FORM PERAWAT SEMESTER I.xls

8/17/2019 FORM PERAWAT SEMESTER I.xls

1/83

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

N a m a :NIP :

Pangkat/ Go : Jabatan :Unit Kerja :Bulan Penil :

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan e!e"oleh #ela"$i%a&ah

a #$%&/'i(loma I

b 'i(loma III

B Pendidikan dan !ela'ihan kedinasan se"'a e!e"oleh

S("a' Tanda Taa' Pendidikan dan La'ihan )STTPL*

a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam

b $aman*a antara 641-!6) jam

. $aman*a antara 41-64) jam, $aman*a antara 161-4) jam

e $aman*a antara 1-16) jam

$aman*a antara 3)-) jam

JUMLAH

II PELA+ANAN KEPERAWATAN

A

1

a In,i0i,u

Me,e"ikan as(han ke!e"a-a'an indi.id( $kel(a"#a $ kelo!ok $ as/a"aka'

elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a(engkajian ,aar (a,a


2/83


3/83


1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "

, elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok

e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat

7 en*elenggarakan (elati+an ka,er ,engan

a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er

b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ka,er

. elakanakan (elati+an ka,er

, embimbing ka,er ,i la(angan

Pertolongan (eralinan

a Normal tan(a e(iiotomi

b Normal ,engan e(iiotomi

. Peralinan ,engan (eralinan k+uu

! elakanakan tuga anetei

a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang

. 8(erai bear

, 8(erai k+uu

1) elakanakan tuga intrumentator / aiteni

a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang. 8(erai bear

, 8(erai k+uu

11 elakanakan tuga lim(a+

12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat

13 enerima konultai e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a

a In,i0i,u


4/83


5/83


1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "

2 PENGABDIAN MAS+ARAKAT

A0 Melaksanakan ke#ia'an ,an'(an$!a"'isi!asi keseha'an

B0 Melaksanakan '(#as la!an#an di ,idan# keseha'an

1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan

2 #u(er0ii bi,ang kee+atan

10 Melaksanakan !enan##(lan#an !en/aki'$-a,ah 'e"'en'(

Men%adi an##o'a Ti !enan##(lan#an !en/aki' 'e"'en'(3

1 #ebagai ketua

2 #ebagai anggota

JUMLAH

4 PENGEMBANGAN PROFESI

A0 Me,(a' ka"/a '(lis$iliah ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an 3

b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang

1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.anaalam/aba+ ,i la(angan Kanker;


6/83


1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "





a Buku

,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ,i(ublikaikan

a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an

,ie,arkan e.ara naional

4 Kar*a tuli beru(a tinjauan atau ulaan ilmia+,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing

a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional

,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan

B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan#

ke!e"a-a'an

10 Mene"%aahkan$en/ad(" ,(k( dan ,ahanlainn/a di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0

1 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *ang,i(ublikaikan ,alam bentuk


2 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *angti,ak ,i(ublikaikan ,alam bentuk


7/83


1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "

b akala+

3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (enerbitan

D0 Men/(s(n !edoan !elaksanaan !ela/anan Ke!e"a-a'an

E0 Men/(s(n !e'(n%(k 'eknis !ela/anan ke!e"a-a'an

JUMLAH

6 PENUNJANG KEGIATAN PELA+ANAN KEPERAWATAN

A0 Men%adi an##o'a 'i !enilai %a,a'an 7(n#sional Pe"a-a'

B0 Men%adi an##o'a o"#anisasi !"o7esi Pe"a-a'

1 %ingkat internaional ebagai

a Penguru &kti

b &nggota &kti

2 %ingkat naional ebagai

a Penguru &kti

b &nggota &kti

3 %ingkat Pro(/ Kota/ Kab #ebagai

a Penguru &kti

b &nggota &kti

10 Men%adi an##o'a koi'e$s(, koi'e ke!e"a-a'an0

1 %ingkat Internaional/Naional ebagai

a Ketua

b >akil Ketua

. #ekretari

D0 Men#a%a" $ ela'ih !ada !endidikan dan !ela'ihan !e#a-ai0


8/83


1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "

a Pemraaran

b Pemba+a / mo,erator / naraumber

. Peerta

a %iga (ulu+ :3) ta+un

b 'ua (ulu+ :2) ta+un

b e(ulu+ :1) ta+un

a Ketua

b >akil Ketua

a =alon (eraat kee+atan/Bi,anb =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan

