Form Verifikasi Data Uji Komptensi Guru (UKG) Tahun 2015

Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Bone Bolango

1. N U P T K :

2. Nama Lengkap :

3. Status PNS :

4. NIP :

5. Golongan :

6. TMT Pendidik :

7. Jenis Kelamin :

8. Tempat, Tgl Lahir :

9. a.Pendidikan Terakhir, Prodi : b. Nama Perguruan Tinggi : c. Tahun Lulus :

10. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

11. Mata Pelajaran / Guru Kelas :

12. Bidang Studi Sertifikasi :

13. Pola Sertifikasi :

14. Beban Kerja : ____ Jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (___________________)

16. Tugas Tambahan :

17. Sekolah / Tempat Tugas :a. Nama :b. Alamat :c. Kecamatan :d. Telepon :e. NPSN :

Gorontalo, 2015Kepala Sekolah Peserta, Peserta,

NIP NIP