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Tessuto di conduzione.Elettrocardiogramma. aritmie cardiache.
Prof. Gerardo NigroCattedra di Cardiologia S.U.N.
Nodo Seno-atriale
Formazione dell’impulso elettrico
Nodo Atrioventricolare
Conduzione dell’impulso elettrico
Fascio di HIS
Conduzione dell’impulso elettrico
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Branca Sinistra
Fascicolo PosterioreB.S.
Fascicolo AnterioreB.S.
Branca Destra
Conduzione dell’impulso elettrico
Fibre di Purkinje
Conduzione dell’impulso elettrico
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3
.
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Aritmie ipocinetiche
•Disturbi della formazione dell’impulso elettrico cardiaco
•Disturbi della conduzione dell’impulso elettrico cardiaco
Disfunzione del Nodo del Seno
• Bradicardia Sinusale• Arresto sinusale• Blocco Seno-Atriale• Sindrome Bradi-Tachi
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Allungamento del TRNSc: v.n. < 550 msec Sintomi dovuti a disfunzione del NSA e/o NAV
•Sincope o pre-sincope•Vertigini•Confusione Mentale•Palpitazioni•Dispnea•Ridotta capacità all’esercizio•Scompenso Cardiaco
Disfunzione del Nodo del Seno:Bradicardia Sinusale
• Frequenza cardiaca inferiore a 50bpm• Origine attivazione atriale dal NSA• Propagazione impulso dall’alto verso il
basso e da dx verso sn (P + I;II;III; avL; avF)
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Disfunzione del nodo del seno:Arresto Sinusale
• Mancata “produzione” da parte del nodo del seno dell’”impulso elettrico”
• Assenza di depolarizzazione atriale con prolungata asistolia ventricolare (in assenzadi ritmo sostitutivo)
• Episodi intermittenti di bassa ed elevata attività del nodo seno-atriale
Disfunzione del nodo del seno:Sindrome Bradi-Tachi
Disfunzione del Nodo AV-Blocco AV -
• Blocco AV I°• Blocco AV II°
– tipo Mobitz I e II• Blocco AV III°
Blocco AV di primo grado
• La conduzione Atrio-Ventricolare è rallentata e l’intervallo PR è prolungato(PR>200ms)
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Blocco AV di primo grado
• Cardiopatia Ischemica• Miocardite• Malattia reumatica acuta• Cardiopatie Congenite• Iatrogeno(Digitale;β-bloc.,Chinidina)
• Iperpotassemia• Ipertono vagale (sportivi)
Prolungamento Intervallo “PR”
Blocco AV di Secondo Grado Mobitz I (periodismo di Luciani-Wenckebach)
Progressivo prolungamentodell’intervallo PR finchè un onda P non è condotta al ventricolo (P non seguita dalQRS)
Blocco AV di Secondo Grado Mobitz I (periodismo di Luciani-Wenckebach)
•IMA (specie inferiore)•Miocardite•Malattia reumatica acuta•Cardiopatie Congenite•Iatrogeno(Digitale;β-
bloc.,Chinidina)•Ipertono vagale (sportivi)
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BAV II° Mobitz 1 (tipo
Wenckebach)
Blocco AV di Secondo GradoMobitz II
Blocco intermittente di un battitoventricolare (onda P bloccata) in presenza di un intervallo PR costante, prima e dopo il singolobattito bloccato.
BAV II°Mobitz 2
BAV II°Mobitz 2
(2:1)
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Utilita’ Studio elettrofisiologico
.
Blocco AV di Terzo Grado
•Dissociazione Atrio-Ventricolare
•Mancata attivazione ventricolare a seguito dell’impulso atriale
•Può essere presente ritmo di “scappamento ventricolare”
Blocco AV di Terzo Grado
•Cardiopatia Ischemica•Cardiomiopatia•Valvulopatia Calcifica•Miocardite•Collagenopatie•Amiloidosi•Blocco Congenito
BAV III°
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Ritmo da Pace-Maker Ritmo da Pace-Maker
Meccanismi Elettrofisiologicidelle Tachicardie
•Esaltato automatismo.