1 enilai / menguji ,i kela/la+an (raktek ke(a,a

a =alon (eraat kee+atan/Bi,an

b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan

2 enilai / menguji kar*a tuli / ilmia+ (raktek ke(a,a



E0 Men#ik('i seina" $ lokaka"/a in'e"nasional $nasional se,a#ai 3

keho"a'an Sa'/alan8ana Ka"/a Sa'/a

ke!e"a-a'an $ keseha'an se,a#ai 3

H0 Me,i,in# dala ,idan# ke!e"a-a'an dikelas$lahan !"ak'ek

ke!e"a-a'an$keseha'an di kelas $ lahan !"ak'ek


9/83


1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "

a #arjana/'i(loma I

b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

e!e"oleh i%a&ah$#ela" /an# 'idak ses(ai dala,idan# '(#asn/a 3

engeta+ui;&taan langung

???????????????????? NIP

@@@@@; @


10/83

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN

N a m a :NIP :

Pangkat/ Go :

Jabatan:

Unit Kerja :Bulan Penil :

NO BUTIR KEGIATAN JUMLA

1 2 3 4 5 6 7 ! " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " "

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN


a #$%&/'i(loma Ib 'i(loma III





. $aman*a antara 41-64) jam

, $aman*a antara 161-4) jam



JUMLAH


A

1

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat

2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a

a Pengkajian ,aar

3

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat

4 eren.anakan tin,akan ke(eraatan e,er+ana (a,a



elakanakan analii ,ata untuk merumukan,iagnoa ke(eraatan


11/83

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat

5 eren.anakan tin,akan ke(eraatan

a %in,akan Ke(eraatan 'aar1 Kategori I

2 Kategori II

3 Kategori III

4 Kategori I

b %in,akan Ke(eraatan Kom(lek

1 Kategori I

2 Kategori II

3 Kategori III

6 elakukan Pen*ulu+an

a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e,er+ana

b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u. elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga













a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang

. 8(erai bear

, 8(erai k+uu


a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang

. 8(erai bear

, 8(erai k+uu



a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat


12/83


a In,i0i,u

b Kelom(ok

B0 Men#elola !ela/anan ke!e"a-a'an

1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai a Pengaa

b Pengaa Keliling

. Ke(ala ruangan

, Ketua tim (eraatan

2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai

a Penanggung jaab Pukema

b Penanggung jaab Pukema Pembantu

. Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Pukema

, Penanggung jaab tuga ore ,an malam

10 Melaksanakan '(#as %a#a dan sia#a1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk

a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all

2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk

a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all

D0 Melaksanakan '(#as kh(s(s

1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il

2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai reiko tinggi

4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien








keluarga/kelom(ok/ma*arakat ,i ,aera+ ulittran(ortai



13/83

1 #ebagai ketua

2 #ebagai anggota

JUMLAH








;e0aluai ,i bi,ang ke(eraatan atau kee+atan *ang,i(ublikaikan


2 Kar*a ilmia+ +ail (enelitian; (engkajian ur0ei ,ane0aluai ,i bi,ang ke(eraatan atau kee+atan *angti,ak ,i(ublikaikan teta(i ,i,okumentaikan (a,a(er(utakaan unit kerja maing-maing






;,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan

B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan#ke!e"a-a'an

10 Mene"%aahkan$en/ad(" ,(k( dan ,ahan

lainn/a di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0





14/83

a Buku

b akala+




JUMLAH





a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti



a Ketua

b >akil Ketua. #ekretari


a Pemraaran


. Peerta



b e(ulu+ :1) ta+un

a Ketua

b >akil Ketua





15/83









a #arjana/'i(loma Ib #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA

JUMLAH UNSUR PENUNJANG






???????????????????? NIP


16/83

FUNGSIONAL PERAWAT

PRESTASI KERJA HARIANUMLA KET

" " " " " " " " " " " " " " " " " " "

" " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

PERAWAT


17/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)


18/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


19/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


20/83

)

)

)

)

)

5

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)


21/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

5

5

5

5

@@@@@; @@@@@@@2))


22/83


N a m a :NIP :

Pangkat/ Go :

Jabatan:



1 2 3 4 5 6 7 ! " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " "

