Rev.01

Nomor :

Tanggal :

UANG MUKA(UM)

Unit Kerja : ..................................................................., Bagian : ........ OPERASI ...........

PERMOHONAN UANG MUKA

Mengajukan pengambilan uang muka yang akan dipertanggungjawabkan sbb :

No. Mata Anggaran Jumlah Keperluan

Pemohon,

................................ NIK.

Disetujui Kegiatan Oleh

S Y A F R I A L NIK. 73000746

Disetujui Pengeluaran Oleh,

S Y A F R I A L NIK. 73000746

Diverifikasi Oleh,

Sugeng K.Wahjudi NIK. 73021109

PERTANGGUNGJAWABAN UANG MUKA Tanggal :

Uang Muka Diterima (A)

Rp

Rincian Pengeluaran

Keterangan KA KPK KBJ KP KPY

Total (B)

Rp

Selisih Lebih (Kurang) (A-B)

Rp

Dipertanggungjawabkan:

Pelaksana Kegiatan,

.......................................

NIK.

Diverifikasi :

Sugeng K.Wahjudi.

NIK. 73021109

Persetujuan

Verifikasi :

.............................. NIK

Persetujuan Realisasi

Kegiatan :

....................................

NIK.

KA: Kode Akun

KP : Kode Produk

KPK Kode Pusat Kegiatan KBJ : Kode Bidang Jasa

KPY : Kode Proyek

KA: Kode Akun

KP : Kode Produk

O - 11O - 11O - 03O - 03P-DKA04-10P-DKA04-10