•Rientro.
Esaltato Automatismo
•Tachicardia sinusale
•Tachicardia atriale “ectopica”
•Tachicardia giunzionale ectopica”
Tachicardie dette anche “Automatiche”
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Tachicardia “sinusale”
•Ipertiroidismo•Febbre•Anemia•Embolia polmonare•Miocardite•Scompenso cardiaco
TAE: Meccanismi elettrofisiologici
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Tachicardia atriale ectopica
•Frequenza TAE: 150-200•Sporadica variabilità del ciclo•P evidenti che precedono il QRS•Morfologia P: identificazione origine•Warm-up•Cooling-down•Conduzione AV può essere variabile•Blocco AV non influenza persistenza TAE
Tachicardia atriale ectopica
Tachicardia Giunzionale ectopica
Tachicardia atriale ectopicaSATE/SEE
•Non permette innesco TAE•Non interrompe TAE•SEE per mappa attivazione endocardica•SEE pre ablazione
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Tachicardia atriale ectopicaManovre vagali e test farmacologici
acutiManovre vagali: variazione conduzione AVciclo TAE non varia, rara interruzione
D.D. tachicardiareciprocanteRisposta all’ATP: BAV e persistenza TAE
Raro allungamento cicloRisposta all’Atropina-Isop.: Accorciamento cicloRisposta al Propr.-Verap.: Allung.ciclo/inte
Tachicardia atriale ectopicaTrattamento del pz. in acuto
•ECG•Ecocardiogramma•RX•Prelievo per elettroliti•Visita clinica con valutazione PA•Linea venosa e monitoraggio continuo ECG•Terapia infusionale / orale
Tachicardia atriale ectopica
Pazienti in compenso
Pazienti in scompenso
Terapia
Tachicardia atriale ectopicaTerapia
•Digitale Inefficace ed Inutile•Iniziare terapia anti-aritmica specifica
Os
E.V
Paziente in buon compenso Emodinamico
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Tachicardia atriale ectopica
Obiettivi del trattamento
•Miglioramento condizioni emodinamiche•Controllo Aritmia
Paziente in Scompenso
Tachicardia atriale ectopica
•Digitale (ev; os)•Diuretici•Farmaci Antiaritmici (?)Amiodarone•Ablazione (???)
Paziente in Scompenso
os
ev (?)
Riequilibrio condizioni cliniche
Approccio farmacologico pz. in compenso
Tachicardia atriale ectopicaTerapia
•AA cl. Ic (Encainide, Flecainide, Propafenone)•Beta-bloccanti (Propranololo, Metoprololo)•Calcio-antagonisti (Verapamil)•AA classe III (Amiodarone, Sotalolo)•Associaz. farmacologiche scarsamente efficaci•Ablazione relativamente sicura ed efficace
Tachicardia atriale ectopica
•SATE/SEE: Inefficace•DC Shock: Inefficace•Azione sul NAV per controllo FC: Pericolosa (Verapamil; Diltiazem; B-bloccanti)•Amine simpaticomimetiche: ⇑ FC -Pericolose
Paziente in Scompenso
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Fibrillazione Atriale
•Origine attivazione atriale da focolai diffusi
•Non identificazione onde P (presenza onde “f” a dente di sega)
•Irregolarità complessi ventricolari
Fibrillazione Atriale
Fibrillazione Atriale Fibrillazione atrialeTerapia
•Riduzione della frequenza cardiaca (Azione di Blocco sul nodo atrio-ventricolare)•Conversione Farmacologica(Farmaci anti-aritmici classe Ic; classe III)•Conversione Non-Farmacologica(DC Shock)
Terapia per la prevenzione del rischio embolico cerebrale
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Tachicardie da “Rientro”
•Presenza di un “circuito”funzionale o anatomico con un braccio percorso (in particolari condizioni) in senso anterogrado ed uno in senso retrogrado