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN











JUMLAH


A

1

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat


a Pengkajian ,aar

3

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat






23/83

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat



2 Kategori II

3 Kategori III

4 Kategori I


1 Kategori I

2 Kategori II

3 Kategori III
















a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang

. 8(erai bear

, 8(erai k+uu


a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang

. 8(erai bear

, 8(erai k+uu



a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat


24/83


a In,i0i,u

b Kelom(ok



b Pengaa Keliling

. Ke(ala ruangan








a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all


a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all















25/83

1 #ebagai ketua

2 #ebagai anggota

JUMLAH
























26/83

a Buku

b akala+




JUMLAH





a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti



a Ketua



a Pemraaran


. Peerta



b e(ulu+ :1) ta+un

a Ketua

b >akil Ketua





27/83










JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA







???????????????????? NIP


28/83

FUNGSIONAL PERAWAT


" " " " " " " " " " " " " " " " " " "

" " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

PERAWAT


29/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)


30/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


31/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


32/83

)

)

)

)

)

5

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)


33/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

5

5

5

5

@@@@@; @@@@@@@2))


34/83


N a m a :NIP :

Pangkat/ Go :

Jabatan:



1 2 3 4 5 6 7 ! " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " "

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN











JUMLAH


A

1

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat


a Pengkajian ,aar

3

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat






35/83


36/83


a In,i0i,u

b Kelom(ok



b Pengaa Keliling

. Ke(ala ruangan








a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all


a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all















37/83

1 #ebagai ketua

2 #ebagai anggota

JUMLAH
























38/83

a Buku

b akala+




JUMLAH





a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti



a Ketua



a Pemraaran


. Peerta



b e(ulu+ :1) ta+un

a Ketua

b >akil Ketua





39/83










JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA







???????????????????? NIP


40/83

FUNGSIONAL PERAWAT


" " " " " " " " " " " " " " " " " " "

" " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

PERAWAT


41/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)


42/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


43/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


44/83

)

)

)

)

)

5

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)


45/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

5

5

5

5

@@@@@; @@@@@@@2))


46/83


N a m a :NIP :

Pangkat/ Go :

Jabatan:



1 2 3 4 5 6 7 ! " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " "

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN











JUMLAH


A

1

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat


a Pengkajian ,aar

3

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat






47/83

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat



2 Kategori II

3 Kategori III

4 Kategori I


1 Kategori I

2 Kategori II

3 Kategori III
















a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang

. 8(erai bear

, 8(erai k+uu


a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang

. 8(erai bear

, 8(erai k+uu



a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat


48/83


a In,i0i,u

b Kelom(ok



b Pengaa Keliling

. Ke(ala ruangan








a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all


a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all















49/83

1 #ebagai ketua

2 #ebagai anggota

JUMLAH
























50/83

a Buku

b akala+




JUMLAH





a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti



a Ketua



a Pemraaran


. Peerta



b e(ulu+ :1) ta+un

a Ketua

b >akil Ketua





51/83










JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA







???????????????????? NIP


52/83

FUNGSIONAL PERAWAT


" " " " " " " " " " " " " " " " " " "

" " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

PERAWAT


53/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)


54/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


55/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


56/83

)

)

)

)

)

5

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)


57/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

5

5

5

5

@@@@@; @@@@@@@2))


58/83


N a m a :NIP :

Pangkat/ Go :

Jabatan:



1 2 3 4 5 6 7 ! " " "

1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " "

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN











JUMLAH


A

1

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat


a Pengkajian ,aar

3

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat






59/83

a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat



2 Kategori II

3 Kategori III

4 Kategori I


1 Kategori I

2 Kategori II

3 Kategori III
















a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang

. 8(erai bear

, 8(erai k+uu


a 8(erai ke.il

b 8(erai e,ang

. 8(erai bear

, 8(erai k+uu



a In,i0i,u

b Keluarga

. Kelom(ok

, a*arakat


60/83


a In,i0i,u

b Kelom(ok



b Pengaa Keliling

. Ke(ala ruangan








a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all


a %uga jaga ore

b %uga jaga malam

. %uga jaga on .all















61/83

1 #ebagai ketua

2 #ebagai anggota

JUMLAH
























62/83

a Buku

b akala+




JUMLAH





a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti


a Penguru &kti

b &nggota &kti



a Ketua



a Pemraaran


. Peerta



b e(ulu+ :1) ta+un

a Ketua

b >akil Ketua





63/83










JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA







???????????????????? NIP


64/83

FUNGSIONAL PERAWAT


" " " " " " " " " " " " " " " " " " "

" " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

PERAWAT


65/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)


66/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


67/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)

)


68/83

)

)

)

)

)

5

)

)

)

)

)

)

)

)

))

)

)

)

)

)

)

)

)

)


69/83

)

)

)

)

)

)

)

)

)

))

