B O L E T I N I N F O R M A T I V O

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3 E N E R O - 2 0 1 4

1www.gine3.com

Boletín periódico con noticias de actualidad en el mundo de la Ginecología, Obstetricia e Infertilidad desde GINE-3

EMBARAZO GEMELAR

FORMACIÓN DE UN GINECÓLOGO

Ya estamos en pleno 2015. Ya hemos olvidado el frenesí de las fiestas de navidad, los festivos, las reuniones familiares, y estamos sumidos en la rutina del trabajo diario, intentando realizar los proyectos que habíamos interrumpido, y con ilusión seguir progresando.

La modificación de la información que ofrecemos en las pantallas de las salas de espera, así como la presentación en unas pantallas de mayor formato, y una calidad superior ha sido muy bien recibida, y agradecemos las sugerencias sobre los temas que querrían ver reflejados. Intentamos que sean clips de corta duración, que abarquen la mayoría de temas que tratamos, y que no resulten desagradables al visionado. Los comentarios que hemos recibido han sido muy favorables, y las sugerencias las hemos trasladado a nuestro webmaster Ariel, quien ya se ha puesto a trabajar.

Una vez más, y sin querer ser repetitivo en el tema, pero la gran afluencia de llamadas nos obliga a hacerlo, hablaremos una vez más sobre el tema de cambio de mutuas. En Enero de cada año, se pueden hacer

cambios, sin penalización en caso de funcionarios, y en algunos colectivos, y con penalización de carencia en el resto. Para decidir hacer un cambio de mutua, basándose exclusivamente en el coste mensual, hay que estar muy seguro de lo que realmente ofrece, del cuadro facultativo que hay detrás, de las limitaciones de cobertura en pruebas y en acceso a clínicas, y si hay obligación o “preferencia” por ser atendidos en sus propios centros. Si todo ello valorado da una puntuación positiva, está claro que es una buena opción, pero en caso contrario, puede ser la peor decisión que se adopte. Cada vez más, estamos viendo que diferentes mutuas obligan a realizar las pruebas complementarias (analíticas, mamografías, resonancias

magnéticas, densitometrías, etc) en sus propios centros para intentar controlar el coste, pero con una calidad que es inferior a la que hasta ahora habían podido tener acceso. Antes de tomar una decisión en este sentido, queremos que lo valoréis bien, y si es necesario solicitarnos ayuda.

Como anunciábamos a finales del año pasado, gracias a la propuesta de políticos catalanes, parece que sigue adelante la propuesta de posibilidad de desgravación de las cuotas pagadas a Seguros privados de salud, como se podía hacer hace unos años. Sin duda, puede ser una medida muy bien aceptada tanto por los mutualistas, como por las propias entidades de seguro, que pueden ver mejorada su cuota de mercado.Estamos elaborando en Gine-3, estadísticas de diferentes aspectos de nuestra actividad, que en los próximos meses publicaremos comentándolas, que pueden ser de interés para todos nosotros.

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3 E N E R O - 2 0 1 4

2

ÍNDICE Número 27- ENERO- 2015 EDITORIAL

Noticias de Gine3 Página 2

Formación de un ginecólogoPágina 5

Embarazo gemelarPágina 3

Noticias de

www.gine3.com

Noticias internacionales Página 6

Gine-3

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3 S E T I E M B R E

3

Dr. David Amselem Sala

Este artículo de fondo, es fruto de las solicitudes recibidas últimamente acerca de información sobre el tema. Los temas que más demanda tengan, serán desarrollados en esta sección. Pueden hacernos saber sus deseos a través de nuestra página

web: www.gine3.es

El embarazo gemelar tiene una incidencia frecuente, siendo aproximadamente en España entre el 1 y 2%. La causa de un

embarazo gemelar puede ser natural, es decir que haya fecundación de más de un ovocito en el mismo ciclo, o bien de causa yatrogénica, causada por intervención del médico. La causa natural no es previsible, excepto en mujeres añosas, en las que la posibilidad de gemelaridad es más alta ya que producen con mayor frecuencia ovulaciones dobles, al tener u n a h o r m o n a foliculoestimulante (FSH) que es inductora de la ovulación, en mayor cantidad que la mujer joven. De cualquier manera, los embarazos gemelares producidos por causa

yatrogénica son más frecuentes, al estimular ovarios para conseguir gestaciones, y no poder en todos los casos provocar una ovulación única, como en el síndrome del ovario poliquístico. En las fecundaciones in vitro, han

disminuido de manera muy significativa la incidencia de gestaciones gemelares, al poder controlar el número de embriones que se transfieren, y siendo la tendencia cada vez mayor, de transferencia de embrión único.