Tachicardie da “Rientro”•Rientro Intra-atriale (TRIA; Flutter atriale)•Rientro Nodale•Rientro Atrio-Ventricolare (Sind. di W.P.W., tachicardia da via anomala AV occulta)•Rientro Intra-ventricolare (TV post-ischemiche, TV cicatriziali, TV da rientro branca a branca)
Flutter Atriale
•Presenza di un circuito intra-atriale•Mancanza di onde P sostituite da oscillazioni regolari ed uniformi (onde F) con frequenza di circa 300bpm•Onde F neg. in II; III, avF•Il ritmo e la FC dipendono dal rapporto tra battiti atriali e battiti ventricolari
Flutter Atriale
•Più spesso si ha una conduzione AV 2:1; 3:1; 4:1•Spesso i rapporti di conduzione variano nello stesso tracciato, per cui il ritmo ventricolare è irregolare•Le manovre vagali hanno uno scarso risultato sulla frequenza atriale, ma rallentano la risposta ventricolare aumentando il grado del blocco AV
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Flutter Atriale
Flutter Atriale
Registrazione transesofagea dell’attività atriale nel Flutter
Onde F
Flutter atrialeTerapia
•Riduzione della frequenza cardiaca (Azione di blocco sul nodo atrio-ventricolare)•Conversione Farmacologica(Farmaci anti-aritmici classe Ic; classe III)•Conversione Non-Farmacologica(Pacing atriale transesofageo o endocavitario; DC Shock)
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Sindrome di WPW e TRAV Pre-eccitazione Ventricolare
•PR “corto” (<0.12 sec)
•Presenza di onda “Delta”(impastatura sulla branca ascendente del QRS)
Pre-eccitazione Ventricolare Sind. di Wolff-Parkinson-White
•Segni ECG di pre-eccitazioneventricolare
•Tachicardia sopraventricolare
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TPSV da Via Anomala AV
•Elevata incidenza (80% in epoca neonatale e prima infanzia)•Relativamente ben tollerata emodinam.•Elevata sintomaticità(raramente Cardiomegalia !!)•“Rischio” differente in rapporto all’età(“conducibilità” della via e “rischio” di FA)
Approccio al paziente con TPSV da Via
Anomala AV
•Diagnosi (ECG, Manovre vagali, SATE) •Valutazione condizioni cliniche (Anamnesi, sintomi, segni clinici, Eco)•Terapia
TPSV da Via Anomala AV: ECG
•Regolarità dei complessi •QRS largo (via anomala percorsa dall’alto verso il basso: “TPSV antidromica”)•QRS stretto (via anomala percorsa dal basso verso l’alto-ortodromica: “TPSV ortodromica”)•Onda P non facilmente evidenziabile (alla registrazione transesofagea l’onda P segue il QRS: “P retrocondotta”)•Brusca interruzione mediante manovre vagali (azioni sul nodo che fa parte del circuito)
Pazienti in compenso
Pazienti in scompenso
Terapia
TPSV da Via Anomala AV
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•Manovre vagali•SATE•Adenosina/ATP (cautela !!)•DC Shock•Terapia farmacologica e.v.
Cattive condizioni emodinamiche
TPSV da Via AnomalaAV
ECG basale Durante TRAV
Onda P retrocondotta
ECG durante TRAV con elettrogramma trans-esofageo OVER DRIVE SUPPRESSION
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Interruzione TRAV
Trattamento “cronico”TPSV da Via Anomala
AV
•Interruzione TPSV con SATE•Immediato miglioramento condizioni cliniche•Prescrizione trattamento farmacologico (digitale, diuretici, ace-inibitori, propafenone)•Valutazione efficacia (SATE)
•Tachicardia Antidromica e/o PEV manifesta•“Vulnerabilità” atriale alla FA
Criteri di guida per la terapia e.v.
TPSV da Via Anomala AV
•Tachic. Ortodromica e/o PEV non manifesta•Età paziente e dimensioni atriali
•Bloccanti il nodo AV•Bloccanti la Via Anomala
Terapia Farmacologica e.v.
