R E P U B L 1 K A E S H Q I P E R 1 S E

FORMULAR VETEDEKLARIMI

PER ZBATIMIN E L1GJIT NR. 138/2015 "PER GARANTIMIN E INTEGRITETITTE PERSONAVE QE

ZGJIDHEN, EMEROHEN OSE USHTROJNE FUNKSIONE PUBLIKE"

DATE: 26/04/2016

TE DHENAT PERSONALE

A. Gjeneralitetet aktuale:

EMER

MB1EMER

ATESI

AM ESI

DATELINDJE

VENDL1NDJE

VENDBANIM

NR. ID

SAIMIR

NAZIFI

SHPETIM

LULE

15.11.1963

PESHKOPI

TIRANE

024447393

B. Gjeneralitete te meparshme:

(Nese keni ndryshuar zyrtarisht ndonje nga te dhenat e gjeneralitetit tup/, apo keni perdorur nje gjeneralitet tjeter, qofteedhe pa e ndryshuar zyrtarisht, listoni secilin prej tyre, duke plotesuar te gjitha te dhenat qejane ndryshuar dhe aq here

sajane ndryshuar. Mosdeklarimi i ndonje gjeneraiiteti sipas kesaj pike, qe mund te pengoje verifikimin sipas dispozitave

te ligjit nr. 138/2015, perben veper penole sipas nenit 190 te Kodit Penal.)

(emer, mbiemer, nenshkrim)Faqel

EMER

MBIEMER

ATESI

AM ESI

DATELINDJE

VENDLINDJE

MARRJE DIJENI MB I EFEKTET E FORMULAR1TTE VETEDEKLARIMIT

Une, i/e nenshkruari/a Saimir Nazifi kam marre dijeni dhe jam i vetedijshem se:

Ky Formular perben dokument zyrtar qe i drejtohet nje organ! shteteror dhe i ne'nshtrohet verifikimit dhe

publikimit.

Pasqyrirni i te dhenave te rreme ne ke'te Formular perben veper penale dhe denohet me burgim sipas nenit

190 teKodit Penal.

Te dhe'nat e pasqyruara ne kete Formular i nenshtrohen verifikimit te plote, brenda dhejashte Shqiperise, ngaorganet shteterore dhe Prokuroria e Pergjithshme.

Me plotesimin e ketij Formulari, kam dhene pelqimin per verifikimin e ;do te dhene personale, perfshire

gjurme't daktiloskopike dhe gdo te dhene tjeter biometrike.

Pasqyrirni i te dhenave te paverteta, te paplota, dhe te pasakta ne ke'te Formular dhe refuzimi i depozitimit tegjurmeve daktiloskopike, passjell skualifikimin e menjehershem dhe ne cdo kohe ngakandidimi/zgjedhja/eme'rimi apo ushtrimJ i metejshern i funksionit publik.

Trajtimi i te dhenave do te kryhet ne perputhje me legjislacionin ne fuqi per mbrojtjen e te dhe'nave

personale.

Duke qene I vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo te

pasakta, konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne ke'te Formular.

(emer, mbiemer, nenshkrim}

femer, mbiemer, nenshkrim) \e 2

TE DHENA MBI GJENDJEN GJYQESORE TE PER50NIT

1. A jeni denuar ndonje here me vendim gjyqesorte formes se prere nga nje autoritet

gjyqesor shqiptar ose i huaj?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e rneposhtme:

Te dhenat e vendimit gjyqesor

GjykataNr. dhe data e

vendimit gjyqesorteforme's se prere

Masa edenirnit meburgim

Vepra penale pert

Neni

e cilen jeni denuar

Lloji

A jeni denuar me burgim me vendim gjyqesor jo perfundirntar nga nje autoritet

gjyqesor shqiptar ose i huaj, per nje ceshtje penale te pa zgjidhur me vendim gjyqesor te

formes se prere ?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

(eme'r, mbiemer, nenshkrim)Faqe 3

Te dhenat e vendimit gjyqesor

Te dhenat evendimit gjyqesorjoperfundimtar

GjykataVepra penale per t§ cilen jeni denuar

Neni Lloji

Vendimiperfundimtar/Denimi

3. A keni qene ndonje here ne hetim ose gjykim nga nje autoritet i huaj, per kryerjen e nje

vepre penaie?

(vendos X pe'rbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Organi procedues Qyteti, Shteti Arsyet Periudha/Data Rezultatet

4. A keni qene ndonjehere i ndaluara po arrestuar nga organet ligjzbatuese, per kryerjen e

nje vepre penale ?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

(emer, mbiemer, nertshkrim)Faqe4

Organi procedues Qyteti, Shteti Arsyet Periudha/Data Rezultatet

A eshte caktuar ndaj jush ndonje here mase shtrenguese e sigurise personale,

ne fuqi ose jo?

(vendos X perhri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

MASAI SHTRENGUESE TE SIGURISE

Ndalimi i daljesjashte shtetit

Detyrimi per t'u paraqitur ne policine gjyqesore

Ndalimi dhe detyrimi i qendrirnit ne nje vend te caktuar

Garancia pasurore

Arresti ne shtepi

Arresti ne burg

Shtrimi i perkohshem ne nje spital psikiatrik

PERGJIGJE

Aktualisht nefuqi

E revokuar

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Faqe 5

Gjykata Qyteti, shteti

Vepra penalepertecilen akuzoheshit

Neni Lloji

Vendimiperfundimtar

Periudha, data

A eshte leshuar ndonje here ndaj personit tuaj nje urdher kerkimi nderkornbetar lidhur me

kryerjen e veprave penale?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Autoriteti

urdheruesArsyeja Qyteti, Shteti

Ekzekutimi

(nese eshte ne fuqi apo jo)

7. Aeshte marre ndonjehere" perju masa e debimit nga nje shtet i huaj ? (Me pe rjashtimte rastit kur jeni debuar ekskluzivisht per shkeljen e rregullave te emigracionit qe kane te

bejne me rregullat e qe ndrimit apo hyrje-daljes ne nje territorte nje shteti te huaj)

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

(eme'r, rnbiemer, nenshkrim)Faqe 6

QytetidheShteti

ku keni jetuarArsyeja debimit

Periudha e

debimit ngashteti i huaj

Te dhenat e aktit te debimit

A keni jetuar ndonje here jashte territorit te Republikes se Shqiperise per me shume

se 1 muaj?

(vendos X pe'rbri pergjigjes)

PO JO X

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Qyteti dheShteti ku keni

jetuarArsyeja Periudha Adresa e vendqendrimit

Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo te pasakta,

konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.

(emer, mbierner, nenshkrim)

O,(emer, mbiemer, nenshkrim

Faqe 7