La importancia de los embarazos gemelares, se debe a que son embarazos de alto riesgo, por las posibles complicaciones para los fetos, para la madre, y para los recién nacidos. Las complicaciones fetales, se deben fundamentalmente a la mayor incidencia de malformaciones (hasta un 2-3%) sobretodo en los casos que los fetos comparten bolsa y placenta (gestaciones monocoriales monoamnioticas). Pero son más frecuentes los problemas de retardo de crecimiento intrauterino, debido a la limitación del útero humano para alimentar a más de un feto, produciendo recién nacidos de bajo peso, que van a necesitar mayores cuidados perinatales. Otra causa de bajo peso al nacer, se debe a la prematuridad, al iniciar contracciones antes de tiempo, fundamentalmente por el volumen del útero, que no puede dilatarse más allá de un límite.

Los embarazos gemelares, deben ser controlados en centros de alta calificación dotados de sistemas de detección de alteraciones fetales, y de desarrollo fetal sobre todo con aparatos de ecografía de alta definición, sistemas Doppler de estudio de vascularización, bajo la supervisión de Obstetras preparados para ello. Precisan un mayor número de visitas,

para controlar no sólo a los fetos, sino también a la madre en cuanto al aumento de peso que debe

ser muy bien monitorizado, a las cifras de tensión arterial, o a la aparición

de signos de mala evolución.

EMBARAZO GEMELAR

www.gine3.com

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3 E N E R O - 2 0 1 4

4

Un concepto que no siempre queda claro, es si los gemelos proceden de un solo ovocito o no. Los gemelos bicigóticos aparecen cuando dos óvulos son fertilizados por un espermatozoide cada uno. Se forman luego dos sacos amnióticos por separado, dos coriones y dos placentas. Las placentas en los gemelos bicigóticos pueden fusionarse si los sitios de implantación están próximos uno del otros. Las placentas fusionadas pueden ser fácilmente separados después del nacimiento.

El desarrollo de los gemelos monocigóticos ocurre cuando un óvulo fertilizado se divide en dos durante las primeras 2 semanas después de la concepción. Los gemelos monocigóticos son también llamados gemelos idénticos. Si la división del huevo fertilizado ocurre dentro de los primeros 2-3 días después de la fecundación, los gemelos monocigóticos producirán un saco amniótico y un corion separados del otro. Estos gemelos bicoriales tienen placentas diferentes que pueden ser separadas o fusionadas.

Aproximadamente el 30% de los gemelos monocigóticos tienen placentas bicorial y biamnióticas.

Si la división del huevo ocurre de 3-8 días después de la fertilización, se traduce en gemelos con placentación monocorial y biamniótica, porque ya se ha formado el corion pero no la cavidad amniótica. Aproximadamente el 70% de los gemelos monocigóticos son monocoriales y biamnióticos. Si la división se produce incluso después, es decir, durante el 9º-13º día después de la fecundación, la placentación suele ser monocorial y monoamniótica. Los gemelos monocoriales y monoamnióticos son poco frecuentes y sólo el 1% de los gemelos monocigóticos tienen este tipo de placentación. Estos gemelos monocoriales y monoamnióticos tienen una placenta común con las comunicaciones vasculares entre las dos circulaciones. Estos dos gemelos pueden desarrollar el síndrome de transfusión gemelo a gemelo, que es muy peligroso.

www.gine3.com

Cuando una doctora se convierte en paciente

VideoBlog Médico

Radiología “milimétrica” contra el cáncer de mama

Una mirada experta sobre el DIU Entra en

www.gine3.com

“Tercer grado” a un cirujano ginecológico

Puedes ampliar información a través del videoblog : ¡ Embarazo de gemelos !

