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COLEGIO TECNOLOGO MEDICO DEL PERU
Ley N° 24291 y D.L. 027 – 86 – S.A.V REGION ANCASH –SEDE CHIMBOTE
N° COLEGIATURA: FECHA DE COLEGIATURA:
1. Apellidos y Nombres: GUTIERRREZ CHAMORRO GUILLERMO WILLIAN
2. Domicilio: ENRIQUE LOPEZ ALBUJAR 339 SIMA LA PERLA
3. Documento de Identidad:07498509 Telef.:4207815 Celular:992125229
RPM:
4. Lugar de Nacimiento: trujillo Fecha de Nacimiento: 31/10/74
5. Universidad de Origen: alas peruana Fecha de Ingreso:
6. Fecha de obtención de Grado de Bachiller:
7. Fecha de obtención de Título Universitario:
8. Área : laboratorio clinico
9. Otros grados que posee:
10. Centro de Trabajo: diresa callao
11. Condición Laboral: nombrado Cargo que desempeña: jefe de unidad
12. Dirección del Trabajo: jr colina 879 bellavista callao
13. Teléfono del Trabajo: 4650048 Email Personal: [email protected]
14. Tiempo de servicios 13 Otro trabajo (Actividad Privada)
15. Dirección: Teléfono:
16. Seguro Social: N° de RUC:
17. Asociación o Club a la que pertenece:
18. Fecha de cese y bajo que régimen se encuentra:
19. Deporte que práctica:
DATOS FAMILIARES
1. Estado Civil: conviviente Nombre del Conyugue: erika guerrea gomez
2. Número de Hijos: 2 Nombre de los Hijos: aaron y joel
Chimbote, 9 de setiembre del 2015
Lic. TM. Guillemro w. gutierrez chamorroDNI.
DATOS DEL ADVERSO:
APELLIDOS :
NOMBRES :
ESPECIALIDAD:
N° COLEGIATURA:
DATOS DEL REVERSO
DNI N°:FIRMA
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