SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Provinsi : Tahun :Kab/Kota : Bulan :Puskesmas : Jumlah kunjungan puskesmas :

NO NAMA PENYAKIT ICD-XJUMLAH KUNJUNGAN (KASUS BARU + KASUS LAMA)

< 1 THN 1 - 4 5 - 9 10 - 14 15 19 20 - 44 45 - 54 L P L P L P L P L P L P L P

1 Hipertensi I102 Penyakit jantung koroner I24.03 Gagal jantung I504 Diabetes Melitus E115 Obesitas E666 Penyakit tiroid E007 Stroke I648 Asma Bronkiale J459 SLE M32

10 Thalasemia D5611 PPOK J4412 Osteoporosis M8113 Ginjal Kronik N00-N1914 Tumor payudara C5015 Retinoblastoma C6916 Leukemia C91-C9517 Kanker cerviks C5318 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V9919 Cedera akibat Kekerasan dalam rumah tangga X60-Y0920 Cedera akibat lain W00-X59

……………/……………/…………….Kepala Puskesmas

NIP ………………………………….

SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

JUMLAH KUNJUNGAN (KASUS BARU + KASUS LAMA)Kasus Baru Meninggal55 - 59 60 - 69 70+

L P L P L P L P L P

……………/……………/…………….Kepala Puskesmas

NIP ………………………………….