Form ABC 2015 Edit April Final

8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final

1/16

No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Nama LKSA Alamat LKSA

1 ! " # $ %

1

2

3

4

5

6

7

&atatan' 1( LKSA/PSAA )A*IB men+isi ,OR- & ini sebel.m ire0ait.lasi ole2

( Dinas Sosial Kab.aten/Kota )a3ib -emveri40asi *.mla2 Ana0 Dal

Desa /Kel.ra2an

*enisPela5anan

,OR- &

PROPOSAL


2/16

KOP DINAS SOSIAL KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

REKAPITULASI PROPOSAL BANTUAN SOSIAL MELALUI

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

Teleon LKSA Stat.s

A0ta Notaris

6 7 18 11 1 1! 1" 1# 1$

nas Sosial Kab.aten/Kota

m LKSA an *.mla2 Ana0 Di L.ar LKSA Ses.ai Persa5aratan an Tia0 -elebi2i *.mla2 A

Stat.semili0an

NamaPiminan

9P Piminanata. Sta:Lemba+a

;an+ -.a2Di2.b.n+i

*.mla2Ana0

DalamLKSA

*.mla2Ana0 Di

L.arLKSA/Non

Panti

Ta2.nBeriri

(Tuliskan namanotaris, nomor aktanotaris dan tahun)


3/16

NP)P

Nama Ban0

1% 16 17 8 1

Tanda Tangan Kepala Dinas Sosial

K! " K#T " $%#&'S'

0 Dalam ,orm A

S.rat I3inOerasional

AD / ART /Str.0t.r

Or+anisasiLKSA

NomorRe0enin+ LKSA

Atas NamaDalam Re0enin+

uliskan nomor$$*n+a)

(Tuliskan nomorsurat danlampirkan)

(ada " tidakada)

(lampirkanoto-op+ rekening

.ank)

/arus SesuaiSeperti Dalam!uku Ta.ungan


4/16

KOP

DATA

Daftar Pegawai LKSA

No Nama Nomor Induk Kependudukan

1

2

3

4

5

6

7

0

a!a!an"

#) S!a!u$ Kepe%a&a'an " Te!ap* + Kon!rak* , Re-a&an

Jen'$Ke-am'n

,OR- B

PROPOSAL


5/16

SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

PEGAWAI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

Tempa! La.'r Tan%%a- La.'r Ja/a!anMu-a' /eker0ad' pan!'

S!a!u$ kepe%a&a'an#


6/16

Pe-a!'.an 1an% perna. d''ku!'

TANDA TAN


7/16

No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA

1 2 3 4 5

1

aa Timur !litar onodadi Kunir


!


"


#


$


%


Desa/Kel.ra2an

l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o5

P


8/16

6


7


18


11


1


1!


1"


l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o5

l $esantren o

5

TT1 Kolom 1, 2, 3, 4 , 5 Diisi dengan alamat atau domisili 8KS atau $anti suha2 Kolom , 13, 14, 15, 16, 17, 10, 1 Diisi dengan pilihan angka3 Kolom 0 omor 'nduk Kependudukan nak ada di dalam kartu keluarga

$engisian omor 'nduk Kependudukan dimulai dengan tanda 9 lalu diikutiomor 'nduk Kependudukan nak ontoh 912345670111

4 Kolom 1 diisi dengan Ka.upaten atau Kota tempat lahir anak5 Kolom 11 -ontoh pengisian untuk 13 :aret 1 adalah 13""16 Kolom 2 dan 21 diisi dengan nama lengkap .apak dan i.u ika tidak

diketahui, diisi dengan ;Tidak Diketahui;7 Kollom 22 diisin dengan alamat lengkap orang tua, men-akup nama

desa"kelurahan, ke-amatan, ka.upaten"kota, pro


9/16

KOP SURAT LE-BAe.riana 2 :ala+sia

8KS l Kamal : ?ulan 1 :ala+sia

8KS l Kamal ?aenal @endi 1 !litar

8KS l Kamal : >ai= !astul !irri 1 !litar

8KS l Kamal /aris %ahma ngelina Solihah 2 !litar

8KS l Kamal >atahillah amaludin 1 !litar

N"m"! In#$kKepen#$#$kan

Jen%Ke&amn

,OR- A

OPOSAL


10/16

8KS l Kamal : Keirdaus 1 Karaang

8KS l Kamal ri urrohman 1 !atam

Koe Kolom7'

1 8aki*laki2 $erempuan

Koe Kolom 1

1 Kedua orang2 Batim $iatu3 Batim4 $iatu5 Kedua orang

diketahui6 Keadaan a+a7 Keadaan i.u

n

Koe Kolom 1!'