5

5

5

5

@@@@@; @@@@@@@2))


70/83

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

N a m a :NIP :

Pangkat/ Go :

Jabatan :Unit Kerja :

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8P 'A

1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 13 14

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN


a #$%&/'i(loma I ) ) ) ) ) )

b 'i(loma III ) ) ) ) ) )



a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam ) ) ) ) ) )

b $aman*a antara 641-!6) jam ) ) ) ) ) )

. $aman*a antara 41-64) jam ) ) ) ) ) ), $aman*a antara 161-4) jam ) ) ) ) ) )

e $aman*a antara 1-16) jam ) ) ) ) ) )

$aman*a antara 3)-) jam ) ) ) ) ) )

JUMLAH


A

1 elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a (engkajian ,aar (a,a

a In,i0i,u ) ) ) ) ) )

b Keluarga ) ) ) ) ) )

Masa Penilaian 3 Jan(a"i 9555 s$d Dese,e" 9555



71/83


J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8

1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1

. Kelom(ok ) ) ) ) ) )

, a*arakat ) ) ) ) ) )2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a

a Pengkajian ,aar ) ) ) ) ) )

3 elakanakan analii ,ata untuk merumukan ,iagnoa ke(eraatan

a In,i0i,u ) ) ) ) ) )


. Kelom(ok ) ) ) ) ) )

, a*arakat ) ) ) ) ) )


a In,i0i,u ) ) ) ) ) )

b Keluarga ) ) ) ) ) ). Kelom(ok ) ) ) ) ) )

, a*arakat ) ) ) ) ) )


a %in,akan Ke(eraatan 'aar

1 Kategori I ) ) ) ) ) )

2 Kategori II ) ) ) ) ) )

3 Kategori III ) ) ) ) ) )

4 Kategori I ) ) ) ) ) )


1 Kategori I ) ) ) ) ) )

2 Kategori II ) ) ) ) ) )

3 Kategori III ) ) ) ) ) )


a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e, ) ) ) ) ) )

b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u ) ) ) ) ) )

. elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga ) ) ) ) ) )

, elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok ) ) ) ) ) )

e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat ) ) ) ) ) )


72/83



1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1


a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er ) ) ) ) ) )

b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ) ) ) ) ) )

. elakanakan (elati+an ka,er ) ) ) ) ) )

, embimbing ka,er ,i la(angan ) ) ) ) ) )


a Normal tan(a e(iiotomi ) ) ) ) ) )

b Normal ,engan e(iiotomi ) ) ) ) ) )

. Peralinan ,engan (eralinan k+uu ) ) ) ) ) )


a 8(erai ke.il ) ) ) ) ) )

b 8(erai e,ang ) ) ) ) ) )

. 8(erai bear ) ) ) ) ) )

, 8(erai k+uu ) ) ) ) ) )


a 8(erai ke.il ) ) ) ) ) )

b 8(erai e,ang ) ) ) ) ) )

. 8(erai bear ) ) ) ) ) )

, 8(erai k+uu ) ) ) ) ) )11 elakanakan tuga lim(a+ ) ) ) ) ) )


a In,i0i,u ) ) ) ) ) )


. Kelom(ok ) ) ) ) ) )

, a*arakat ) ) ) ) ) )


a In,i0i,u ) ) ) ) ) )

b Kelom(ok ) ) ) ) ) )



73/83



1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1

1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai

a Pengaa ) ) ) ) ) )

b Pengaa Keliling ) ) ) ) ) )

. Ke(ala ruangan ) ) ) ) ) )

, Ketua tim (eraatan ) ) ) ) ) )


a Penanggung jaab Pukema ) ) ) ) ) )

b Penanggung jaab Pukema Pembantu ) ) ) ) ) )

. Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Puke ) ) ) ) ) )

, Penanggung jaab tuga ore ,an malam ) ) ) ) ) )

10 Melaksanakan '(#as %a#a dan sia#a

1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk

a %uga jaga ore ) ) ) ) ) )

b %uga jaga malam ) ) ) ) ) )

. %uga jaga on .all ) ) ) ) ) )


a %uga jaga ore ) ) ) ) ) )

b %uga jaga malam ) ) ) ) ) ). %uga jaga on .all ) ) ) ) ) )


1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il ) ) ) ) ) )

2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai re ) ) ) ) ) )

) ) ) ) ) )

4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien ) ) ) ) ) )



tran(ortai


74/83



1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 13

) ) ) ) ) )

) ) ) ) ) )


1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan ) ) ) ) ) )

