FORMULIR PENDAFTARANProgram Beasiswa Mahasiswa-KU

InstruksiMohon dibaca dengan cermat dan diisi secara jelas dan lengkap

Informasi Pribadi

Isi sesuai dengan data pribadi anda

Nama Lengkap : ....................

Tempat Lahir : .......... Tanggal Lahir ........

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Alamat Tinggal/Domisili : .........

.........

Kota/Kab : ...... Kode Pos : ......

Telepon : ... Handphone : ........

Email : .........

Nomor KTP : .........

Latar Belakang Pendidikan

Nama Universitas : .........

Kota : .........

Tahun Masuk : ..... Fakultas : .....

Program Studi : ........ Nilai IPK Terakhir : ........

Prestasi Non Akademik / Sosial

Isi dengan prestasi yang paling akhir/tinggi diraih (mendapat piagam/bukti penghargaan)

..

Level : Kecamatan Kota / Kabupaten Provinsi Nasional

Nama Instusi : .........

Tahun Diterima : .........

Deskripsi : .........

.........

Membentuk Pribadi Mandiri yang Berkarakter Baik dan Kuat

Kondisi Ekonomi

Isi dengan kondisi ekonomi keluarga

Saat ini anda nggal di : Rumah Sendiri Dengan orangtua

Dengan Saudara Kontrak / Kos

Apakah anda memiliki tanggung jawab untuk menapkahi keluarga?

: Ya Tidak

Pendapatan pribadi ap bulan : Rp .

Pengeluaran pribadi ap bulan : Rp .

Kos seap bulan : Rp .

Tagihan listrik rumah orangtua : Rp .

Kendaraan yang dimiliki oleh orangtua

: Mobil Motor Jumlah :

Riwayat Keluarga

Isi dengan riwayat keluarga anda

Data Ayah

Nama Ayah : .........

Tempat / Tanggal Lahir : .........

Alamat Tinggal : .........

.........

Kota/Kab : ........... Kode Pos : .

Telepon : .... Handphone : .......

Pendidikan Terakhir : SMA atau dibawahnya

S1 S2 S3

Pekerjaan : .........

Status : Bekerja Tidak bekerja Sudah meninggal

Pendapatan bersih perbulan : .......

Membentuk Pribadi Mandiri yang Berkarakter Baik dan Kuat

Data Ibu

Nama Ibu : .........

Tempat / Tanggal Lahir : .........

Alamat Tinggal : .........

.........

Kota/Kab : ........ Kode Pos : ....

Telepon : ... Handphone : ........

Pendidikan Terakhir : SMA atau dibawahnya

S1 S2 S3

Pekerjaan : .........

Status : Bekerja Tidak bekerja Sudah meninggal

Pendapatan bersih perbulan : .

Jumlah saudara kandung yang masih menjadi tanggungan orangtua

: . Orang

Pernyataan tertulis :

Dengan ini saya nyatakan bahwa informasi yang telah diberikan dalam Formulir Pendaaran ini adalah

benar. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa informasi yang diberikan ternyata dak benar maka saya

bersedia menerima sanksi diskualikasi dan penghenan sebagai Peserta Program Beasiswa Mahasiswa-KU.

Membentuk Pribadi Mandiri yang Berkarakter Baik dan Kuat

Nama : ..................................................

Tanggal : ..................................................Tanda Tangan

Diisi oleh Dompet Peduli Ummat Daarut Tauhiid

Tanggal

Diterima oleh

Komentar

Status

Diterima

Ditolak

Diseleksi oleh

NamaNama

Page 1Page 2Page 3