëposhtme:

Tëdhënat e vendimitgjyqësor

GjykataNr. dhe data e

vendimitgjyqësortëformëssëprerë

Masa e dënimit me

burgim

Veprapenalepërtëcilënjenidënuar

Neni Lloji

2. A jenidënuar me burgim me vendimgjyqësor jo përfundimtarnganjëautoritetgjyqësorshqiptaroseihuaj, përnjëçështjepenaletë pa zgjidhur me vendimgjyqësortëformëssëprerë ? (vendos Xpërbripërgjigjes)

PO

JO

Nësepo,specifikonitëdhënate mëposhtme:

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

Faqe3

Tëdhënat e vendimitgjyqësor

Tëdhënat evendimitgjyqësorjopërf

undimtarGjykata

Veprapenalepërtëcilënjenidënuar

Vendimipërfundimtar/

DënimiNeni Lloji

3. A keniqenëndonjëherënëhetimosegjykimnganjëautoritetihuaj, përkryerjen e njëveprepenale? (vendos Xpërbripërgjigjes)

PO

JO

- Nësepo,specifikonitëdhënate mëposhtme:

Organiprocedues Qyteti, Shteti Arsyet Periudha/

Data Rezultatet

4. A keniqenëndonjëherëindaluarapoarrestuarngaorganetligjzbatuese, përkryerjen e njëveprepenale ? (vendos Xpërbripërgjigjes)

PO

JO

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

Faqe4

- Nësepo,specifikonitëdhënate mëposhtme:

Organiprocedues Qyteti, Shteti Arsyet Periudha/

Data Rezultatet

5. A ështëcaktuarndajjushndonjëherëmasështrënguese e sigurisëpersonale, nëfuqiose jo? (vendos Xpërbripërgjigjes)

PO

JO

- Nësepo,specifikonitëdhënate mëposhtme:

MASATSHTRËNGUESETËSIGURISËPËRGJIGJE

Aktualishtnëfuqi E revokuar

NdalimiidaljesjashtështetitDetyrimipërt’uparaqiturnëpolicinëgjyqësoreNdalimidhedetyrimiiqëndrimitnënjë vend tëcaktuarGaranciapasuroreArrestinështëpiArrestinë burgShtrimiipërkohshëmnënjëspitalpsikiatrik

- Nësepo,specifikonitëdhënate mëposhtme:

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

Faqe5

Gjykata Qyteti,shteti

Veprapenalepërtëcilënakuzoheshit Vendi

mipërfundim

tar

Periudha,data

Neni Lloji

6. A ështëlëshuarndonjëherëndajpersonittuajnjëurdhërkërkimindërkombëtarlidhur me kryerjen e vepravepenale?(vendos Xpërbripërgjigjes)

PO

JO

- Nësepo,specifikonitëdhënate mëposhtme:

Autoritetiurdhërues Arsyeja Qyteti,Shteti Ekzekutimi

(nëseështënëfuqiapojo)

7. A ështëmarrëndonjëherëpërju masa e dëbimitnganjështetihuaj ? (Me përjashtimtërastitkurjenidëbuarekskluzivishtpërshkeljen e rregullavetëemigracionitqëkanëtëbëjnë me rregullat e qëndrimitapohyrje-daljesnënjëterritortënjështetitëhuaj)

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

Faqe6

(vendos Xpërbripërgjigjes)

PO

JO

- Nësepo,specifikonitëdhënate mëposhtme:

QytetidheShtetikukenijetuar

Arsyejadëbimit

Periudhaedëbimitngashtetiihuaj

Tëdhenat eaktittëdë

bimit

8. A kenijetuarndonjëherëjashtëterritorittëRepublikëssëShqipërisëpërmëshumë se 1 muaj?(vendos Xpërbripërgjigjes)

PO

JO

- Nësepo,specifikonitëdhënate mëposhtme:

QytetidheShtetikukenij

etuarArsyeja Periudha Adresaevendqendrimit

Duke qenëivetëdijshëmpërpasojatligjorenërasttëdeklarimevetëpavërteta, tëpaplotaapotëpasakta, konfirmojsaktësinë e tëdhënavetëpasqyruaranëkëtëFormular.

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

Faqe7

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

Shënim: Nërastreferimitëakteve, vendimevedhedokumentevetëcaktuara,bashkëngjitininjë kopje tëtyrekëtijFormulari.

NësepjesëtëcaktuaratëFormularitjanëtëpamjaftueshmepërdeklarimin e tëdhënave, shtoaqpjesësajunevojitenpërpasqyrimin e tëgjithatëdhënave.

_________________________________________(emër, mbiemër, nënshkrim)

Faqe8