B E N T U K L A P O R A N

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981T e n t a n g

Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *) No.: /075.36 1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun : 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :

3 1 7 5 0 0 2 0

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan : PT. GEMILANG SUKSES GARMINDO

b. Alamat Perusahaan : GEDUNG CBD BLOK B-08J JAKARTA UTARA

c. Kode Pos : 14440

d. No. Telp./Fax : (021) 66672951-52 / (021) 66692950

2. Jenis Usaha : PERDAGANGAN TEKSTIL

3. a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan : LIAW EDI WIRAWAN - JAKARTA

b. Nama dan AlamatPengurus Perusahaan : ADE IRAWAN - JAKARTA

4. a. Pendirian Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

c. Alamat Lama : ……………………………………………….

……………………………………………….

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto – copy Wajib Lapor yang lama, kecuali bagi Perusahaan yang baru

SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASIKOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

1 9 9 70 3 1 1

5. Status Perusahaan : Pusat Jumlah Cabang : di Indonesia : ……..: di Luar Indonesia : ……..

Cabang

6. Status Pemilikan

Swasta Asing, Negara Yayasan Badan UsahaLainnya

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan Asing, Negara

7. Status Permodalan : P M D N Swasta Nasional

P M A Joint VentureAsal Negara …………………………

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. U M U M

Tenaga Kerja Kelompok Umur

Hubungan Kerja

JumlahTetap Tidak TetapCPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL

WNI

Laki-laki

> 18 Tahun 19 4 23

< 18 Tahun

Wanita> 18 Tahun 2 1 3

< 18 Tahun

WNALaki-laki

Wanita

J U M L A H 21 5 26

Keterangan :

PMDN : Penanaman Modal Dalam NegeriPMA : Penanaman Modal AsingCPUH : Cara Pembayaran Upah HarianCPUBR : Cara Pembayaran Upah BoronganCPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan

X

X

X

_2_

2. Waktu Kerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/Minggu kurang dari 12 jam per hari

8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka )

( ) Ketel Uap Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) Bahan Radio Aktif ( ) Bejana Uap ( ) …………………………………… ( ) Perancah Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) …………………………………… Bejana Tekan Jenis : ( ) ……………………………….. ( ) …………………………………… ( ) ……………………. ( ) ……………………………….. ( ) Penyalur Petir ( ) ……………………. ( ) ……………………………….. ( ) Pembangkit listrik Bahan Beracun dan Berbahaya ( ) Motor Listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi Jenis : ( X ) Instalasi Listrik ( X ) Lift ( ) ………………………….. ( ) Sarana Proteksi Kebakaran ( ) T u r b i n e ( ) …………………………..

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi : Padat Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah : ada Tidak Ada

c. Amdal : Pernah Ada Tidak Pernah

d. Sertifikat No. :

Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp. 50.600.000,-

b. Tingkat upah tertinggi : Rp. 15.000.000,-

c. Tingkat upah terendah : Rp. 1.530.000,-

d. Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota : 26 Orang (100%)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi : 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Gaji < 1 Bulan Gaji

X

X

X

X

X

X

_3_

8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

P3K Dokter Pemeriksa *) Paramedis *)

Poliklinik Ahli Petugas K3 *) Regu Pemadam kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

Koperasi karyawan Sarana Ibadah Olah raga dan TPA Kesenian

Unit KB Perusahaan Perumahan karyawan Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Pendaftaran :

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga

d. 1 Jaminan Kecelakaan Kerja

2. Jaminan kematian

3. Jaminan Hari Tua

4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

10 Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11 Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hub. Kerja PK PP PKB

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

Bipartit SPTP UK SPSI P2K3 Apindo

Keterangan :A : Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK SPSB : Serikat Pekerja / Buruh B : Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK Orgs. Lain : Organisasi lain yang ada di PerusahaanC : Ditanggung Sendiri P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan KesehatanPKB : Perjanjian Kerja Bersama KerjaPK : Perjanjian Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha IndonesiaPP : Peraturan Perusahaan*) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja

X

X

X

X

_4_

A

A

A

A

A

A

A

A

B

B

B

B

C

C

C

C

2 0 0 7

J J 0 3 2 2 9 4

0 7 0 3

2 0

12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan :a. Jumlah : - Orang : L : - Orang P : - Orangb. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.

NamaJabatan

Kode *)

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

SD SMTP SMTA D3 S1 JumlahWNI WNA PENCA

TetapTidak Tetap

TetapTidak Tetap

TetapTidak Tetap

………..

………..

………..

………..

………..

13 Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir :a. Jumlah pekerja : 26 Orang L : 23 Orang W : 3 Orangb. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.

NamaJabatan

Kode *)

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

SD SMTP SMTA D3 S1 JumlahWNI WNA PENCA

TetapTidak Tetap

TetapTidak Tetap

TetapTidak Tetap

GM1 1 1

HRD1 1 2 1 1

ACC/FIN3 3 2 1

IT3 3 2 1

PROD10 2 5 17 17

14 a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : 4 Orangb. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir : 1 Orang

15 Program Pelatihan

a. Program pelatihan Bagi Pekerja Ada Tidak

b. Program Pemagangan Ada Tidak

c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak

d. Program Pengindonesiaan Ada Tidak

*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat PENCA : Penyandang Cacat

x

_5_

x

x

x

16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

Kejuruan Kode *) Jumlah Peserta

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

Jumlah

D. PENGESAHAN

1 Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya JAKARTA, 07 NOPEMBER 2012

( ADE IRAWAN )Pengurus / Pemilik Perusahaan

2 *) a. Telah mendaftar di ……………………………………. d. Kewajiban mendaftar kembali :

b. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal Bulan Tahun

c. Tanggal Bulan Tahun

3 …………………., …………………………… Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota

Kepala

……………………………………….

Nip. ……………………..Catatan :

1. Warna Putih untuk pengusaha2. Warna Kuning untuk Sudin Nakaertrans3. Warna Biru untuk Lembar Evaluasi Disnakertrans4. Warna Merah untuk Pemantauan Depnakertrans

_6_