2 #u(er0ii bi,ang kee+atan ) ) ) ) ) )



1 #ebagai ketua ) ) ) ) ) )

2 #ebagai anggota ) ) ) ) ) )

JUMLAH



a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan ) ) ) ) ) )

b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang be ) ) ) ) ) )







) ) ) ) ) )



75/83



1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1

B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan# ke ) ) ) ) ) )



a Buku ) ) ) ) ) )

b akala+ ) ) ) ) ) )

3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (en ) ) ) ) ) )

D0 Men/(s(n !edoan !elaksanaan !ela/anan Ke!e"a ) ) ) ) ) )

E0 Men/(s(n !e'(n%(k 'eknis !ela/anan ke!e"a-a'an ) ) ) ) ) )

JUMLAH


A0 Men%adi an##o'a 'i !enilai %a,a'an 7(n#sional Pe" ) ) ) ) ) )



a Penguru &kti ) ) ) ) ) )b &nggota &kti ) ) ) ) ) )


a Penguru &kti ) ) ) ) ) )

b &nggota &kti ) ) ) ) ) )


a Penguru &kti ) ) ) ) ) )

b &nggota &kti ) ) ) ) ) )

di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0

,i(ublikaikan ,alam bentuk



76/83



1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1



a Ketua ) ) ) ) ) )

b >akil Ketua ) ) ) ) ) )

. #ekretari ) ) ) ) ) )

D0 Men#a%a" $ ela'ih !ada !endidikan dan !ela'ihan ) ) ) ) ) )

E0 Men#ik('i seina" $ lokaka"/a in'e"nasional $ nasional se,a#ai 3

a Pemraaran ) ) ) ) ) )

b Pemba+a / mo,erator / naraumber ) ) ) ) ) )

. Peerta ) ) ) ) ) )

a %iga (ulu+ :3) ta+un ) ) ) ) ) )

b 'ua (ulu+ :2) ta+un ) ) ) ) ) )

b e(ulu+ :1) ta+un ) ) ) ) ) )

a Ketua ) ) ) ) ) )

b >akil Ketua ) ) ) ) ) )

H0 Me,i,in# dala ,idan# ke!e"a-a'an di kelas$lahan !"ak'ek

a =alon (eraat kee+atan/Bi,an ) ) ) ) ) )

b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan ) ) ) ) ) )


a =alon (eraat kee+atan/Bi,an ) ) ) ) ) )

b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan ) ) ) ) ) )

Sa'/alan8ana Ka"/a Sa'/a




77/83


78/83

78

'PK-#UBB&GJ&BUNG-98PAG

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

I D A T A P E R O R A N G A N

: N & & 3

9 NIP/ N889 #A9I K&9PAG 3

2 %AP&%; %&NGG&$ $&CI9 3

4 JANI# KA$&IN 3

PAN'I'IK&N UNI% KA9J& 3

II UNSUR +ANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT

NSTANSI PENGUSU TIM PENILAI

$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&

: 2 3 4 5 6 7

UNSUR UTAMA: PENDIDIKAN

A ,an mem(erole+ gelar

a #$%&/'i(loma I )b 'i(loma III )

B gional ,an mem(erole+ #%%P$

a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam )b $aman*a antara 641-!6) jam ). $aman*a antara 4)1-64) jam ), $aman*a antara 161-4)) jam

)e $aman*a antara 1-16) jam ) $aman*a antara 3)-) jam )

JUMLAH )

9 PELA+ANAN KEPERAWATAN

A emberikan au+an ke(eraatan in,i0i,u / keluarg

1 elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a (engkajian ,aar (a,a

a In,i0i,u )

b Keluarga )

. Kelom(ok )

, a*arakat )


a Pengkajian ,aar )

3 elakanakan analii ,ata untuk merumukan ,iagnoa ke(eraatan

a In,i0i,u )

b Keluarga )

. Kelom(ok )

NO0 ????? ??????????????????????????????????????

