7/25/2019 form penilaian jamban.docx

1/1

Form Penilaian Jamban Sehat

Nama :

Alamat :

JenisJambanYang Dimiliki:

Cemplung Tanpa Tutup Leher Angsa

Cemplung Dengan Tutup Sharing

Tidak Ada

No. Pertanyaan Jawaban

1 Apakah jamban anda memiliki atap? YA TIDA

! Apakah jamban anda memiliki rangka dan dinding? YA TIDA

" Apakah slab#dudukan jamban $ang ada sudah aman? YA TIDA

% Apakah jamban $ang ada menimbulkan bau $ang tidak sedap? YA TIDA

& Apakah ada penutup lubang di lubang jamban $ang ada? YA TIDA

' Adakah (asilitas penampungan air dan sabun untuk )u)itangan?

YA TIDA

*Apakah jarak jamban#sumur tinja dengan sumber air lebih dari

1+ ,?YA TIDA