Format Pengkajian Myra Levine

7/18/2019 Format Pengkajian Myra Levine

1/8

FORMAT PENGKAJIAN BERDASARKAN TEORI MYRA ESTRIN LEVINE

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS UMUMNama : Alamat : .........

Tempat/tgl lahir : ....... Agama : .........

Usia : Suku Bangsa : .........

Nama aah/i!u :

Pen"i"ikan aah : ..........

Peker#aan aah :

Pen"i"ikan i!u : ..........

Peker#aan i!u :

B. LINGKUGAN INTERNAL

1. Alasan $%S :

2. &akt'r pen(etus : .

3. Keluhan utama : .

4. Upaa ang "ilakukan untuk mengatasi masalah :

.

5. )iagn'sa $e"ik : .

C. LINGKUNGAN EKSTERNAL1. %i*aat Kesehatan )ahulu

a. Penakit *aktu ke(il :

b. Pernah "ira*at "i %S:

c. +!at,'!atan ang "igunakan : d. Tin"akan -'perasi:

e. Alergi: ...................................

f. Ke(elakaan: ............................

g. Imunisasi : ............................

2. ingkungan

Karakteristik rumah -ang !erisik' terha"ap kesehatan -#elaskan kea"aan rumah0terutama ang mem!ahaakan kesehatan seperti sirkulasi u"ara0 sinar matahari0 tangga0

lantai ang li(in0 "s!

3. Praktik !u"aa ang mempengaruhi kesehatan -misala pantangan untuk pem!erian

imuisasi pa"a anak0 !ai "i!eri makanan le!ih a*al0 "ll

4. &asilitas kesehatan ang terse"ia -tulis 1asilitas kesehatan "i sekitar rumah atau ang!iasa "iman1aatkan keluarga seperti Puskesmas0 "'kter praktik0 "s!.


2/8

D. PENGKAJIAN KONSERVASI1. K'nser2asi Energi

a. Status nutrisi "an (airan

Ke!iasaan Se!elum Sakit Selama Sakit

$akanan/minuman g "isukai/t"ksukai

Selera makan /minum

Alat makan/minum g "ipakai

P'la makan minum /#am

b. Eliminasi


BAB &rekuensi0

*arna0

k'nsistensi

BAK &rekuensi0

*arna0 Bau

c. Istirahat "an ti"ur


P'la ti"ur

Ke!iasaan se!elum ti"ur -perlu mainan0 "i!a(akan

(erita0 !en"a ang "i!a*a saat ti"ur0 "ll

Ti"ur siang

d. Akti2itas !ermainKe!iasaan Se!elum Sakit Selama Sakit

Jenis permainan

&rekuensi !ermain

e. Ke!ersihan )iri


Penampilan se(ara umum

&rekuensi man"i

&rekuensi mengganti pakaian

&rekuensi mengg's'sk gigi

2. K'nser2asi Integritas Struktural

a. Kea"aan umum "an kesa"aran:

b. Tan"a,tan"a 3ital

1) Suhu :..................45

2) &rekuensi Na1as :.......... ...6/mnt3) Tekanan "arah : ..... .....mm7g

4) Na"i : ............6/mnt

c. Pengukuran antr'p'metri1) Berat !a"an :..................Kg


3/8

2) Pan#ang !a"an :..................(m

3) ingkar kepala :..................(m4) ingkar "a"a :..................(m

5) ingkar perut :..................(m

6) ingkar lengan :..................(m

d. Pemeriksaan 1isik (HeadtoToe)1) Kepala

a) Inspeksi

(1) Bentuk "an kesimetrisan :..................................................

(2) Ke!ersihan ram!ut 8 kulit kepala :..................................................

(3) lesi :.................................................(4) pene!aran ram!ut :.................................................

b) Palpasi

(1) Ben#'lan -a"a/ti"ak :..........................................................

(2) Neri tekan -a"a/ti"ak :..........................................................

(3) Tekstur ram!ut :..........................................................2) $ata

(1) Pelpe!ra : E"ema / ti"ak %a"ang / ti"ak

(2) S(lera : I(terus / unikterik

(3) 5'n#ungti2a : %a"ang / ti"ak Anemis / pink

(4) Pupil : , Is'k'r / anis'k'r , $'sis / mi"riasis

, %e1leks pupil terha"ap (ahaa :

, %e1leks k'rnea

(5) P'sisi mata :Simetris / ti"ak

(6) Gerakan !'la mata:

(7) Penutupan kel'pak mata:

(8) Kea"aan !ulu mata:

(9) Kemampuan 2isusual:

3) 7i"ung

(1) Bentuk :

(2) Struktur :

(3) Per1'rasi septum :

(4) Se(ret / (airan :

4) Telinga

(1) P'sisi telinga :

(2) Ukuran / !entuk telinga:(3) Aurikel :

(4) u!ang telinga : Bersih / serumen / nanah

(5) Pemakaian alat !antu:

(6) Pemeriksaan u#i pen"engaran

%inne :

9e!er :

S*a!a(h :


4/8

5) $ulut

(1) Gigi

Kea"aan gigi :

Karang gigi / karies:

Gigi !erlu!ang:

