HISTORIA CLÍNICA DE GASTROENTEROLOGIA.

FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: Ángel Didier González Edad: 42 años Sexo: masculinoDirección. Teléfono:

Estado civil:Casado

Religión:Católica

Raza: Latina

Ocupación actual: campesino

Ocupación previa: Interrogatorio:Directo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:ESTRATO SOCIOECONÓMICO: nivel socioeconómico medio,VIVIENDA: paciente masculino de 42 años de edad que se encuentra en la unidad de medicina interna refiere ser originario del municipio de Tuzantan, donde vive y reside en dicho municipio, refiere que vive en una zona rural con terracería, si cuenta con alumbrado público. El paciente comenta que su casa es de adobe, de un piso, cuenta con 4 ventanas de madera, cuenta con alumbrado en el interior de la casa con focos de 60 watts, cuenta con servicios de agua potable y usan agua de un vertiente, cuenta con fosa séptica para los desechos, actualmente viven 4 integrantes en su casa que es su esposa y sus dos hijos varones, uno de 15 años y el otro de 19 años. Cuenta con una sala, 2 cuartos y la cocina menciona usar gas y leña. Refiere tener 2 perros criollos de tamaño mediano y estima que tiene 20 pollos aproximadamente. No usa insecticida ni raticida. En cuanto a su alimentación es variada, buena en calidad y cantidad, consume de 1 a 2 litros de agua al día y consume refrescos embotellados 2 veces a la semana. En cuanto a su higiene personal el paciente refiere que se baña 4 veces al dia y realiza dos mudas de ropa al día, la prenda que más usa es un short o un pantalón, el cepillado de dientes menciona que lo realiza 3 veces al día.

Alcoholismo: paciente refiere que lleva 7 años de abstinencia

Tabaquismo: paciente refiere que lleva 7años de abstinencia

Escolaridad: primaria Mascotas: 2 perros, 20 pollosInmunizaciones: esquema de vacunación completa.

Grupo y Rh: O positivo

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.ONCOLÓGICOS: preguntados y negadosHIPERTENSIÓN ARTERIAL: preguntados y negadosDIABETES MELLITUS: preguntados y negados.Paciente refiere que desconoce la causa de fallecimiento de su abuela materna.No conoció a sus abuelos paternosMadre aparentemente sana, paciente refiere que su papa falleció de causa natural a los 86 años.Son 11 hermanos en total: 7 varones que uno falleció a los 2 meses de nacido, otro falleció a los 5 años y otro a los 8 años, resto aparentemente sanos, desconoce si padecen alguna enfermedad. 4 mujeres, una falleció a los 40 días de nacida, resto aparentemente sanas. Hijos varones aparentemente sanos, hija mujer aparentemente sana, el paciente refiere que su esposa tiene paralisis facial por el estrés que padecio al ver a su esposo enfermo de cáncer y todo el procedimiento que tenia que llevar

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSQuirúrgicos: preguntados y negados Traumáticos: paciente refiere haber sufrido

fractura de mandíbula, en los dedos de la mano, los dedos del pie, la rodilla, el codo y el tobillo.

AlérgicosMedicas: preguntados y negadosAtopías: preguntados y negados

Cardiovasculares:Preguntados y negados.

Neurológicos: preguntados y negadosPulmonar:Preguntados y negados

Cáncer: paciente refiere que hace 3 años le retiraron un tumor inguinal en el testículo izquierdo.

Endocrino: preguntados y negados Gastrointestinales: preguntados y negadosTransfusiones:Preguntados y negados

Infecciones: el paciente refiere que a la edad de 12 años padeció de sarampión

GINECO-OBSTÉTRICOS: Venéreas: preguntados y negados

Medicamentos: preguntados y negados.

MOTIVO DE CONSULTA.Problemas:

1. Molestias en el abdomen del lado derecho2. Abultamiento del abdomen del lado derecho.

S: PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente masculino de 42 años de edad que acude al servicio de urgencias por un malestar en el abdomen con un abultamiento en el cuadrante inferior derecho. El paciente refiere que según sus papas a la edad de 8 años, se presentó una hernia en la fosa iliaca derecha y hasta hace unos días comenzó con molestias en dicha zona.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASGeneral Paciente refiere mantenerse en buen estado físico1. Alimentación Buena en calidad y en cantidad, sigue un régimen dietético baja en

grasas.7. Boca y Garganta Paciente refiere tener una prótesis dental.8. Cuello Paciente refiere no tener molestias.9. Sistema Cardiovascular

Niega disnea de esfuerzo, sin datos de edema en miembros inferiores, sin palpitaciones, claudicación intermitente.

