RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARIKABUPATEN GUNUNGKIDUL

Jl. Taman Bhakti No. 6 Telp 391007 Wonosari

RENCANA PENGELOLAAN CATA TAN PERKEMBANGAN MEDIS PASIEN

PERTRAUMAAN

Nama : …………………………………….Tgl Lahir : ……………… Umur : ……….. ThnJenis Kelamin : Laki-laki / PerempuanAlamat : ……………………………………… ………………………………………Pembayaran : Sendiri/Askes/BPJS/Jamkesmas/ Jamkesta/Kesos/ Lainnya…………..

No MR : - -Status Pernikahan : …………………………..Nama Suami/Istri/OT : …………………………..Pendidikan : …………………………..Pekerjaan : …………………………..Suku : …………………………..Agama : …………………………..

Jam/Tgl/Klinik

STATUS LOKALISSOAP (SUBYEK, OBYEK, ASSESMENT, PLANING)

dan THERAPI

Kode ICD X / ICD-9 CM

Nama TTD

dokter

FORM RS NO. 3