I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3

El proceso de formación de un médico especialista, empieza con lograr el acceso a la Facultad de Medicina, tras un exámen y una valoración de su expediente académico. En mi caso, fue en el año 2007, y gracias a obtener una puntuación de 9,8 sobre 10, pude acceder a la Facultad Central de Medicina en el Hospital Clinic de Barcelona. Fue una situación privilegiada, ya que primero, no es fácil conseguir acceso a la carrera de Medicina - se exigen puntuaciones muy altas -; no es fácil que en ese caso pueda ser en la ciudad donde tienes tu residencia habitual; y tampoco que de las dos Facultades que existen pueda ser la más cercana a tu domicilio. No pudiendo desear una mejor opción, entré a cursar mis estudio de Medicina, que tienen una duración de seis años, de los cuales los cuatro finales son teórico-prácticos. Fueron años intensos, con adquisición de

conocimientos de una forma continua, descubrimiento de expectativas y opciones que no había imaginado, y al final decidí intentar seguir la senda de mis maestros, mis padres, e intentar especializarme en Ginecología y Obstetricia.

Aún antes de licenciarme en Medicina, empecé como la mayoría de mis compañeros a prepararme para el examen de MIR (Médico Interno Residente). Esta preparación que consiste en actualizar todos los conocimientos adquiridos a lo largo de los seis años de carrera, exige una dedicación de prácticamente 12 horas diarias de Lunes a Sábado - el Domingo imprescindible de descanso -, con autoexámenes sobre plantillas, y asistencia a una academia de preparación una vez por semana.

Al final, la última semana de Enero de cada año, se convoca el examen en toda España, en el que en el transcurso de 5 horas, hay que contestar las 235 preguntas sobre el total de conocimientos.Tras unos 3 meses de espera, se publican las puntuaciones finales, y la clasificación de la situación en relación a los demás. Comienza la última situación de stress, en la cual en función de tu posición dentro de los alrededor de 12.000 candidatos MIR, puedes optar al acceso de las casi 2.000 plazas ofertadas. De ellas, tan solo unas 100 son para la especialidad de Ginecología, unas 30 en Cataluña, y unas 15 en el área metropolitana de Barcelona. La selección de plazas tiene lugar en Madrid, en el Ministerio de Sanidad, y en una sala habilitada para ello, y de forma secuencial, según puntuación, se escoge la plaza deseada, en función de las que vayan quedando disponibles. Afortunadamente, y gracias a la puntuación obtenida, pude escoger realizar mi deseada especialidad de Obstetricia y Ginecología, en el Hospital de Bellvitge, y en cuatro años, poder ejercer, siguiendo los pasos de mis padres, y de mi hermano mayor.

En la actualidad, estoy finalizando ya mi primer año de MIR, voy acumulando horas sin dormir realizando guardias, que son especialmente excitantes, ya estoy aprendiendo a ayudar a dar a luz a las gestantes, a realizar procedimientos quirúrgocos cada día más complejos, a diagnosticar y tratar enfermedades que ni siquiera imaginaba que existían, y en tan solo tres años más obtendré mi título de Especialista en Obstetricia y Ginecologia.

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3 S E T I E M B R E - 2 0 1 4

5www.gine3.com

FORMACIÓN DE UN GINECÓLOGO

Acercándose las fechas en que los medios de comunicación hacen referencia a los exámenes MIR de formación de médicos especialistas, hemos querido que un médico que recientemente ha paso por esta situación explique su experiencia y punto

de vista: el Dr. Ariel Amselem Sala.

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3

N O T I C I A S I N T E R N A C I O N A L E SACOG: ESTUDIO DE RESERVA OVÁRICA, ÚTIL EN ALGUNAS SITUACIONES

Obstet Gynecol. 2015; 125:268-273.

Según un dictamen emitido por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), las pruebas de reserva ovárica se deben realizar en mujeres mayores de 35 años que no hayan concebido tras seis meses de intentarlo. Aunque no son pruebas absolutamente previsibles de fracaso para concebir, si pueden indicar un menor índice de éxito, y poder animar a las mujeres a buscar su embarazo lo más pronto posible.

