Format Re-kredensialing Lawang Gintung Puskesas

7/24/2019 Format Re-kredensialing Lawang Gintung Puskesas

1/10

FORMULIR REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Lawang gintung

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Oki Kurniawan

3. Alamat Faskes : Jl Sekip 13

16133

. N!. "elep!n : #2$1%3113&

$. 'mail :

6. (!kumen Pendukung a. Surat ) Aplikasi Perm!*!nan Ker+asama men+adi Faskes ,PJS

-. Surat +in Operasi!nal/ Surat +in Praktik 0SP -agi d!kter)d!kter gigi/ Surat +in Praktik atau Sura Surat +in Ap!teker 0SPA -agi Ap!teker.

. Surat Pernataan kesediaan mematu*i seluru* ketentuan pr!gram Jaminan Kese*atan Nasi!nal

4 Kesediaan mematu*i peraturan Perundangan ang -erlaku

4 Kesediaan mem-erikan kemuda*an akses rekam medis

d. Surat Keputusan 0SK ,upati tentang Nama dan N!m!r 5ekening ,enda*ara Kapitasi

Keterangan

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA

A. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ketenagaan

a. (!kter mum 0ang praktek minimal 6 +am se*ari. 1 !rang 2 !rang 7 3 !rang

-. (!kter 8igi 0ang praktek minimal 6 +am se*ari. tidak ada 1 !rang 7 2 !rang. Perawat ) ,idan tidak ada 1 !rang 7 2 !rang

[email protected]

! Persaratan administrasi *arus dipenu*i !le* setiap al!n Faskes ,PJS

! Penilaian ter*adap kriteria teknis dapat dilakukan setela* seluru* persaratan administrasi terpenu*i.
mailto:[email protected]:[email protected]


2/10

d. Ap!teker tidak ada 7 1 !range. Petugas Administrasi tidak ada 1 !rang 7 2 !rang

2. Pelati*an K!mpetensi 0sala* satu d!kter puskesmas

a. Ked!kteran Keluarga)Primar are tidak ada ada-. Serti;kat kea*lian medis end!krin P'5K'N tidak ada ada. Pelati*an Kese*atan Ker+a tidak ada adad. Seri;kat kea*lian medis dari !rganisasi pr!


3/10

B. SARANA DAN PRASARANA

1. ,angunan

a. Akses L!kasi dilalui kendaraan umum "idak dilalui kend. mum 5!da dilalui kend. mum r!da

-. Akses +alan menu+u l!kasi klinik Satu ara* (ua ara*. "empat Parkir "idak Ada Kend. 5!da 2 Kend. 5!da 2 @ 5!da d. Sarana air -ersi* "idak Ada Adae. (!kumen SPPL)KL>PL "idak Ada Ada

2. 5uangan Pendukung

a. 5uang tunggu "idak Ada Ada/ Kapasitas 3# Orang

-. 5uang Periksa)P!li mum "idak Ada Ada. 5uang periksa)P!li 8igi "idak Ada Adad. 5uang "indakan "idak Ada Adae. 5uang KA "idak Ada Ada

-. ,lank! resep "idak Ada Ada


4/10

. F!rmulir persetu+uan tindakan medik "idak Ada Ada

d. F!rmulir keterangan se*at)sakit "idak Ada Ada

e. F!rmulir ru+ukan "idak Ada Ada

$. Perlengkapan penun+ang umum

a. K!mputer)N!te-!!k "idak Ada Ada-. Alat K!munikasi 0FiBed "elep!n)Faksimili "idak Ada Ada. (ispenser "idak Ada Adad. Jaringan nternet "idak Ada Adae. "C "idak Ada Ada


