FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEKKepada Yth ; Ketua Pengurus PDGI Cabang Kab.Bogor Dengan ini saya :

Nama Tempat & Tanggal lahir Alumni Tahun lulus Anggota PDGI Cabang NA. PDGI Alamat Rumah

: Ditta Octarina : Malang, 27 Oktober 1976

: FKG Universitas Indonesia: 2002 : Bogor : 0198/REK.PDGI-1204/XI/2010 : Bumi Mutiara JC 5 No 14 RT 002/ RW 033 Bj Kulur Gunungputri Bogor

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi dan pengantar Izin Praktik, karena saya akan melakukan pelayanan Kesehatan pada : 1. Nama Sarana Kesehatan Alamat 2. Nama Sarana Kesehatan Alamat : Praktek Pribadi : Bumi Mutiara JC 5 No 14 RT 002/ RW 033 Bj Kulur Gunungputri Bogor : : .. : : ..

3. Alamat Sarana Kesehatan Alamat

Saya mengatakan dengan sebenar benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih. Bogor, 22 November 2011 Pemohon,

Drg. Ditta Octarina

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA ( PDGI ) CABANG KABUPATEN BOGORSekretariat : Jl.Kedung Halang Talang No.150/178 Bogor

DATA PRIBADI

Nama Lengkap Nama Kecil No.Anggota Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Rumah/Tlp

: Ditta Octarina : Ditta : 0198/REK.PDGI-1204/XI/2010 : Malang, 27 Oktober 1976 : Wiraswasta : Bumi Mutiara JC 5 No 14 RT 002/ RW 033 Bj Kulur Gunungputri Bogor/ 021 82431011

Alamat Kantor/Tlp Alumnus/Tahun

: Idem :FKG Universitas Indonesia 2002

Bogor, 22 November 2011

(Drg. Ditta Octarina)

Lampiran : 1. Foto copy KTP x1 2. Foto copy Ijazah x1 3. Pas photo berwarna 3x4 :2 2x3 :2 4. Surat Keterangan Sehat Dokter 5. Surat Pengantar dari PDGI Cabang Terdaftar