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Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca Page 1 de 4
Formulaire d’inscriptionProgramme d’appui à la compétitivité des abattoirs régionaux (PACAR)
Section 1 – Identification de l’entreprise
Nom de l’entreprise :
Numéro d’entreprise du Québec :
Adresse (numéro, rue et municipalité) : Code postal :
Téléphone : Poste :
Site Internet :
Adresse électronique :
Volet du programme (Veuillez noter qu’il est nécessaire de compléter un formulaire distinct pour chacun des volets)
Volet 1 – Étude diagnostique
Volet 2 – Amélioration de la compétitivité des abattoirs existants
Volet 3 – Amélioration de l’offre d’abattage
Section 2 – Identification des personnes ressources
Président de l’entreprise :
Téléphone : Poste :
Responsable du projet :
Titre :
Téléphone : Poste :
Propriété de l’entreprise
1. Pourcentage d’actionnariat : %
2. Pourcentage d’actionnariat : %
3. Pourcentage d’actionnariat : %
4. Pourcentage d’actionnariat : %
Section 3 – Portrait de l’entreprise et du projet
Type de demandeur :
Type d’abattoir souhaité :
Chiffre d’affaires : $ En date du :
Nombre d’employés :
(Pour les entreprises de 50 employés et plus seulement) Détenez-vous le certificat de francisation ou l’attestation d’inscription à la démarche de francisation émis par l’Office québécois de la langue française ? Oui Non
Titre du projet :
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Section 3 – Portrait de l’entreprise et du projet (Suite)
Section 4 – Description du projet
Échéancier des étapes prévues pour la réalisation du projet
Étape Date de début Date de fin
1.
2.
3.
4.
5.
Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca
Produits et services offerts
Type d’activités
1.
2.
3.
1. Pourcentage du chiffre d’affaires : %
2. Pourcentage du chiffre d’affaires : %
3. Pourcentage du chiffre d’affaires : %
Mise en marché (Pour les distributions régionales, précisez la ou les régions administratives desservies)
Vente au détail Vente en gros
Objectifs poursuivis1.
2.
Consultant (S’il y a lieu)
Description du projet (Vous devez démontrer que le projet satisfait à l’objectif du volet ainsi qu’à ses critères de sélection)
Nom :
Entreprise :
Page 3 de 4
Fournisseur Description de la dépense Montant avant taxes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Coût total du projet lié à la demande
Section 5 – Coûts et financement du projetCoût du projet
Seules les dépenses admissibles seront comptabilisées pour établir le montant de la contribution gouvernementale.
Structure du montage financier du projet global
Veuillez indiquer toutes les sources de financement privées et publiques sollicitées pour la réalisation de ce projet. Tel qu’inscrit dans le Programme, le total des aides gouvernementales consenties ne doit pas dépasser 75 % du coût total du projet présenté.
Organisme de financement Type de financement Montant
MAPAQ - Programme d’appui à la compétitivité des abattoirs régionaux Contribution non remboursable (subvention)
Financement du projet global (incluant les dépenses non-admissibles au programme)
Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca
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Section 6 – Documents annexés
Les documents suivants doivent être joints à ce formulaire afin que votre demande soit jugée recevable. Veuillez compléter la section correspondant au volet relatif à la présente demande.Pour toutes les demandes :
Deux derniers états financiers de l’entreprise couvrant trois années financières
Rapport annuel d’activité de l’abattoir (nombre de têtes abattues, par espèces)
Soumissions pour la réalisation des travaux et des équipements
Documents additionnels pour le :Volet 1 :
Offre de service détaillée du consultant et preuves d’expertises
Offre de service détaillée pour la réalisation des plans et devis
Volet 2 :
Approbation du projet par la municipalité (ex. : lettre d’appui ou permis de construction)
Approbation préliminaire des plans et devis délivrée par le Sous-ministériat à la santé animale et à l’inspection des aliments (MAPAQ)
Certificat d’autorisation (CA) délivré par le Ministère du Développement durable, de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques (si nécessaire)
Volet 3 :
Approbation du projet par la municipalité (ex. : lettre d’appui ou permis de construction)
Approbation préliminaire des plans et devis délivrée par le Sous-ministériat à la santé animale et à l’inspection des aliments (MAPAQ)
Certificat d’autorisation (CA) délivré par le Ministère du Développement durable, de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques (si nécessaire)
Données ou études démontrant la viabilité du projet
Plan d’affaires
Projections financières pour les trois années suivant la fin du projet
Section 7 – Déclaration
Les renseignements personnels et confidentiels fournis au MAPAQ et les renseignements consignés à votre dossier sont protégés et ne peuvent être communiqués que conformément à la Loi sur l’accès aux documents dans les organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2.1).
Seuls les employés du MAPAQ et les organismes dûment autorisés y auront accès selon les dispositions prévues à la loi. Les renseignements demandés serviront à l’administration de votre dossier ainsi qu’à une saine gestion et la reddition de comptes du programme. Ils ont ainsi un caractère obligatoire et le refus de les fournir pourrait entrainer l’inadmissibilité aux programmes. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger, selon les dispositions prévues à la Loi.
Je soussigné, , confirme que les renseignements fournis dans cette Nom complet du principal gestionnaire
demande sont complets et véridiques et m’engage à fournir aux représentants du MAPAQ toute information nécessaire à l’analyse du projet. Je comprends que la présente demande d’aide n’entraine pas nécessairement l’acceptation du projet.
Je déclare également mettre en place les mesures appropriées pour assurer le bien-être des animaux, en conformité avec les règles, les lois et les règlements applicables.
Signature manuscrite Titre Date
Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca