DATA DIRI

DATA DIRI CALON MAHASISWA

No. Pendaftaran :

Status Pendaftaran di Politeknik* : Bidik Misi PMDK-PN UMPN-Nas Tes Mandiri

Pilihan Program Studi di Politeknik Negeri Bali

: 1.

2.

Nama Lengkap :

Tempat & tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Asal Sekolah :

Alamat Sekolah :

Tahun Lulus :

Status* : Yatim / Piatu / Yatim Piatu*

Alamat Tempat Tinggal :

Anak ke- : dari bersaudara

No Telp. Rumah/HP :

Pengajuan UKT* : Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5

Sumber Pembiayaan Pendidikan* : Orang Tua Instansi/Perusahaan Orang Lain Diri sendiri

Rata-rata Pengeluaran/bln dari Pembiaya Pendidikan

: 500 rb 500 - 1 jt 1,1 2 jt 2,1 2,5 jt > 2,5 jt

Nama Ayah :

Alamat Tempat Tinggal :

Pekerjaan : Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, Manager

Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah

Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil

Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV

Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta

Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Sopir angkot, Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Tukang Becak/ojek, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I

Lainnya: . (sebutkan)

Rata-rata Penghasilan Ayah per-bln 1) : < 1 jt 1,1 2,5 jt 2,6 4 jt 4,1 5 jt > 5 jt

Nama Ibu :

Alamat Tempat Tinggal :

Pekerjaan : Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, Manager

Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah

Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil

Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV

Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta

Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Sopir angkot, Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Tukang Becak/ojek, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I

Lainnya: . (sebutkan)

Rata-rata Penghasilan Ibu per-bln 1) : < 1 jt 1,1 2,5 jt 2,6 4 jt 4,1 5 jt > 5 jt

1) Lampirkan daftar gaji/surat ket.penghasilan dari kantor / perusahaan tempat bekerja

Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Bali T. A 2015/2016 Jalan Kampus Bukit Jimbaran, Kuta Selatan, Badung-Bali Telp. 0361-701981 Fax. 701128

http://www.pnb.ac.id Email: poltek@pnb.ac.id

B. DATA FASILITAS RUMAH TANGGA

1. Daya Listrik : 450 watt 900 watt 1300 watt > 1300 watt non PLN

2. Sumber Air : PDAM Sumur Bor Sumur Gali Lainnya

3. Telpon Rumah : Ada Tidak Ada

DATA KEPEMILIKAN ASET ORANG TUA

A. TANAH, BANGUNAN, SAWAH DAN KEBUN

1. Status Kepemilikan Rumah

(sesuai alamat orang tua) : Milik Sendiri Kontrak Menumpang Rumah Dinas

2. Luas Bangunan yang ditempati : < 36 m2 36-60 m2 61-100 m2 101-150 m2 > 150 m2

3. Luas Tanah Bangunan : < 100 m2 101-150 m2 151-200 m2 201-250 m2 > 250 m2

4. Status Kepemilikan Tanah Bangunan (sesuai alamat orang tua)

: Hak Milik Kontrak Milik Desa Warisan

5. Kepemilikan Rumah Lainnya : Tidak ada 1 rumah 2 rumah > 2 rumah

6. Luas Kepemilikan Tanah Lainnya : < 2 are 2,1 - 3 are 3,1 - 4 are 4,1 - 5 are > 5 are

7. Luas Kepemilikan Tanah Sawah : Tidak ada < 0,5 Ha 10,5 1 Ha 1 1,5 Ha > 1,5 Ha

8. Luas Kepemilikan Tanah Kebun : Tidak ada < 0,5 Ha 10,5 1 Ha 1 1,5 Ha > 1,5 Ha

B. MOBIL DAN MOTOR

1. Jumlah Kepemilikan Mobil : Tidak punya 1 mobil 2 mobil 3 mobil > 3 mobil

2. Taksiran Harga Pasar Mobil : < 50 Jt 50 - 100 Jt 101 -200 Jt 201-500 Jt > 500 Jt

3. Jumlah Kepemilikan Motor : Tidak punya 1 motor 2 motor 3 motor > 3 motor

4. Taksiran Harga Pasar Motor : < 10 Jt 10 20 Jt 21 -30 Jt 31-50 Jt > 50 Jt

Seluruh data yang diisikan pada Form Isian Uang Kuliah Tunggal (UKT) Politeknik Negeri Bali ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik.

Jika di kemudian hari terdapat kebohongan/manipulasi atau ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya selaku Calon

Mahasiswa dan Orang Tua/Pihak yang membiayai bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Politeknik Negeri Bali,

berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal penuh (level tertinggi) atau sampai calon mahasiswa tersebut

diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Bali.

Menyetujui,

........................................................... (Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai)

....................................., .............................. Yang menyatakan,

............................................................ (Nama Lengkap Calon Mahasiswa)

Materai

Rp 6000