10. Sistema respiratorio

Niega disnea, dolor de pecho.

11. Sistema Gastrointestinal

Paciente refiere no tener molestias en el estómago, le cuesta sacar gases. Evacuaciones normales, de color café pálido. Presencia de cicatriz quirúrgica en el cuadrante inferior izquierdo.

15. Sistema Genitourinario

Niega polaquiuria, disuria, nicturia, micción normal.

17. Sistema neurológico: sin datos de alteración neurológica

SIGNOS VITALESPresión arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca120/60 mmHg 37 °C 75 Lpm 80 lpm

Frecuencia respiratoria

21 respiraciones min

Peso70 kg

Talla1.60

IMC27.3437

O: HABITUS EXTERIORPaciente masculino de 42 años de edad que se encuentra en la unidad de medicina interna, en camilla. Cooperador, orientado en sus tres esferas. No presenta ninguna otra anomalía ni deformidad, se encuentra en el área de medicina interna en recuperación postquirúrgica, tiene catéter endovenoso en el brazo izquierdo a nivel de la muñeca con solución fisiológica.

EXPLORACION FISICAGeneral: paciente masculino que no presenta ninguna deformidad ni ausencia de extremidades superiores e inferiores. No hay tiene tatuajes ni perforaciones, color de tegumentos café oscuro.Cabeza: Inspección: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica, en posición decúbito dorsal, constitución normolinea, sin alteraciones musculares y esqueléticas, con lenguaje coherente y fluido, con bata y ropa interior. Cabello bien implantado, grueso, color negro, orejas bien implantadas, pabellón auricular bien formado, no hay presencia de deformidades.Palpación: no hay presencia de masas o nódulos, presencia de huesos craneales completos.Boca y garganta : Inspección: labios íntegros, no hay datos de ulceras ni erosiones, mucosa bucal integra de coloración rojo-rosa, presencia de prótesis dental, ausencia de los primeros molares superiores, lengua cilíndrica, de coloración rojo-rosa, no hay datos de erosión ni presencia de pápulas o ulceras, techo de la boca integra, al igual que el piso de la boca.Cuello: Inspección: no se perciben nódulos ni lesiones, cuello cilíndricoPalpación: se confirma la inexistencia de nódulos y lesiones, cadena ganglionar, tiroides movible sin masas palpables.Auscultación: Presencia de soplo laringotraqueal y bronquico normales.Tórax y pulmones: Inspección: tórax simétrico, sin abombamientos, presencia de depresión a nivel del apéndice xifoides, se observa respiración normal, con buena expansibilidad.Palpación: tórax sin presencia de masas palpables, movimientos de ampliación y amplexacion normales.Percusión: se encontraron datos de sonido mate en todo el tórax.Auscultación: Vibraciones vocales normales, sin presencia de egofonías, ruidos cardiacos rítmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, no hay datos de estertores y sibilancias, se encontraron datos de murmullo vesicular.

Corazón:Inspección: con tórax cilíndrico.Palpación: corazón central, sin presencia de masas palpablesPercusión: no hay presencia de ruidos anormalesAuscultación: ruidos cardiacos normales en sístole y extrasístole, sin presencia de soplos.ABDOMEN: Inspección: Pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposo, no se observan eventraciones ni hernias.Palpación: abdomen blando, depresible con dolor a la palpación por reciente cirugía.Percusión:Auscultación: peristalsis normal.

A: TERAPEUTICA: El paciente desconoce los medicamentos que le están dando.

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO: hernia inguinal derecha

Exámenes de laboratorio y gabinete : no se encontraron los datos de laboratorio.

PLAN DE TRATAMIENTO: cirugía.

Citlali Gabriela López CastillejosNombre y firma de quien realizó la Historia Clínica.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

ESCUELA DE MEDICINA CAMPUS IV

MODULO “VIII”NUTRICION Y GASTROENTEROLOGIA

Grupo B

Dr. Carlos Díaz García.

Gastroenterología.

HISTORIA CLINICA.

López Castillejos Citlali Gabriela.

Tapachula, Chiapas. A 10 de abril de 2015.