El mejor marcador de la reserva ovárica es sin duda la edad, pero puede ser muy variable de mujer a mujer, y por eso se han estudiado otros marcadores .El más antiguo marcador, es la determinación de la hormona FSH a principio de ciclo, siendo valores por encima de 2o UI/L de mal pronóstico. La Hormona antimulleriana (HAM), que es una hormona bastante fiable y que no se modifica durante el ciclo menstrual. Por último, el recuento ecográfico de folículos antrales puede ayudar a decidir si existe una adecuada reserva ovárica. Comentario: Ya hace unos años introdujimos en nuestra práctica habitual el estudio de la reserva ovárica en mujeres que iban a someterse a un tratamiento de fertilidad asistida, para intentar prever la respuesta, y en mujeres con capacidad de reserva ovárica previsiblemente disminuida, como pueden ser mujeres operadas de cirugía ovárica, mujeres con endometriosis, o con historia familiar de menopausia precoz. En nuestro caso, usamos la determinación de HAM, y el recuento ecográfico de folículos antrales. En nuestra pagina web, hay más información sobre el tema.

N I V E L E S D E H O R M O N A A N T I M U L L E R I A N A F U E RT E M E N T E A S O C I A D O S C O N TA S A S D E N ATA L I D A D T R A S R E P R O D U C C I Ó N A S I S T I D A

T H O M A S B R O D I N , N E R M I N H A D Z I O S M A N O V I C Y O T R O S

C E N T R O D E B I O L O G I A R E P R O D U C T I VA E N U P P S A L A ( J H ) , S - 7 5 0 0 7 U P P S A L A , S U E C I A

El objetivo fue estudiar si los niveles de HAM se asocian con tasas de embarazo y de nacidos vivos, y si además puede reflejar aspectos cualitativos de ovocitos y embriones. Se realizó entre Abril-2008 y Junio de 2011, a un total de 892 mujeres sometidas a 1230 ciclos de FIV.

Concluyeron que los niveles de HAM están fuertemente asociados a las tasas de nacidos vivos después de FIV, pudiendo servir como un factor pronóstico de la posibilidad de un embarazo y un nacimiento vivo. Asimismo hacen constar que la HAM puede comprender parcialmente la información sobre la calidad de los ovocitos.

Comentario: Este trabajo, complementario del anterior hace redundancia del mismo, mostrando la determinación de la hormona antimulleriana, como un buen indicador de reserva ovárica, y como tal como un buen predictor de la posible respuesta a un tratamiento de fertilidad asistida. Niveles altos de HAM indican una buena respuesta a la estimulación farmacológica, y como consecuencia mayores posibilidades de éxito en el tratamiento

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3 E N E R O - 2 0 1 4

6www.gine3.com

LA SALPINGECTOMIA PODRIA PREVENIR EL CÁNCER DE OVARIO.

Obstet Gynecol. 2015; 125:279-281

Según un dictamen de ACOG publicado en enero del 2015, la eliminación de las trompas de Falopio puede ayudar a prevenir el cáncer de ovario. La salpingectomía en el momento de la histerectomía o como medio de esterilización tubárica parece ser un método seguro, sin aumento de complicaciones, en comparación con la histerectomía sola, o la ligadura de trompas. El dictamen se refiere específicamente a las mujeres en “población de riesgo” para el cáncer de ovario.

Aconsejan que en caso de mujeres de riesgo para el cáncer de ovario, se les ofrezca l a p o s i b i l i d a d d e salpingectomia profiláctica (extirpación de las trompas de Falopio) utilizando la misma vía usada para la histerectomía o la esterilización.

Estas conclusiones se basan en estudios recientes que sugieren que los cánceres epiteliales de ovario derivan de células de las trompas y de endometrio. Asimismo la ligadura de trompas, o la salpingectomia podría prevenir también la aparición de los cánceres endometrioides y de células claras, al evitar las menstruaciones retrógradas.

Comentario: En los últimos años van apareciendo artículos sobre trabajos que van añadiendo peso a esta tesis, y ya nos hicimos eco en los primeros Boletines editados. La salpingectomia, una vez la mujer ha finalizado su etapa reproductiva, y aprovechando otro tipo de intervención como una histerectomía por proceso benigno, o el deseo de una esterilización voluntaria, no añade complicaciones al proceso quirúrgico.

B O L E T I N I N F O R M A T I V O @ _ G I N E - 3 E N E R O - 2 0 1 4

www.gine3.com 7