8/18/2019 Form Pulpak Psdik

1/1

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIKJL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"

FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN PASIEN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pasien / keluarga :

 Tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan

(keduanya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.

Saya telah mendapat penelasan tentang :

!. "ak saya untuk menolak atau tidak melanutkan pengobatan#. Tentang konsekuensi dari keputusan saya$. Tentang tanggung awab saya dengan keputusan saya%. Tersedianya alternati& pelayanan dan pengobatan

Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun uga akibat dari

keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

 'akarta ...................................

 Tanda tangan pasien/keluarga Tanda tangan saksi

.............................................. ................................