TPSV da Via Anomala AV
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Cautela in presenza di : •PEV manifesta•TPSV antidromica•Vulnerabilità atriale alla FA
Bloccanti il nodo AVTPSV da Via Anomala
•Nodo Bloccato•Elevata conducibilità lungo la via Anomala FA ⇒FV
Bloccanti il nodo AV:
Verapamil (bolo 0.1 mg/kg)Propanololo (0.01-0.1 mg/kg in 20 min)
Terapia Farmacologica ev
TPSV da Via Anomala AV
Bloccanti la Via Anomala:
Propafenone (bolo 0.5-2 mg/kg)(mantenimento 10 mg/kg/die)
Flecainide (1-2 mg/kg in bolo) (mantenimento 4 mg/kg/die)Amiodarone (5 mg/kg in 20 min carico)
(mantenimento10mg/kg/die)Sotalolo (1-1.5 mg/kg in 20 min) (mantenimento 5-8 mg/kg/die)
TPSV da Via Anomala
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Trattamento “cronico”
TPSV da Via Anomala
•Interruzione TPSV•Prescrizione trattamento cronico•Valutazione efficacia (clinica/Sate)•Interruzione trattamento al I°anno•Valutazione in wash-out (clinica/Sate)•Ripresa trattamento/Follow-up•Terapia cronica /Ablazione
TPSV da Rientro Nodale AV
•Elevata incidenza in adolescenza•Relativamente ben tollerata emodinam.•Elevata sintomaticità•Non rischio di “Morte Improvvisa”
TPSV da Rientro Nodale AV
•“Circuito” della tachicardia interno al Nodo Atrio-Ventricolare•ECG normale al di fuori della crisi •Regolarità del QRS•Non evidenza di onda P atriale •Alla registrazione transesofageaatrio e ventricolo coincidenti
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TPSV da Rientro Nodale AV
Terapia•Farmaci bloccanti il NAV (antiaritmici classe IC, beta-bloccanti, Calcio-antagonisti, adenosina)
•Pacing atriale transesofageo o endocavitario
Elevata risposta alle Manovre Vagali
TPSV da Rientro Nodale AV
TPSV da Rientro Nodale AV
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Riepilogo Diagnosi Elettrocardiografica TPSV
•Fibrillazione atriale
•T.atriale con blocco
•T.atriale multifocale
•Flutter a conduz. variab.
•T. sinusale
•T. atriale
•Flutter atriale
•T. da rientro nodale
•T. da rientro AV
QRS regolare QRS irregolare
Riepilogo effetti della stimolazione vagale
•T. Sinusale Temporaneo Rallentamento
•T. Atriale Temp. blocco AV o no effetto
•Flutter Atriale Temp. blocco AV o no effetto
•Fibr. Atriale Temp. blocco AV o no effetto
•T. da rientro nod. Brusca Interr. o no effetto
•T. da rientro AV Brusca Interr. o no effetto
Riepilogo approccio al pz con TPSV
•Valutazione Anamnestica•Eventuali patologie associate•Valutazione clinica•ECG (basale -se possibile- e durante crisi)•Manovre Vagali•Eventuale registrazione trans-esofageaDiagnosi Trattamento
Tachicardie Ventricolari
•Da Esaltato Automatismo
•Da Rientro
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Tachicardie Ventricolari
•Ischemiche e Post-Ischemiche•Cicatriziali (Post-operatorie)•Miocardite e Post-Miocardite•Displasia Aritm.Ventricolare Destra•Idiopatiche•Sindr. Di Brugada•Sind. QT lungo Congenito•Sind. QT Corto
Tachicardie Ventricolari•Tachicardia a QRS largo•Assenza di “relazione” tra attività atriale ed attivitàventricolare (Dissociazione A-V)•Torsione di Punta: se mutamento dell’asse del QRS nel corso della tachicardia•Degenerazione TV FV
Cardiopatia Ischemica QT lungo congenito
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Torsione di Punta
TV idiopatica
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Tachicardia Ventricolare
Tachicardia VentricolareTrattamento
•Controllo delle condizioni emodinamiche
•Interruzione TV mediante DC Shock
•Terapia acuta con Xilocaina
•Terapia cronica con Amiodarone, Sotalolo
•Impianto Defibrillatore Automatico
Defibrillatore Automatico
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