NOMOR PENDAFTARAN:Diisi oleh petugas

FORM PENDAFTARAN KKN TIM I TAHUN 2015LPPM UNDIP

DATA PRIBADI :

NAMA LENGKAP:Vina Indah AprianiNIM

:21040111120009TEMPAT/TGL LAHIR:Lampahan/ 29 April 1993FAKULTAS:TeknikJURUSAN / PRODI:Perencanaan Wilayah dan KotaNOMOR TELP & HP:...................................... HP : 085260302193ALAMAT

:Jalan TGK Chiek Peusangan, Kota Juang, Bireuen, AcehPENYAKIT YANG

PERNAH DIDERITA:AsmaDATA ORANG TUA :

NAMA LENGKAP:MarsiahALAMAT

:Jalan TGK Chiek Peusangan, Kota Juang, Bireuen, AcehNOMOR TELP/ HP:085260536333KONTAK PERSON URGENT :

NAMA LENGKAP:MarsiahALAMAT

:Jalan TGK Chiek Peusangan, Kota Juang, Bireuen, AcehNOMOR TELP/ HP:085260536333STATUS HUBUNGAN:Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*)

Semarang, 3 November 2014Pas Photo Warna4 x 6

(Vina Indah Apriani)*) coret yag tidak perlu