BAB I

USUL PROGRAM IPTEKS BAGI INOVASI DAN KREATIFITAS KAMPUS (IbIKK)TAHUN

(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

JUDUL

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)Oleh:

Nama, NIP Ketua Tim Pengusul

Nama, NIP Anggota Tim Pengusul

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)Nama Departemen, Fakultas

(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)*Hapus semua tulisan berwarna merah jika sudah selesai

HALAMAN PENGESAHAN

Judul: *Keterangan: Tulis Judul Disini, Alignment: Justify, Timew New Roman 12pt, 1 Spasi

1.Mitra Program::

2.a. Nama:

b. NIP:

c. Jabatan/Golongan:

d. Jurusan/Fakultas:

e. Jumlah Alokasi Jam/Minggu:

f. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail:

g. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail :

3.No.Nama AnggotaNIP/NPMTugas/

Bidang AhliJumlah alokasi Waktu/Minggu

4. Lokasi Kegiatan/Mitra

1) Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan):

2) Kabupaten/Kota:

3) Propinsi:

4) Jarak PT ke lokasi mitra (km):

Luaran yang dihasilkan:

Jangka waktu Pelaksanaan:

Biaya Total:Rp.

UI:

Sumber lain (sebutkan jika ada per baris):Rp.

Kota, tanggal bulan tahunKetua Tim PengusulNama jelas, NIP

Menyetujui,

Dekan*Keterangan: wajib dicap stempel Nama jelas, NIPMengetahui,

Manajer RPM FakultasNama jelas, NIP

Judul

*Keterangan:

Judul yang efektif perlu mencantumkan sasaran program, metode yang digunakan dan luaran yang diharapkan, misal:

Penggunaan Biskuit Tempe Kurma untuk Meningkatkan Status Gizi Balita di Kota Depok.Format Penulisan: Alignment: Center, Times New Roman 12pt, 1 Spasi (berlaku untuk semua point)

A. Analisis Situasi*Keterangan:

1. Uraikan tentang ada tidaknya kompetitor di masyarakat, keunikan/keunggulan produk dibandingkan produk sejenis yang sudah beredar di masyarakat, dan konsumen.

2. Nyatakan pula spesifikasi produk yang akan dihasilkan dan jelaskan disain prototipe, mesin dan peralatan, proses, sistem yang dipilih dan diterapkan untuk mengembangkan usaha.

3. Uraikan tentang kaitan produk dengan Temuan dan HKI, apakah produk IbIKK telah memperoleh HKI atau berpeluang mendapatkan HKI? Juga mengenai inovasi yang terkandung di dalam produk IbIKK. 4. Jelaskan juga tentang dampak dan manfaat IbIKK dari aspek sosial ekonomi bagi kebutuhan masyarakat di daerah sekitarB. RENCANA USAHA- Bahan Baku*Keterangan:

1. Jelaskan tentang kontinuitas suplai, mutu, dan alternatif sumber perolehan bahan baku yang diperlukan- Produksi*Keterangan:

1. Uraikan perihal jumlah, jenis, dan kapasitas peralatan yang dipunyai saat ini, serta yang diperlukan dalam waktu 1 (satu) tahun ke depan. Uraikan perihal yang sama tentang besarnya nilai investasi baik yang sudah ada maupun kebutuhannya.- Proses Produksi*Keterangan:

1. Uraikan secara singkat perihal lay-out peralatan produksi yang sudah ada ataupun yang akan dibeli. Demikian pula halnya dengan sistem penjaminan mutu produk yang akan diterapkan.- Manajemen*Keterangan:

1. Uraikan semua hal-hal terkait pada production planning, accounting-bookkeeping, auditing, perpajakan, pola manajemen, dan juga model inventory yang dianut- Pemasaran*Keterangan:

1. Nyatakan perkiraan luasan pasar yang potensial menerima produk IbIKK. Jelaskan juga mengenai teknik pemasaran, harga jual produk dan level sosial konsumen yang menjadi target- SDM*Keterangan:

1. Nyatakan kualifikasi, jumlah dan gaji karyawan yang akan dipekerjakan dalam 1 tahun dan peluang pengembangan kemampuannya- Fasilitas*Keterangan:

1. Nyatakan luasan ruang administrasi, ruang produksi, ruang penyimpanan, show room, juga akses ke jalan raya kampus, ketersediaan instalasi listrik, telekomunikasi yang dikelola IbIKK

2. Sertakan foto-foto lokasi IbIKK yang akan dikembangkan- Finansial*Keterangan:

1. Uraikan dengan rinci perkiraan modal kerja yang diperlukan, B/C ratio, titik impas dan IRR, sesuai periode kelayakan yang diperlukan.- Target Luaran*Keterangan:

1. Uraikan target luaran yang diprediksi IbIKK sesuai dengan komponen rencana usaha seperti bahan baku, produksi, proses, manajemen, pemasaran, SDM, fasilitas, finansial. Rencana tersebut agar disusun dalam bentuk jadwal kerja

2. Pemilihan ipteks yang diterapkan dalam rangka menghasilkan jasa atau produk komersial- Kelayakan IbIKK *Keterangan:

1. Nyatakan kualifikasi, relevansi skill, sinergisme dan pengalaman kemitraan Tim Pelaksana. Juga kedudukan Tim Pengusul dalam manajemen IbIKK, 2. Buat jadwal kegiatan, disesuaikan dengan uraian dalam target luaranC. Rencana Kerja dan Jadwal Pelaksanaan

