ATENCIN INTEGRADA DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA
AIEPI SASO IINOTA DE REFERENCIA A LA IPS
Fecha: _______________Hora: _____________ No. De referencia:
___________
Nombre del nio: _______________________________ Edad:
_______________Direccin:
_________________________________________________________RAZN POR
LA QUE SE REFIERE
Sntomas que presenta el nio:
________________________________
Clasificacin: ________________________________
Cundo, quin, en que dosis y que medicamentos/remedios le empez a
dar al
nio?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otras clasificaciones que el nio tenga (aunque no necesite
referencia): Bajo peso, esquema incompleto de vacunacin, problema
de aseo.
Nombre de la BINA responsable de la referencia:
___________________________________________________________________
________________________________________
Firma de la Madre o Acompaante del nioUNIVERSIDAD COPERATIVA DE
COLOMBIAFACULTAD DE MEDICINA