(2) Gusi: n'rmal/e"ema

(3) i"ah : -mikr'gl'sia/makr'gl'sia/gl's'pt'sis

(4) $uk'sa mulut : lem!a!/kering(5) T'nsil:n'rmal/!engkak

(6) Palatum: la!i'palat'skisis/ti"ak

(7) Pengeluaran sali2a !erle!ihan : a"a/ti"ak

6) &aring(1) 7peremia : a"a/ti"ak

(2) E"ema 1aring: a"a/ti"ak

(3) A!ses pa"a retr'aringeal/perit'nsilar:a"a/ti"ak

7) aring(1) '!struksi pa"a laring: a"a/ti"ak

8) Pemeriksaan paru

a) Inspeksi

(1) Kesimetrisan :simetris/ti"ak (2) Gerakan "a"a :sama antara kanan/kiri atau ti"ak

(3) )e1'rmitas :a"a/ti"ak

(4) Pen'n#'lan : a"a/ti"ak

(5) Pem!engkakan :a"a/ti"akb) Palpasi

(1) Kesimetrisan:

(2) 3'kal 1remitus:

(3) Krepitasi su!('tis:

c) Perkusi

(1) Pem!esaran paru:(2) Suara:res'nan/pekak

d) Auskultasi : 3esikuler/r'n(hi/(ra(les

9) Jantung

a) Inspeksi:"enut apek:

b) perkusi:pem!esaran

suara:

c) auskultasi:(1) BJ I :

(2) BJ II :

(3) BJ III :

(4) Buni #antung tam!ahan :

10) A!"'men

a) Inspeksi


5/8

(1) Ukuran 8 !entuk:

(2) esi/luka p'st 'perasi:(3) St'ma:

b) Auskultasi:

(1)peristaltik usus : 6/menit

c) Perkusi: Tmpani/re"upd) Palpasi:

(1) +rgan hati

(2) impa

(3) Ketegangan "in"ing perut

(4) Turg'r kulit

11) Pemeriksaan genitalia

a) aki,laki:

(1) Ukuran

(2) Bentuk penis : 7ip'spa"i/Epispa"ia/N'rmal

(3) Pera"angan(4) Testis

(5) &im'sis

b) Perempuan

(1) a!ia min'ra tertutup 'leh la!ia ma'ra

(2) u!ang uretra "an 2agina terpisah(3) Ke!ersihan 2agina

12) Pemeriksaan anus:

a) A"ana luka p'st 'p : a"a/ti"ak

b) Ke!ersihan:c) Anus : a"a atau ti"ak

13) Pemeriksaan tulang !elakang "an ekstremitas atas "an !a*ah:

a) Kelainan tulang !elakang:l'r"'sis/ki1'sis/sk'li'sis

b) Spasme 't't:a"a/ti"akc) Paralsis:a"a/ti"ak

d) Atr'pi/hipertr'pi

e) K'ntraktur:

f) Kelemahan/kelumpuhan:

g) P'li"aktil

h) 5lu!!ing 1ingeri) 5%T:

14) Pemeriksaan kulit:

a) Turg'r kulit:ken(ang/lem!ekb) 9arna kulit:sian'sis/ikterus

c) Kelem!a!an:

d) Penakit pa"a kulit

e. Pemeriksaan Tingkat Perkem!angan

1. Keman"irian "an !ergaul:Sesuai Umur - Ti"ak Sesuai Umur - 2. $'t'rik halus : Sesuai Umur - Ti"ak Sesuai Umur -


6/8

3. K'gniti1 "an !ahasa : Sesuai Umur - Ti"ak Sesuai Umur -

4. $'t'rik kasar : Sesuai Umur - Ti"ak Sesuai Umur -

f. )ata tam!ahan - pemeriksaan penun#ang7asil a!'rat'rium :

%'ntgen:USG:

3. K'nser2asi Integritas Pers'nal

a. I"entitas "iri: Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan

b. 7arga "iri: Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan

c. Stress "an K'ping : Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan

4. K'nser2asi Integritas S'sial

a. Pem!a*aan se(ara umum : Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan

b. 7u!ungan "engan angg'ta keluarga: Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan

c. Supp'rt keluarga: Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan d. 7u!ungan "engan teman se!aa : Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan

d. 7arapan keluarga terha"ap tin"akan petugas kesehatan -apa ang "iharapkan

keluarga terha"ap petugas kesehatan : 5epat sem!uh/Pulang keruma -

ainna Se!utkan:

E. Tripocognosis

$'"el K'nser2asi $ra E. e2ine merek'men"asikan tr'phi('gn'sis se!agai suatu

alternati1 "iagn'sis kepera*atan. )iagn'sis kepera*atan aitu mem!eri arti atau makna

"ata atau 1akta ang telah "ikumpulkan sesuai "engan k'n"isi pasien.

F. Hipo!is

7ip'tesis merupakan ren(ana penerapan inter2ensi kepera*atan !er"asarkan prinsip,

prinsip k'nser2asi ang !ertu#uan untuk Ketakutan ang !erhu!ungan "engan lingkungan

ang ti"ak !iasa0 "an pr'se"ur ang menim!ulkan stres.


7/8

G. I"p#!"!n$si %$n E&$#'$si

HARI(TGL TRIPO)OGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI


8/8

Documents

Format Pengkajian Myra Levine