5/10

C. PERALATAN MEDIS DAN OBATOBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak

5inian :

a. Stet!sk!p "idak Ada Ada-. Stet!sk!p ke-idanan 0


6/10

g. Iand nstrument 0seperti kaa mulut/ ement spatula/ eBaGat!r/ S!nde/ Pinset/ dll "idak Ada Ada*. Alat 'kstraksi 0"ang Anteri!r/ "ang Prem!lar/ "ang ,a!net/ "ang P!steri!r set anak "idak Ada Adai. Alat 'kstraksi 0"ang Anteri!r/ "ang Prem!lar/ "ang ,a!net/ "ang P!steri!r set dewasa "idak Ada Ada+. ,ein "idak Ada Adak. raer "idak Ada Adal. Ner-aken "idak Ada Ada

m. Sarung "angan (isp!sa-le "idak Ada Adan. =asker "idak Ada Ada

!. Spuit "idak Ada Adap. Sterilisat!r -asa* atau kering "idak Ada Ada. 8lass Sla- "idak Ada Adar. 8lass Plate "idak Ada Ada


7/10

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penun+angna "idak Ada Ada-. Am-u -ag "idak Ada Ada. Adult and Pediatri Airwas "idak Ada Adad. OSIA > Appr!Ged resusitati!n m!ut*piees "idak Ada Ada

. O-at>!-atan medis umum

a. O-at essential "idak ada Kurang Lengkap Lengkap

0O-at Suntik/ airan n


8/10

i. Pita pengukur "idak Ada Ada+. K!tak kapas "idak Ada Adak. Kateter retral "idak Ada Adal. Lampu spiritus "idak Ada Ada

m. Pipet "idak Ada Adan. L!upe 0kaa pem-esar "idak Ada Ada

$. Peralatan Kun+ungan 5uma*

0terpisa* tidak diga-ung dengan perlengkapan prakteka. Stet!sk!p "idak Ada Ada-. "ensimeter "idak Ada Ada. "erm!meter "idak Ada Adad. Senter "idak Ada Ada

6. Perlengkapan 'dukasi

a. P!ster)LeaDet),!!klet "idak ada Ada-. Alat Peraga ) =!del "idak ada Ada. (C( Plaer)L( "idak ada Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS DAN OBATOBATAN


9/10

D. LINGKUP PELAYANAN

1. K!nsultasi)Pemeriksaan)Peng!-atan

a. Jam Pelaanan 6 +am M 6 +am

-. Iari Pelaanan $ *r ker+a *ari ker+a

2. Pelaanan O-at (ispensing Je+aring Laanan ap!tek satu atap

3. Pelaanan La-!rat!rium Seder*ana Je+aring Laanan La-. satu atap

. Pelaanan munisasi Je+aring Laanan satu atap

$. Pelaanan Antenatal are 0 AN Je+aring Laanan satu atap

6. Pelaanan Keluarga ,erenana Je+aring Laanan satu atap

. Pr!m!si Kese*atan 0 'dukasi Kel!mp!k @ Ola*raga "idak Ada "idak 5utin 5utin setiap ,ulan

%. Kun+ungan ruma* "idak Ada "idak 5utin 5utin setiap =inggu

SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN

E. KOMITMEN PELAYANAN

!. Me"en#$% Ja" Pra&te& a Kadang "idak'. Mengg#na&an A%&a*% SIM BPJS Ke*e$atan a Kadang "idak+. Me",er%&an Pea-anan *e*#a% an#an &%n%* ea-anan r%"er -ang a Kadang "idak/. Menge0a e*erta ener%ta en-a&%t &r0n%* (K#, Pr0an%*) a Kadang "idak

SUBTOTAL KOMITMEN

F. PENILAIAN KINERJA

1 Target 2 Target

'. Per%na$an e*erta &e FKTP a%n 3 Bata* "a&*%"a 4 Bata* "a&*%"a

+. Ra*%0 R#5#&an 3 Target 4 Target

/. Ang&a Ke,ern5#ngan Uang Pr0an%* 1 Target Ke,ern5#ngan 2 Target Ke,ern5#

!. Contact Rate


10/10

6. J#"a$ Ke#$an Pe*erta 3 Bata* "a&*%"a 4 Bata* "a&*%"a

SUBTOTAL KOMITMEN

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Ha*% Kreen*%a%ng 7

Kateg0r% A ( 86 !99 ) : Sangat D%re&0"ena*%&an

Kateg0r% B ( ;9 8/ ) : D%re&0"ena*%&an

Kateg0r% C (

Keaa Ca,ang

(????????????????.)

Documents

Format Re-kredensialing Lawang Gintung Puskesas