1 !alita Terlantar2 nak Terlantar3 nak alanan4 nak !erhadapan /ukum5 %emaCa %entan6 nak $en+andang

Disa.ilitas7 nak :emerlukan

$erlindungan Khusus


11/16

E*A9TERAAN SOSIAL ANAK =LKSA>

GAN ANAK BINAAN LKSA

IDENTITAS ANAK

Tan''a& Lah! Um$! Dmanakah Anak Tn''a&

T'&/B&n/Tah$n * Pant+ ,* Ke&$a!'a+

11 12 13 14 15 16

:ei 23 12 2 1 2 1

15*>e.*4 11 2 3 2 1

15*>e.*1 14 2 3 2 1

4*:ei*23 12 2 1 2 1

26*Sep*4 11 2 1 2 1

14*Sep*5 1 2 1 2 1

23*un*1 14 2 1 2 1

Jen%Ma%a&ah

Kea#aanO!an' T$a

Apakah Anak Mem&k AkteKe&ah!an Da! Kant"!

-atatan Sp&. Apakah SaaB%a Me&hatna.


12/16

24*#kt*24 11 2 1 2 1

24*ul*6 2 1 2 1

10*an*4 11 2 1 2 1

13*#kt*23 12 2 1 2 1

12*Sep*6 2 1 2 1

21*:ei*22 13 2 1 2 1

2*an*5 1 2 1 2 1

"'

ua masih hidup

ua tidak

h tidak diketahui tidak diketahui

Koe Kolom 1% '

1#rang tua2kakek"nenek

3paman".i.i4saudara kandung

5kera.at

Ko

BatiDitel:isk

Sulita-Kor.Kor.Kor.$utu

$endi$en

Koe Kolom 1#'

1 Ba, dapat ditunCukkan2 Ba, tidak dapat

ditunCukkan3 Tidak memiliki4 Tidak tahu


13/16

Nama Bapak Nama I0$

17 10 1 2 21

1 3 :' 8amuCi Desi atalina

1 1 :' lm Da+im $ 8aili Kanti

1 1 :' lm Da+im $ 8aili Kanti

1 3 :' ?aenal :ustoa

1 3 :' : sEhani 'hsan i=ar /usna

1 3 :' : sEhani 'hsan i=ar /usna

1 3 :' srori Forin asidah

Sapa 1an'Men'a%$h AnakSe0e&$m Ma%$k

Pant

A&a%anMa%$kPant

Pen##kan SaatIn

:ar9atusSholihah


14/16

1 3 :' am.uri Sulastri

1 3 :' 'mam :u9ari 8ilik 8isati

1 3 :' a+a Darnani

1 3 :' :at Soleh urul Salamah

1 3 :' Kha.i.urrohman Di stutik

1 3 :' /erman Saliah

1 3 :' 8amuCi Desi atalina

Koe Kolom 17 '

1 !elum Sekolah2 $AD " TK 2 SD " :' " SederaCat3 S8T$ " :Ts " SederaCat4 S8T " : " SederaCat "KeCuruan5 Diploma ' " ''6 Dploma ''' " SarCana:uda7 D'& " S10 S2 " S3

Kolom 16'

1"$iatu2ntarkan

3in"Tidak :ampu4diatur"tidak disiplin

5t6an kekerasan

7an konik0an .en-ana alam

san $engadilan1dikan

11idikan gama

K

nadeleke.a

nadideDi


15/16

A&amat O!an' T$a

22

Srikaton %inginreCo Kediri

arat Kauman $onorogo

arat Kauman $onorogo

:anggar Kunir onodadi !litar

!anCar Sari gronggot ganCuk

!anCar Sari gronggot ganCuk

Karanggondang Adanau !litar


16/16

Kali.oto onodadi !litar

!esuki Adanau !litar

agoan $onggok !litar

:ekarsari atisari Karaang

:angsang Sungai !eduk !atam

Sum.er.endo $u-angla.an Tulungagung

Sukamanah :alimping %angkas!anten

e Kolom 8 ?'

ma !apak danma '.u diisingan namagkap ika

.eradaanpak"i.u dan atau

ma .apak"i.u tidaketahui, maka diisingan ;Tidakketahui;

Documents

Form ABC 2015 Edit April Final