Masa Penilaian 3 Jan(a"i 9554 s$d Dese,e" 955;


79/83

79





$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&

: 2 3 4 5 6 7

, a*arakat )


a In,i0i,u )

b Keluarga )

. Kelom(ok )

, a*arakat )


a %in,akan Ke(eraatan 'aar )

1 Kategori I )

2 Kategori II )

3 Kategori III )4 Kategori I )


1 Kategori I )2 Kategori II )3 Kategori III )


a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e, )b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u

). elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga ), elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok )e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat )


a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er )b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ). elakanakan (elati+an ka,er ), embimbing ka,er ,i la(angan )


a Normal tan(a e(iiotomi )

b Normal ,engan e(iiotomi ). Peralinan ,engan (eralinan k+uu )


a 8(erai ke.il )b 8(erai e,ang ). 8(erai bear ), 8(erai k+uu )


a 8(erai ke.il )b 8(erai e,ang ). 8(erai bear )

, 8(erai k+uu )11 elakanakan tuga lim(a+ )12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a

a In,i0i,u )b Keluarga ). Kelom(ok ), a*arakat )



80/83

80





$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&

: 2 3 4 5 6 7 a In,i0i,u )b Kelom(ok )

B engelola (ela*anan ke(eraatan

1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai

a Pengaa )b Pengaa Keliling ). Ke(ala ruangan ), Ketua tim (eraatan )

2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai a Penanggung jaab Pukema )b Penanggung jaab Pukema Pembantu ). Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Puke ), Penanggung jaab tuga ore ,an malam )

= elakanakan tuga jaga ,an iaga

1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk

a %uga jaga ore )b %uga jaga malam ). %uga jaga on .all )

2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk a %uga jaga ore )b %uga jaga malam ). %uga jaga on .all )

' elakanakan tuga k+uu

1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il )2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai re )

)

4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien )

2 PENGABDIAN MAS+ARAKAT& elakanakan kegiatan bantuan/(artii(ai kee+atan

1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.ana alam/ )

)

B elakanakan tuga la(angan ,i bi,ang kee+atan

1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan )2 #u(er0ii bi,ang kee+atan )

= elakanakan (enanggulangan (en*akit/aba+ tertentu

enja,i anggota %im (enanggulangan (en*akit tertentu1 #ebagai ketua )2 #ebagai anggota )


& embuat kar*a tuli/ilmia+ bi,ang ke(eraatan/kee+atan



81/83

81





$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&

: 2 3 4 5 6 7 a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan )b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang ber )

a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan )b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang ber )



)

B engembangkan teknologi te(at guna ,i bi,ang ke(eraat )


a Buku )b akala+ )

3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (en )

' en*uun (e,oman (elakanaan (ela*anan Ke(eraatan )

A en*uun (etunjuk tekni (ela*anan ke(eraatan )


& enja,i anggota tim (enilai jabatan ungional Peraat )

B enja,i anggota organiai (roei Peraat


a Penguru &kti )

b &nggota &kti )2 %ingkat naional ebagai

a Penguru &kti )b &nggota &kti )


a Penguru &kti )b &nggota &kti )

= enja,i anggota komite/ub komite ke(eraatan

kee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing

,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatanatau kee+atan *ang ,i(ublikaikan

atau kee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing

;gagaan ,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,angke(eraatan atau kee+atan

,i bi,ang ke(eraatan/kee+atan


ti,ak ,i(ublikaikan ,alam bentuk


82/83

82





$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&

: 2 3 4 5 6 7 1 %ingkat Internaional/Naional ebagai

a Ketua )b >akil Ketua ). #ekretari )

' engajar / melati+ (a,a (en,i,ikan ,an (elati+an (egaai )

A engikuti eminar / lokakar*a internaional / naional ebagai

a Pemraaran )

b Pemba+a / mo,erator / naraumber ). Peerta )

a %iga (ulu+ :3) ta+un )b 'ua (ulu+ :2) ta+un )b e(ulu+ :1) ta+un )

a Ketua )b >akil Ketua )

C embimbing ,alam bi,ang ke(eraatan ,i kela/la+an (rakteka =alon (eraat kee+atan/Bi,an )b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan )


a =alon (eraat kee+atan/Bi,an )b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan )


a =alon (eraat kee+atan/Bi,an )b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan )

a #arjana/'i(loma I )b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III )

$am(iran uul/ba+an *ang ,inilai

1

2

3

@@@@@@@@@@@;%anggal@@@@@

Pejabat Penguul

NIP

=atatan %im Penilai

#at*alan.ana Kar*a #at*a

ke(eraatan / kee+atan ebagai

ke(eraatan/kee+atan ,i kela / la+an (raktek

bi,ang tugan*a


83/83

83





$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&

: 2 3 4 5 6 7

@@@@@@@@@@@;%anggal@@@@@

Pejabat Penguul

NIP

=atatan Pejabat Penilai

@@@@@@@@@@@;%anggal@@@@@

Pejabat Penguul

NIP

Documents

FORM PERAWAT SEMESTER I.xls