FORM DATA RENCANA KEGIATAN

Permohonan Rekomendasi Gubernur untuk Pemanfaatan Ruang KBU

1. DATA PEMOHON / PEMILIK KEGIATAN

a. Nama Lengkap :

b. Alamat Lengkap :

c. Telepon / HP :

d. Email :

2. DATA LOKASI KEGIATAN

a. Luas Lahan (m2) :

b. Alamat : Jalan : Blok/Komplek :

RT/RW : Desa/Kel:

Kec : Kab/Kota:

c. Koordinat Lokasi :

d. Ketinggian Lokasi (dpl) :

e. Status Lahan : 1. SHM 4. HGB

2. Akta Jual Beli (AJB), PPJB 5. Sewa / Garap

3. Tahap Pembebasan 6. ....................................................

f. Kondisi Lahan eksisting : 1. Lahan Kosong 3. Terdapat bangunan lama (ada IMB)

2. Terdapat bangunan lama (tanpa IMB)

4. Terdapat bangunan non gedung

g. Kondisi Bangunan (bila ada)

: 1. Bangunan Lama (>6 tahun) 3. Bangunan Bersejarah / heritage

2. Bangunan baru (sudah terbangun)

4. Bangunan baru (sedang dibangun)

h. Rona Awal Lokasi : 1. Lahan datar 5. Kavling Siap Bangun

2. Lahan sebagian berlereng 6. Kavling belum siap bangun

3. Dominan lereng 7. Komplek Perumahan

4. Kebun/ladang/tegalan 8. Sawah

3. DATA RENCANA KEGIATAN

Rencana Kegiatan : 1. Bangunan Gedung hunian / Rumah Tinggal Tunggal

2. Bangunan Gedung Hunian/ non Rumah Tinggal Tunggal

a. 1 lantai b. 2 lantai c. 3 lantai

a. Perumahan, Town House/cluster b. Hotel, Apartement, pondokan c. Sekolah, Kampus, Pesantren d. Rumah Sakit, Poliklinik e. Rumah makan, Cafe, Resto f. Kantor, Perkantoran g. Ruko, Toko, Minimarket,Pasar h. Gudang i. .................................................

3. Pembebasan Lahan / Penetapan Lokasi

4. Alih Fungsi Peruntukan / Kegiatan

Luas lahan dimohon :

Luas persil (hasil ukur) :

Luas tapak bangunan :

Luas basement :

Luas Lantai bangunan :

Koefesien Dasar Bangunan (KDB)

:

Koefesien Dasar Hijau (KDH)

:

Jumlah lantai :

Jumlah rencana sumur resapan

:

Jumlah lubang resapan :

biopori

Jumlah pohon yang ditanam

:

4. LAMPIRAN Bangunan Gedung hunian / Rumah Tinggal Tunggal

Bangunan Gedung Hunian/ non Rumah Tinggal Tunggal

a. Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat c.q. Kepala BPMPT Prov. Jawa Barat

b. Fotokopi KTP Pemohon

c. Keterangan diri pemohon sebagai pemilik atau penanggung jawab kegiatan apabila pemohon mewakili badan usaha/ yayasan, dan dilengkapi bukti otentik

d. Peta orientasi kegiatan, minimal pada kertas A4 sesuai peta standar nasional, atau google map, atau google earth, lengkap dengan petunjuk dan nama jalan ke lokasi dimohon (Form DRK-1)

e. Foto lokasi kegiatan minimal 3 sudut pengambilan foto berbeda (Form DRK-2)

f. Foto copy bukti sah atas kepemilikan tanah, atau foto copy bukti sah perjanjian pemanfaatan lahan/sewa lahan

g. Foto copy pelunasan Pajak Bumi Bangunan tahun terakhir

h. Bersedia di survei kapan saja dan wajib menunjukkan lokasi yang dimohon

i. Tabel perhitungan KDB dan KDH, jumlah lantai bangunan, luas tiap lantai, luas RTH, jumlah dan kapasitas sumur resapan/ kolam resapan, jumlah dan kapasitas lubang resapan biopori (Form DRK-5)

j. Keterangan tidak keberatan dari warga sekitar lokasi dimohon atas rencana kegiatan

k. Fotocopy perizinan/rekomendasi/ keterangan terkait dengan kegiatan di mohon dari kabupaten/kota, misal :Keterangan Rencana Kota, Surat Persetujuan Pemanfaatan Ruang

l. Surat Persetujuan AMDAL, UKL/UPL, Izin KKOP, dll (bila sudah memiliki)

m. gambar denah lahan dan bangunan, luas bangunan, batas lahan atau konstruksi bangunan pada kertas ukuran A3 dilengkapi dengan keterangan ukurannya dalam satuan meter . (Form DRK-3)

Gambar Pra Site Plan rencana kegiatan pada kertas ukuran A1 yang mampu memperlihatkan tata letak bangunan, rona lingkungan, batas lahan, jaringan drainase, akses jalan, RTH, penempatan sumur resapan/kolam resapan, ruang terbuka lainnya, serta fasilitas/ utilitas lainnya di luar bangunan (misal : IPAL, tangki penyimpanan air, dll) dengan dilengkapi keterangan ukurannya (meter), koordinat lokasi serta tabel rincian luas per unit bangunan). (Form DRK-4)

n. Proposal rencana kegiatan

5. DATA PENDUKUNG RENCANA KEGIATAN

a. Rencana penggunaan sumber air

: 1. PDAM 2. Air Tanah

3. Mata Air 4. Air Sungai 5. Sumber Lainnya

Saya menyatakan bahwa data dan informasi yang disampaikan / diisikan di atas adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan. Saya bersedia dituntut sesuai hukum dan tidak diproses dan dibatalkan

permohonan rekomendasi apabila data / informasi yang disampaikan tidak benar.

Bandung,

Pemohon

( .................................................. )

Meterai 6000