UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO Kampus I : Jl. Raya Dukuhwaluh PO.Box 202 Purwokerto 53182 Telp. (0281)636751,630463 Fax. (0281) 637239 Kampus II: Jl. Letjend Soepardjo Roestam Km. 7 PO. Box 229 Purwokerto 53181 Telp. (0281)6844252,6844253 Fax. (0281) 637239

FORMULIR PERMOHONAN SURAT-MENYURAT

Assalamu`alaikum Wr. Wb.Kepada Yth. Kepala Kantor Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Univ. Muhammadiyah Purwokerto

MOHON DIBUATKAN SURAT : (Lingkarilah yang dikehendaki)**

1. Keterangan Masih Kuliah untuk tunjangan gaji*2. Keterangan Mahasiswa untuk keperluan ...............................................................................................(sebutkan)**3. Ijin Penelitian / Survey/ Interview/ Pengambilan Data/ Studi Pustaka **4. Permohonan Bahan Kimia ........................................................................................(sebut bahan dan jumlahnya)**5. Determinasi/Peminjaman Alat .........................................................................................(sebut alat dan jumlahnya)6. Magang di ...............................................................................................(tulis tempatnya)**7. Dispensasi Pinjam Buku Perpustakaan UMP **8. Keterangan belum mengumpulkan skripsi sebagai syarat wisuda 9. Lain-lain 1. .........................................................................................

2. .........................................................................................

Permohonan ditujukan kepada...................................................................................................................................................................................................................................................................................... (alamat lengkap)Tembusan Kepada

1. ......................................... .....................................................................................2. ......................................... .....................................................................................

Adapun data dari saya adalah sebagai berikut :1. Nama lengkap : RATNA JUWITA DIAN PRABAWATI2. Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan3. NIM/ Semester : 1201100016 /4. Tempat tgl Lahir : ............................................................................5. Alamat mahasiswa : JL. Merapi NO. 3 DESA Kalibagor RT. 01 RW. 05 KEC. Kalibagor KAB.

Banyumas KODE POS 53191

6. No Hp yang bisa dihubungi : /0857475000877. Judul Skripsi Penelitian : UPAYA MENINGKATKAN RASA TOLERANSI DAN PRESTASI BELAJAR

SISWA KELAS V SD N 1 PLIKEN PADA MATA PELAJARAN PKNMATERI MENGHARGAI KEPUTUSAN BERSAMA MELALUI MODELROLE PLAYING DENGAN MEDIA VIDEO

___________________________________________________________________________________________Pembimbing I Pembimbing II

DRS. SRI HARMIANTO, M.Pd Dr. ANA ANDRIANI, M.Pd.NIP/NIK 131757526 NIP/NIK LB0115001

___________________________________________________________________________________________Catatan : * Melampirkan FC : kuitansi registrasi terakhir; SK terakhir orang tua, kartu keluarga

** diketahui dan ditandatangani Pembimbing dan dilampiri foto copy kuitansi registrasi terakhir

Purwokerto, 19 Juni 2016

RATNA JUWITA DIAN PRABAWATI

Halaman 1/1