Uraian KegiatanBulan

12345678910

*Keterangan:

1. Jelaskan secara rinci mengenai persiapan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan IbIKK D. Rancangan Anggaran BiayaPenyusunan mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan

tentang Standar Biaya Tahun Anggaran 2012Nomor 84/PMK.02/2011 tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2012*Rekapitulasi BiayaNo.UraianJumlah (Rp)Persentase

1.Honorarium

2.Bahan Habis Pakai

3.Seminar/Perjalanan

4.Belanja Lain-lain

5.Biaya Operasional dan Utilitas UI

Jumlah Biaya

1. Honorarium (Maks.30%)No.Pelaksana KegiatanJumlah

PersonilJumlah

Jam/BulanUpah

(Rp)/jamJumlah

BulanTotal Biaya

(Rp)

1.Pengabdi Masyarakat Utama

2.Pengabdi Masyarakat Anggota

3.Tenaga Pendukung

4.

Jumlah

2. Bahan Habis Pakai (Maks.60%)No.UraianVolumeBiaya Satuan (Rp)Biaya (Rp)

1.

2.

Jumlah

3. Belanja Perjalanan (Maks.20%)No.UraianVolumeBiayaSatuan (Rp)Biaya (Rp)

1.

2.

Jumlah

4. Belanja lain-lain (Maks.10 %)No.UraianVolumeBiaya

Satuan (Rp)

Biaya (Rp)

1.

2.

Jumlah Biaya

5. Biaya Operasional dan Utilitas UI (5 %)No.UraianJumlah (Rp)

1.Biaya untuk proses review dan evaluasi

*keterangan:Penyusunan Rencana Anggaran Belanja harus dibuat secara rinci, tidak dibenarkan dibuat dalam bentuk PAKET. Penyusunannya dibuat mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan tentang Standar Biaya Tahun Anggaran 2012, seperti diuraikan di bawah ini:Komponen RABKetentuan

Gaji/Upah meliputi belanja untuk honor pengabdi utama, pengabdi anggota, pembantu pengabdi, sekretariat, dan koordinator kegiatan (maksimal 30 %)

Bahan habis Pakai meliputi belanja untuk keperluan sehari-hari di antaranya alat tulis kantor, computer supplies (bukan computer hardwares), dan bahan-bahan pelaksanaan program pengabdian masyarakat. Bahan pengabdian masyarakat berupa material dasar untuk mendukung program pengabdian kepada masyarakat

(maksimal 60%)

Belanja Perjalanan meliputi biaya untuk perjalanan ke lokasi pengabdian masyarakat yang secara langsung berkaitan dengan objek kegiatan

(maksimal 20%)

Belanja Lain-lain meliputi belanja untuk jamuan rapat, biaya nara-sumber, seminar, sosialisasi/promosi, pencetakan laporan, dan operasional pendukung pelaksanaan penelitian (maksimal 10%)

Biaya untuk proses review dan evaluasi5% dari total biaya riset

Agar perhitungan lebih akurat, DRPM UI menyarankan untuk menggunakan Microsoft Excel yang telah disediakan dalam penyusunan rincian anggaran*Hapus semua tulisan berwarna merah jika sudah selesai

Lampiran-LampiranDAFTAR RIWAYAT HIDUP (SIPEG)

1. KETERANGAN PERORANGAN

1.Nama LengkapFoto

2.NIP

3.Tanggal Lahir / Umur

4.Tempat Lahir

5.Jenis Kelamin

6.Alamat Rumah

7.No. Telepon

8.No. HP

9.E-mail

2. PENDIDIKAN DIDALAM DAN DILUAR NEGERI

No.Nama PendidikanJurusanSTTB/Tanda Lulus/Ijazah TahunTempat

1

3. PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

No.KegiatanSifat / PerananKeterangan

1

4. PUBLIKASI (JURNAL INTERNASIONAL, JURNAL NASIONAL, BUKU, HKI, SEMINAR dll)

No.JudulPeran(Jumlah Anggota)TahunKeterangan

1

2

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.Jakarta,

Yang membuat,TTD

( Nama Pengabdi Masyarakat)*Format dapat langsung diunduh di sipeg

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENGABDI MASYARAKAT UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

Tempat/Tanggal lahir NIP

:

Unit Kerja

:

dengan ini menyatakan bahwa benar saya mengajukan proposal IbIKK Tahun 2012 dengan judul...dan proposal tersebut belum pernah dibiayai dan tidak sedang diajukan untuk dibiayai oleh instansi lain.

Saya bersedia menjadi pengabdi masyarakat utama dan meluangkan waktu selama ........jam/minggu

dalam program pengabdian masyarakat yang saya usulkan dengan judul tersebut .

Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian Masyarakat Universitas Indonesia.

Dibuat di : ..Pada tanggal : 2012Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Nama dan Gelar NIP.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PARA ANGGOTA

PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM

PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Tempat/Tanggal lahir:

NIP:

Unit Kerja:

Alamat:

dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai anggota pengabdi masyarakat/tenaga pendukung dan meluangkan waktu selamajam/minggu dalam program pengabdian masyarakat yang diusulkan oleh...dengan judul Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari kegiatan pengabdian masyarakat.Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian Masyarakat Universitas Indonesia.

Dibuat di :

Pada tanggal : 2012Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000,00

(Nama Jelas dan Tandatangan)